相見恨晚---聲援婦運大將病故判醫師疏失賠百萬

 

報載台灣婦女運動重要人士鄭女士,九十八年九月因食道癌過世,其夫張海潮是台大數學系退休教授,認為振興醫院腸胃科醫師陳醫師,延遲兩天告知他鄭有感染或引發敗血症疑慮,鄭的死亡和陳未及時告知有因果關係,向法院求償二百萬元。士林地院經審理發現,依據該院感染科醫師證詞、病理數據資料等等證據,陳經會診後,的確已先預見鄭有重大危及生命的病情發展,廿日當天應向張說明,讓他了解病情後可做其他選擇。因此認定,因陳未盡說明義務,使病患自行選擇防免措施的自由權受到侵害,最終發生敗血症死亡的結果,判決陳需賠償一百萬元精神慰撫金。[張嘉文/台北報導,中國時報,2012-08-09http://news.chinatimes.com/society/11050301/112012080900165.htm]

 

 

相見恨晚---恨不相逢未告時

當事人陳醫師是振興醫院腸胃科的名醫,與鴨嘴大夫素昧平生。但最近本案透過一位朋友來向鴨嘴大夫諮詢有關該案的三個審判重點:醫療責任、告知義務、病人選擇自由權,要請教鴨嘴大夫的看法,以及指導如何才是適當的界線,上訴有哪些應該注意或補強的?可嘆法律諮詢不像醫療諮詢那麼簡單,可以順手捻來,即興回答。鴨嘴大夫照顧170名醫師風險管電子報的訂戶們的風險管理諮詢,早已焦頭爛額,那有時間再挑燈夜戰,捨生取義,為其他非訂戶的眾醫師們爭取法律權益?而最遺憾的是因本案已進入司法訴訟程序,鴨嘴大夫不是律師不能涉足訴訟,以免違反律師法,而且陳醫師業已委託兩位委任律師,大律師博大精深經驗豐富,已足以解套矣,何勞鴨嘴大夫班門弄斧,擾亂攻防策略?何況即使是我們的醫師風險管理電子報的訂戶,要付費與鴨嘴大夫面談,或請鴨嘴大夫作司法醫療的法律分析書面報告,都限於法律規定而必須透過電子報的顧問律師引介才能合法進行,非訂戶那有可能此種權益,何德何能要鴨嘴大夫隨傳隨到?鴨嘴大夫只是感概,若能在第一時間利用電話諮詢,引用鴨嘴大夫的「醫療風險理論」中的非醫療事故概念,努力與檢察官溝通,可能在偵查階段當事人就可全身而退,而達到鴨嘴大夫倡導的「醫療糾紛去刑事訴訟化」之理想,何至於如今落到被一審法官把告知義務衍生的病人選擇自由權無限上綱的下場,哭笑不得?

鴨嘴大夫言盡於此,只嘆相見恨晚---恨不相逢未告時,此時陳醫師業已陷入苦戰,只能預祝他早日解套,更感嘆的是,如今當事人心力交瘁,對鴨嘴大夫此篇一時技癢所作的判決評釋,恐怕因不是咱們電子報的訂戶,所以也無緣參酌。就只能怪太多醫師太輕視風險管理,往往使自己愈陷愈深入險境,而最終求助無門,愛莫能助。

 

醫療機構及醫師之說明義務

陳醫師之一審離譜判決,甚為醫界遺憾。一審敗訴判決理由竟是:「因醫師未盡說明義務,致病患選擇自由權受到侵害」,況且法官也認定與病人死亡有因果關係,而與醫療措施無關。參酌臺灣嘉義地方法院92年自字第20號判決要旨曰:「說明告知義務之未踐行,並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性,醫療行為本身違反醫療常規致生危害者,始有被評價為犯罪行為之可能。」。一審判決,確有許多討論空間,轉圜餘地。

有關病患接受醫療資訊說明與告知之權利,針對醫療機構實施手術、侵入性檢查或治療、人體試驗及診治病人時,醫療法及醫師法分別設有醫療機構及醫師之說明義務。醫療法第81條規定「醫療機構診治病人時,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」,違者本法並無罰責。而依醫師法第 12-1 條:「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」,違者依同法第29:「處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。」。

有關醫師說明義務之當事人與說明方法.如下:

.醫師說明義務之說明人,應為治療行為之合法實施者,即治療醫師。

.說明程度之判斷標準

由於在醫師取得患者有效承諾之說明義務,其說明程度之判斷標準,應當以「合理病人標準說」為主,輔以「具體患者說」,而決定說明之程度。

.醫師說明義務之被說明人:

1.行使「承諾權」之主體原則上應為患者,蓋患者為醫療行為實施之對象,對於醫療行為可能產生侵害其身體或招致痛苦等不利結果是否願意承受,自應由其本人決定,此乃尊重個人決定權當然之結果。醫療法第46條第一項之規定不應作機械解釋,認為醫師得任選「病人本人或配偶、親屬或關係人」之一,履行其說明義務,而應基於病人自我決定權之尊重,在一般情形由病人本人擔任醫師說明義務之被說明人。

2.在患者為未成年人、精神病患或意識不清等特殊情形,可能由患者之最近親屬等人,而非患者本人,擔任醫師說明義務之被說明人。(參考文衍正,看診法門---醫師之說明、注意與其他義務 永然文化出版股份有限公司8710 )

嘉義地方法院92年自字第20號判決要旨進一步指明:

.醫師應為其未盡說明義務負責,其評價非難之重點應在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷

「關於醫師未善盡告知說明義務,屬注意義務之疏失,是建立在「Informed Consent (受告知後同意) 」之法律概念上,揭櫫醫師應為其未盡說明義務負責。然就刑事責任認定之範疇而言,其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分,而在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為,乃取向於患者利益之過程,自不能以醫師完全未為說明或說明不完全其處置暨後效,即遽認其所行之醫療行為具反社會性格。換言之,說明告知義務之未踐行,並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性,醫療行為本身違反醫療常規致生危害者,始有被評價為犯罪行為之可能。」。

.病情發展實與被告有無建議轉診一節無關

「醫院、診所建議病患轉診,就病患本身而言,目的在於使其接受更適當之醫療照護,揆諸本件被告身為內科、家庭醫學科專科醫師之身分條件,所謂「建議轉診」,亦不過提供專業範圍內之意見,提醒自訴人至設備較完善之大型醫療院所診治而已,然自訴人於接受被告診療期間,就其疾患確實曾至其他皮膚專科診所或設有外科專科科別之大型醫院就醫,可見被告病情發展實與被告有無建議轉診一節無關。」。

. 被告對自訴人傷勢之惡化,不因被告是否善盡告知與說明義務,改變被告所為醫療行為符合醫療常規之適法性判斷

「本件自訴人所受右上臂皮膚壞死之傷害,難認與被告施以之針劑肌肉注射間有相當因果關係,亦不因被告是否善盡告知與說明義務,改變被告所為醫療行為符合醫療常規之適法性判斷。又被告對自訴人傷勢之惡化,並無應預見而未加以迴避可言,復未違建議自訴人轉診之義務,承審法院亦查無其他積極證據足證被告就本件醫療糾紛有業務過失傷害犯行,至於被告民事上是否未為完全之給付,則乃別一問題。是故,因而不能證明被告犯罪。」,可茲參酌。

 

癌症病程不屬於醫療事故

在醫療糾紛之分類中,實務上遇到醫療傷害的案例,要分類醫療糾紛是那一種醫療事故,就必須要探求:().醫療傷害是否具可避免性 avoidablility ().醫療行為是否合乎醫護水準standard care().醫療事故是否具可預知性 prdictability? 即有否結果預見可能性?().醫療事故是否具可迴避性 preventability?即有否結果迴避可能性?
   
故首先要依醫療傷害是否具可避免性,區分該醫療傷害案例是否為醫療事故,或不屬於醫療事故的情形,如:

1.不可避免性情況即不屬於醫療事故,如壽終正寢natural death或疾病使然(疾病歷程natural course ),即非醫療事故,不應該成立醫療糾紛。

2.可避免性的醫療傷害,才是醫療事故 medical incident,包括:(1).醫療過失(2).醫療不幸 (3).醫療意外。

    總而言之,癌症病人死亡天人永別,家人情何以堪,固然令人唏噓,然癌症病人佔我國十大死因的第一位,癌症死亡是不可避免性的自然病程情況,根本不屬於醫療事故。因為任何治療,任何說明,都無法改變癌末病人最後的結果,連上帝也無法避免最後悲劇的發生,甚至安寧緩和醫療條例都立法允許對「罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」之末期病人,為「尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益」(安寧緩和醫療條例1),醫師可為「減輕或免除末期病人之痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,或不施行心肺復甦術」,讓病人莊嚴又有自尊的一路好走。何勞在家人不捨及無知中,又告醫師,又告檢察官,引發醫界人人自危,醫師紛紛際起防衛醫療的金鐘罩以求自保,將使更多的癌末病人,終像醫療人球一樣到處轉院等床,求醫無門?

 

對本案一審判決評譯

鴨嘴大夫對本案之看法是:

.即使放任本案癌症病人選擇自由權,未必是對病人的最佳利益選擇

轉診到別的醫院治療方法大同小異,對病情不但沒有助益,化療的副作用同樣束手無策。何況重症末期病患未必有醫院要收容,這是現實的醫療資源分配問題,不能說陳醫師沒有替病人著想過。

.化療後白血球減少,代表化療業已發揮藥效

給病人注射「白血球生成劑」就是在治療,何況發燒敗血症前已在使用抗生素,並會診感染科,也已都有在預防性處理了。家屬天天緊迫釘人,追問檢查報告,主治醫師及醫護人員怎麼可能會不特別注意?

.病家及法官都忘了尊重醫師的醫療裁量權

病人尚未發生敗血病前,醫師要乘勝追擊繼續化療以控制癌症?或醫師要驟然停止化療,放任癌症肆無忌憚擴散?本身就是一項醫療上的兩難,也只有專科醫師才能掌握什麼是最有利於患者的選擇。

.病人不幸死亡的原因並不是白血球減少引起敗血病,而是癌症病程本身

癌症本身的不幸病程是一種無可避免的必然不幸結果,本質上並不會因為醫師未盡說明義務,或其他附隨義務如轉診義務等,就會因而增減病人受化療副作用傷害的發生率。

.本案屬末期癌症的疾病歷程,為不可避免的醫療結果

在不良醫療結果的爭議上,首先要排除的就是醫療結果本身是否有可避免性?如果是不可避免性的natural death壽終正寢或natural course疾病歷程,本身根本就不是醫療事故。所以說,在醫療糾紛的分類上,癌症末期的進展結果為「非醫療事故」,即不屬於醫療事故,因為不是醫療事故,也不能成為醫療爭議的標的或行為客體;只有可避免的不良醫療結果,是醫師應避免、可避免而不避免者,醫師才有業務過失或民事侵權行為責任可言。

判決案例對照

20120612 日報載:婦人林蔡梅珠2009年初到新光醫院做超音波檢查,發現有局部廣泛型子宮頸腫瘤,被腫瘤科醫師季醫師診斷罹患子宮頸癌2B期。從119日到2月中旬,先後接受靜脈注射化學藥物、口服化學藥物,並進行放射線治療,再注射標靶藥物、抗腫瘤藥物等療程,卻在223日因上吐下瀉,被醫師停止放射線治療後轉診中心醫院,直到35日又因氣喘住進新光醫院加護病房,10天後宣告不治。家屬認為,子宮頸癌末期就算不治療,也不至於在1個月內死亡,質疑醫院治療有嚴重疏失,提告向季醫師及新光醫院連帶求償200萬元。
   
士林地院開庭時,醫師辯稱化療和標靶用藥時機及份量都符合醫療常規,轉診也經病患同意,並無疏失;法官依衛生署醫事審議委員會鑑定,認定婦人死於吸入性肺炎及腸道感染引發多重器官衰竭,難以判定與化療或放射線治療有關,且化療是必要的醫療行為,判醫師勝訴免賠。(賴又嘉,蘋果副刊20120612 http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/supplement/20120612/34292666)

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