衛生署鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議試辦計畫修法建議

 

延至今年十月才要上路的生育風險救濟計畫,計畫名稱朝令夕改,據報載本來要改為「生育事故補償計畫」,甚至用到生育事故救助,現在又改稱「生育事故計畫」,光是一個救濟或補償的法律用語就定義不明舉棋不定?其實依「事故補償,風險救濟,過失賠償」原則,本計畫是針對生產時的醫療意外(如羊水栓塞症,產婦肝壞死)或醫療不幸(如子癇症抽筋昏迷,新生兒腦性麻痺)等生產風險的受害人予以救濟,所以正確的名稱應該就是「生產風險受害救濟計畫」,有行之多年的藥害救濟及預防接種受害救濟法的標準版本可茲參考,不知為何衛生署仍要閉門造車標新立異,反而顛覆法理扭轉法義,擴及全部醫療事故,不論醫師無過失均予以補償,不但無濟於事,而且背離醫療風險的免責性,反而於事無補。

是生產風險救濟,不是生育事故補償

以下僅依1001125日衛生署「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議試辦計畫簡介」版本內容,提出個人幾點學者建言,若不能先行統一法律用語,作為未來大規模整合辦理醫療風險救濟之基礎,不但自相矛盾窒礙難行,恐怕日後亦無法與其他救濟制度接軌,並且混淆「醫事人員強制責任保險」的補償機制,為時已晚。也就是說因為若是生產風險不用救濟制度,將來腦性麻痺兒與植物人的殘障照顧要如何與社會救助制度接軌?若是生產不與補償區隔,日後醫療事故補償基金或醫事人員強制責任保險將何以為繼?最令醫師法律人不解的,我國現行的藥害救濟法及預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法,行之多年且成效有目共暏,為什麼不比附援引就好了,何必還要自由心證,亂創新制?

針對本計畫名不正言不順的法律用語,以及立法技術上不少標新立異的警人之舉,令人百思不解,為恐日後窒礙難行可期,特提出三大立法疑點的改進建言:

 

. 本計畫名詞定義問題

本計畫對「生育事故」的定義為:「在生產過程中,於周產期之醫療與助產過程中,已依專業基準施予必要之診斷、治療或助產措施,仍因無可避免之機率,致孕產婦或胎兒、新生兒之不良結果 。」

().救濟範圍是「生產」,而非「生育」

明明本計畫就是為了救濟生產時的醫療不幸及醫療意外等醫療風險受害者,因為產婦生產有如過鬼門關一樣難過,才要針對生產風險受害救濟。本計畫一開始就使用「生育」一詞,在200176 日的「獎勵醫療機構試辦生育事故救濟計畫(草案)」中再對生育事故定義中立法限制曰:「生育事故:指於周產期之醫療與助產過程中,已依專業基準施予必要之診斷、治療或助產措施,仍因無可避免之機率,致孕產婦或胎兒、新生兒產生不良結果。但不包括流產、36週前之早產及因重大先天畸形或基因缺陷所致之不良結果。」,形同贅言,多此一舉。新版本雖刪除但書的除外規定,但問題是真正遇到孕婦流產、36週前之早產及因重大先天畸形或基因缺陷所致之不良結果時,又要如何拒絕受害人的申請?豈不等同是搬石頭砸腳,自亂腳步,製造了更多的法律糾紛?本計畫救濟範圍既然是指「於周產期之醫療與助產過程產生不良結果」,也是為鼓勵婦女配合人口政策生產報國,幹嘛要用「生育」一詞,對整個懷孕過程包山包海?何不直接就使用「生產」兩個字,問題不就迎刃而解了嗎?

().救濟客體是「生產風險」,不是「生育事故」

醫療事故包括醫療過失、醫療不幸與醫療意外三種,醫療不幸與醫療意外合稱「醫療風險」,兩者都沒有「結果迴避可能性」,所以刑法上醫療風險是為可容許之危險。生育事故定義上說是「仍因無可避免之機率,致孕產婦或胎兒、新生兒產生不良結果」,其實指的是醫療事故中的醫療風險,並非泛指所有的醫療事故,所以宜改用生產風險,才能符合實況。

 

. 申請程序問題

本計畫原則:採無論有無過失均予補償。經費來源:醫療發展基金,其補助對象為醫療機構。救濟金額:最高200/(依死亡、殘疾程度狀態,分別予以30-200萬元。申請方式:由生育事故之機構與病人達成事故處理協議後向本署提出申請。期限:生育事故發生日起二年內。申請條件:機構與病人達成事故處理協議,於協議成立日起60日內。申請文件:申請書、醫療紀錄、診斷或死亡證明、事故處理協議書。

().原則應採無過失救濟,而非無論有無過失均予補償

依「事故補償,風險救濟,過失賠償」的原則。有無過失均予補償原則指的是全部的醫療事故,才要不論有無過失均予補償,但本計畫主要是針對生產風險的救濟,因為醫療風險為可容許之危險,醫師本來就沒有任何過失責任,政府才要發放救濟金,醫師當然沒有過失責任,所以政府必須對配合國家政策下所冒的風險,給予受害人額急難救濟。可知風險救濟與事故補償兩者迴然不同,「醫療風險救濟」應是醫師無過失下予以受害人救濟,以我國的藥害救濟為經典範本,而「醫療事故補償」以汽車強制責任保險為濫觴,才是不論對錯無關過失下,為保障受害人即時取得限額補償,以免司法訴訟緩不濟急。

().補助對象為受害人,而非醫療機構,

目前行之多年的藥害救濟與預防接種受害救濟可茲仿傚,應該由受害人在醫師開具證明協助下申請。本計畫的申請方式為由生育事故之機構與病人達成事故處理協議後向本署提出申請,有兩點壞處:一是明明救濟是在保護受害人,政府為嘉惠配合政府政策下的受害人,為什麼不能由受害人直接申請,而必須由醫療院所醫師代為申請?黑箱作業反而令民眾起疑?多此一舉反而因而誤導社會大眾以為本計畫只是在為醫師解套,間接等用稅收來替醫師解決醫療糾紛,二是與病人協議中,病家會認為反正醫師都不必出錢,都會主動在價碼上多加一倍。

明明是風險救濟本來明明就因為不是醫師的過失,受害人追討無門,政府才要主動介入救濟受害人,明明是保護被害人,又限制受害人申請,結果民眾對此政府美意,不但不領情,反而感覺是在為醫師護航解套而已。

 

.救濟審議問題

生育事故救助審議審議會成員:醫學、法學專家、醫療使用者代表、社公正人士及本署代表9-15人;非醫學專家不得少於1/3。審定期限:3個月,得延長1個月。給付基準:1.孕產婦死亡:200萬元。2胎兒或新生兒死亡:30萬元。3.母嬰極重度障礙:最高150萬元。4.母嬰重度障礙:最高130萬元。5.母嬰中度障礙:最高110萬元。生育風險救濟審議委員會於案件審查時,發現有醫療上故意或明顯過失,依法處理;若發現有業務上重大或重複發生過失之醫師,得經衛生署移付懲戒,並將結果副知健保局。

().醫師無過失的醫療風險事故才能申請救濟

審查重點在發生的醫療事故是不是醫療風險?有否符否救濟條件?問題是若醫師有故意或明顯過失,還膽敢自投羅網申請救濟嗎?

().如何審查有否醫療上故意或明顯過失?

生育事故救助審議委員會的 9-15名成員中,非醫學專家委員,包括法學專家、醫療使用者代表、社會公正人士最多六名(不得少於1/3)來計,法學專家可能只有兩三名,審議委員如何能在三個月審定期限內,發現有醫療上故意或明顯過失,或發現醫師有業務上重大或重複發生過失?如何能完成法官三年五年才能定讞的故意或明顯過失的判決?而且審議結果有何救濟程序?或只能一審定局?

().審議應採醫療風險排除法及類型化適用

委員會審議時應採「醫療風險排除法」,只要不能證明該醫療事故不是醫療不幸或醫療意外之醫療風險,就必須承認是醫療風險,並予以救濟。日後並如同藥害救濟行之多年的做法,將申請案例應用「類型化適用原則」,如臂叢神經傷害、產後大出血(醫療不幸)或羊水栓塞症、子癇症昏迷(醫療意外)都是典型的醫療風險,就可直接通過審議,予以救濟。

生產風險救濟旨在配合國家人口政策

其實追根究底,生產事故救濟計畫就是針對產婦生產時,發生如羊水栓塞或妊娠毒血症等的醫療風險時,予以受害人救濟。俗話有云「生好雞酒香,生壞四塊板」,生產時發生醫療風險當然不是醫師的過失,而產婦為了配合政府的人口政策,增產報國冒險犯難,發生意外或醫療不幸當然要由國家發放救濟金以保障產婦及家人,且最終病家仍保有訴訟權,若日後司法訴訟證明醫師有醫療過失,受害人仍可以再要求民事損害賠償,不過必須要歸還救濟金而已。衛生署日後擬再把藥害救濟(內科),預防接種受害救濟(小兒科),與生產風險受害救濟(婦產科)一起納入,並新成立外科風險受害救濟(外科),急症風險受害救濟(急診科),麻醉風險受害救濟(麻醉科)整合成一個「醫療風險受害救濟制度」(並非醫療事故補償制度),以緩解醫療爭議的司法訴訟紛擾,針對內兒婦外急五大救命科都有醫療風險事故的救濟,配合「醫療風險免責化」的明確性,並取得法界的共識,則醫療大環境的改善,指日可待。

本計畫用意良好,可惜用語不夠嚴謹,連一個簡單的「事故補償,風險救濟,過失賠償」原則的精髓真義都掌握不到,立法旨意撲朔迷離,結果連受保護的產婦受害人對本計畫都群起而攻之,真是始料未及。醫界行事風格有如媳婦心態,連自身權利也不敢力爭,就為了本計畫早日付諸實施,醫界一再相忍為謀,連醫師法律人也被指示要噤若寒蟬,甚至銷聲匿跡醫界唯唯諾諾飲鴆止渴,只求早日通過圖個溫飽,最終只能期望日後再從失敗中學習錯誤經驗,委曲求全步步退讓至此,反而自廢武功,導致至今計畫仍漏洞百出窒礙難行,醫界心態也要負一大部份的責任,醫師法律人尸位素餐亦難逃其咎。

最令個人憂心忡忡的是,只有早日施行正名的「生產風險受害救濟計畫」,痛下針砭改進立法疑點,日後方能與統籌整合的「醫療風險受害救濟制度」銜接,否則未來醫界界前途堪憂,醫師只顧防衛醫療明哲保身,五大救命科照常招無住院醫師,醫療生態只會更加惡化,醫師也只能坐以待斃了。

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