醫療糾紛不責難補償制度

臺灣醫界於20111129日在張榮發基金會國際會議中心101001廳舉辦「醫療事故之預防及不責難補償制度」國際研討會。由瑞典病人申訴委員會資深法律顧問CarlAWEspersson、丹麥哥本哈根大學教授,麻醉科醫師霍夫LarsDHove主講。

().瑞典醫療事故補償基金

瑞典病人申訴委員會資深法律顧問艾思帕森指出,針對醫療傷害,瑞典用稅金成立醫療事故補償基金,每個瑞典人平均分攤10美元。當病人發生醫療傷害,損失超過350美元時,在「不責難」前提下,此一基金就會按月給付受害人失能救濟金、復健費用、一筆精神補償金等。每年12000件申請案,大約5成可獲得救濟,瑞典的醫療訴訟「幾乎消失了」。

().丹麥醫療事故補償基金

丹麥哥本哈根大學的麻醉科醫師霍夫指出,丹麥的制度與瑞典大同小異,每個丹麥人平均分攤20美元,對於損失超過2000美元的受害病患給予救濟,病人如果不滿意救濟金額,還可以申訴。因為醫療訴訟曠日費時且勞民傷財,只要醫師道歉、補償及事故不再發生,幾乎沒有病人會想告醫師。因「不責難」,醫師有義務誠實通報,不但讓醫師能免於訴訟之苦,也增進醫病關係的互信,讓醫師和病人雙方都樂於探究事故成因。

().北歐不責難補償制度之批判

與會的台灣醫界人士指出,北歐實施醫療事故救濟制度約30年,醫療事故大幅減少,提升病人安全;這也反證醫病緊張對峙時,一旦發生醫療疏失,醫師傾向隱瞞而非改進,不願意向病人道歉,病人只好控告醫師以獲得賠償,兩敗俱傷。擔任會議召集人的彰化基督教醫院婦產科主治醫師葉光芃指出,醫療正因為有其不確定性,才需要有風險補償以下降不必要的醫病緊張,醫療訴訟,同時也能提升醫療品質。

兩名北歐學者都強調,病人要的是醫師道歉、補償及事故不再發生,北歐制度能夠成功,原因在於人民互助,而且在「不責難」前提下,讓醫師和病人雙方都樂於探究事故成因;除了獨立醫療補償調查委員會之外,醫師組織也致力減少疏失。但在台灣國情民俗,會不會南橘北枳,值得商榷。

1.北歐不責難補償制度用國家稅收支付補償金額,其實是一種救濟制度而非補償

「醫療事故」必須補償醫療受害人,「醫療風險」必須濟醫療受害人,但因為「補償」是一種上位觀念,補償是無關過失、不論對錯情況下都予以被害人補償的意思,所以補償包括「過失賠償」與「無過失救濟」兩項。因此醫療事故補償時,其中至少有28%還是因為加害人的過失所引起,加害人不可能不必負擔部份的補償責任,而完全交由全民負責繳納補償基金,何況發生醫療事故的案件龐大,依哈佛大學統計,每100名住院病人有3.7名患者到醫療傷害,國家稅收恐不堪負荷。但在醫療風險的救濟方面,確定絕對不是醫師的醫療過失下,救濟制度本身都是在配合推行政府政策,站在公共利益的目的,由特定利益團體的危險責任負擔(利之所)為主,政府稅收為輔,當然是天經地義。

所以衛生署醫事處處長石崇良也表示,北歐是高稅率的社會福利國家,醫療事故補償制度難以複製到其他國家;不過,有鑒於醫療糾紛問題逐年嚴重,衛生署預計今年初試辦「生育救濟計畫」,踏出台灣醫療補償制度的第一步,若試辦成效良好,擬擴大實施,期能健全台灣的醫療體系,共創醫病雙贏。

2.補償與救濟不同,補償是絕對責任absolute liability,救濟是嚴格責任strict liability,兩者可以相輔相成。

「絕對責任」者,指行為人不得以其無過失而免責,而受害人於向行為人求償時,亦無須證明其所受之損害係行為人之過失所導致,針對不可歸責於雙方當事人之危險所造成的損害賠償問題,藉由將風險移轉至行為人,來平衡因危險活動而受益之人與被害人間之權益。即無關過失no fault 的重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。所以無關過失之絕對責任,也可說是一種不歸責的不追究責任no blame liability型態,此亦可在日後作為醫界得以建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度的一項重大法源根據。

「嚴格責任」者,指的是行為人對於其行為所致的損害,雖如同絕對責任一樣,受害人請求行為人為賠償時亦無需為任何証明,但最大不同在於,行為人得証明受害人所遭受之損害,非出於其之過失,或與其無關,或係不可抗力之事故所導致,而免責。在醫療行為時不可預知醫療意外及預知的醫療不幸所負的「無過失責任」即為一種嚴格責任,一般採取的求償方式是「救濟」,亦即我國的藥害救濟或預防接種救濟基金都是採嚴格責任(即結果責任),而以「救濟」為其求償方式。

在發生醫療事故時在先行給付受害人補償金後,若進一步瞭解該醫療事故是醫療風險,包括醫療不幸或醫療意外所致,既然知道醫療風險不是醫師的過失所引起的醫療事故,站在保護被害人的立場,為了要省下曠日費時的訴訟與鑑定程序,更需要建立救濟制度,早日在事發三個月內發放救濟金給受害人以應付家庭變故,同時也可間接表明,這類的醫療風險並非醫師的過失所造成的傷害。所以補償與救濟兩者可以重覆給付,相輔相成而不相斥。

3.「不責難」不同於「不論對錯無關過失」

不責難補償是在保護醫師的行醫環境,避免醫師防衛醫療,不論對錯無關過失補償(無關過失)則是在保障醫療受害人,應付家庭變故,兩者在建立錯誤報告及病人安全制度方面的目標相同,但保護客體有異。衛生署最近推出的「生育風險救濟計畫」,無論醫療有無過失(),只要生育過程發生糾紛,將給付最高兩百萬元,鼓勵醫院與病患和解,本來就是配合國人口政策鼓勵生育,目的是為保護產婦冒險生育所付出的代價,針對醫療風險,亦即只要是醫療意外(如羊水栓塞)或醫療不幸(如產後大出血)給予受害產婦救濟。

問題是,即使是醫療風險,醫師確定是無過失,但社會人士都一直認為生育風險救濟計畫是在保護產科醫師而嘖有煩言,加上衛生署根據國外研究,發現醫療賠償的精神並不是著重金錢給付的多少,而是在追求真相與道歉,更希望醫師開誠布公跟病人家屬去解釋。今若再明目張膽明示不責難醫師,即使醫師真的是無過失,在我國社會根深柢固的仇醫情結下,肯定更是「是可忍,孰不可忍」,所以要用不責難這個字眼,雖然立意良好,保證會被批判到體無完膚。

即使北歐的不責難(No Blame)制度讓醫師能免於訴訟之苦,病人與醫師之間的互信關係也能得到增強,會議召集人葉光芃醫師即指出:因為不責難醫師,這種制度可以讓很多問題透明化,但是醫師在不責難以後,他就有義務把所有的事情、所有的醫療傷害誠實的通報出來,他甚至可以協助病人去通報,那病人跟醫師的關係就很好,兩者互信,但在台灣,恐怕仍是窒礙難行的。

().北歐不責難補償制度之期許

北歐、日本都已建立了無過失醫療傷害救濟制度,讓醫療傷害透明化,全國資料可以統計分析,做為改善、預防的參考,減少再犯機會,也才有機會作制度性檢討,提供國家健保政策改進依據。將醫療糾紛建立登錄制度(在北歐稱為病人傷害中心),經委員會審查,只要不是故意的傷害或有道德問題,給予受到傷害的病患合理的補償,如現行的藥害救濟審查制度,除有社會救助的功能外,兼可改善醫病關係,才能化危機為轉機,從而建立起「醫療錯誤通報系統」,貫徹「病人安全制度」,而達到醫療保健的最終目的。

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