[司法醫學] 肩難產與新生兒臂叢神經傷害

. 是否因胎兒過大導致肩難產?

().胎兒過大未必即會導致肩難產,1993年統計也有2260 公克發生肩難產的報告。

().雖然胎兒體重增加會增加發生肩難產的危險性,但依1994Parkland 醫院統計仍有將近一半出生體重小於4000公克者(42)發生肩難產者(詳見下表) ,所以肩難產未必是胎兒過大所引起者。

表:Parkland 醫院1994

出生體重組別(公克)

出生數

肩難產數(%)

<=3000

2593

0

3001-3500

4309

14(0.3)

3501-4000

2839

28(1.0)

4001-4500

704

38(5.4)

4501-5000

91

17(19.0)

全部體重

10896

97(0.9)

 

. 新生兒臂叢神經傷害是否因肩難產而導致者?

(). 依最新23William產科學,482頁記載:Chauhan2005年研究,自1980-2002廿二年間,在89,978分娩中有89例嬰兒發生臂叢神經傷害,最重要的是88%都在一年之間恢復正常。臂叢神經傷害中有85例為陰道分娩者,其中只有一半分娩時伴隨肩難產,所以臂叢神經傷害未必都是因肩難產而導致者。

().何況該文獻中有4例為剖腹生產而仍發生了嬰兒臂叢神經傷害,所以其他「子宮內因素」也是造成臂叢神經傷害的危險原因之一。

. 肩難產是否可以事先預知?

().21William產科學,461頁記載:美國婦產科醫學會ACOG(1997.2000)依美國預防服務工作組United States Prevntive Service Task Force實證研究所得的結論是:

1.因為沒有一種正確的方法可以鑑定那些胎兒會發生這種併發症,大部份的肩難產無法事先預知或預防。

2.以超音波測量估算巨嬰的準確度有限。

3.基於推測為巨嬰即計畫剖腹生產並不是合理的分娩策略。

4.只有針對非糖尿病孕婦胎兒體重估計大於5000公克,或糖尿病孕婦胎兒體重估計大於4500公克者,計畫性剖腹生產才合理。闔先敘明。

().雖然胎兒體重增加會增加發生肩難產的危險性,但依1994Parkland 醫院統計仍有將近一半出生體重小於4000公克者(42)發生肩難產者,1993年文獻上也有胎兒出生體重2260公克而發生肩難產的報告。

().可以證實美國婦產科醫學會ACOG(1997.2000)的結論:大部份的肩難產無法事先預知或預防,因為沒有一種正確的方法可以鑑定那些胎兒會發生這種併發症。

. 肩難產與新生兒臂叢神經傷害是否醫師的醫療疏失

().即使可能因胎兒過大而有肩難產現象,肩難產並無法事先預知或預防,醫師未能事先建議產婦剖腹生產,並無醫療疏失。

().肩難產雖無法事先預知或預防,但醫師已採用符合醫護水準的標準作業流程處理,包括醫師把胎頭往下拉時,護士在產婦恥骨上緣施以壓力(suprapubic pressure),同時其他助手將產婦下肢往上抬起,頂著產腹腹部 (Mc Roberts maneuver);仍不行時,醫師將胎兒後肩如轉螺絲一樣旋轉,將後肩鬆動後再分娩前肩(Wood Screw maneuver ),胎兒終於順利出生,且使嬰兒免於腦性麻痺或死亡之悲劇,雖不幸仍發生嬰兒右側臂叢神經傷害,但醫師已盡了最大努力防阻發生,故絕對不是醫療疏失所造成的結果。

().雖不幸仍發生嬰兒右側臂叢神經傷害,但並非醫療疏失所造成的結果,好在仍有88%都在一年之間因復健而完全恢復正常。

().何況產婦住院待產時產婦與配偶已簽署「分娩同意書說明」,同意書中第4條已說明:「肩難產發生率為0.9%,是事前無法預測及避免的。而2/3的小孩可能發生鎖骨或肱骨骨折,臂叢神經傷害,甚至腦部缺氧死亡。」,產婦與配偶業已知情並簽名同意,風險自負並無異議,表示自願承擔風險的意願。

().依今年10 1日實施的生育事故救濟計畫,分娩時的新生兒臂叢神經永久傷害屬於生產風險之一,符合申請領取救濟金的條件,由其立法旨意可以反證,本案新生兒臂叢神經傷害實為生產風險事故之一,醫師並無醫療過失責任。

().故肩難產造成新生兒臂叢神經傷害時,醫師並無醫療疏失。

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