肩難產與新生兒臂叢神經傷害,醫師有否醫療疏失?

產科文獻資料顯示,並不是所有臂神經叢麻痹都是因為肩難產,醫師用力牽引胎兒頭頸部所造成的,這種既定的偏見須要嚴正地澄清,因為有將近百分之五十的臂神經叢麻痹是在生產前或生產中便已經發生,因此有許多臂神經叢損傷在臨床上是不可避免的醫療不幸。

. 是否因胎兒過大導致肩難產?

().肩難產是一種嚴重的分娩併發症

肩難產本身即不可預測,而所謂的危險因子更不具預測價值,哪些胎兒產後較易有永久性神經損傷也無法預測,一般生產有千分之六的機率發生肩難產,而肩難產有百分之八至二十三發生臂神經叢麻痹,

().胎兒過大未必即會導致肩難產

雖然胎兒體重增加會增加發生肩難產的危險性,但依1994Parkland 醫院統計仍有將近一半出生體重小於4000公克者(42)發生肩難產者(詳見下表) ,所以肩難產未必是胎兒過大所引起者。1993年統計也有2260 公克發生肩難產的報告。

 

表:Parkland 醫院1994

出生體重組別(公克)

出生數

肩難產數(%)

<=3000

2593

0

3001-3500

4309

14(0.3)

3501-4000

2839

28(1.0)

4001-4500

704

38(5.4)

4501-5000

91

17(19.0)

全部體重

10896

97(0.9)

. 什麼是臂神經叢麻痹

().臂神經叢麻痹依受傷部位可分為歐勃氏麻痺,克蘭氏麻痺及全臂神經叢受傷。
1.歐勃氏麻痺Erb`s palsy:侍者要小費的姿勢(又謂上產科麻痺,其傷害在第五、六頸神經根,受傷者手姿勢變形很像侍者要小費手)

主要影響第56頸神經根,主要影響肩膀和手臂使病人上臂無法外展及外旋,患側驚嚇反射消失。 Erb’s Palsy佔了百分之八十,其中百分之九十在一年內自癒,只有百分之五到八會造成永久性神經損傷

(75% of birth-related brachial plexus injuries involve the 5th-7th cervical nerve roots)
2.
克蘭氏麻痺Klumpke`s palsy:鷹爪手(又謂下產科麻痺,即傷害到第八頸神經根及第一胸神經根,其手之姿勢像爪狀)。影響手和手指,病人無法握物,
克蘭氏麻痺較少見,只佔臂神經叢麻痹之
2%其中百分之四十在一年內自癒[1].


3.全臂神經叢麻痺:Erb`s-Klumpke`s palsy:懸吊軟癱的姿勢;猿形手。臂神經叢麻痹20-25%影響到全部的臂神經叢(C5-T1),即主要影響第5神經根至第1胸椎, 手上臂和前臂皆受影響,可能合併Horner's syndrome,包括眼瞼下垂、無汗症、瞳孔縮小。治療一般需710天的固定不動,再給予被動的運動,大部分約8095%的病人會復原,6個月內完 全恢復功能,少部分病人若無法恢復可考慮外科手術治療。

4.垂腕症。

().因果關係中斷

出生後要避免再stretch到神經。

().先物理治療觀察至4個月,再說

一般到4個月時會有明顯改善,90% to 95% 會自然痊癒。歐勃氏麻痺百分之九十在一年內自癒,只有百分之五到八會造成永久性神經損傷,而克蘭氏麻痺百分之四十在一年內自癒,只有 5-10%會有永久機能障礙。若一直到三到四個月時仍無任何恢復的跡象sign of recovery者,一般在六到九個月前就要考慮早期手術治療,恢復的機會較大。

().永久性傷害必須及早手術治療

新生兒六個月大時肘彎曲elbow flexion及腕伸張wrist extension的程度與預後有關。早期估與手術干預很重要,因為在六到九個月前手術結果會比較大的新生兒(十二十六個月大)明顯較佳,必要時早到出生四個月即可接受神經修補手術。

. 新生兒臂叢神經傷害是否全因肩難產而導致者?

(). 肩難產是一種嚴重的分娩併發症,,本身即不可預測

而所謂的危險因子更不具預測價值,哪些胎兒產後較易有永久性神經損傷也無法預測,一般生產有千分之六的機率發生肩難產,而肩難產有百分之八至二十三發生臂神經叢麻痹,包括Erb’s Palsy佔了百分之八十,其中百分之九十在一年內自癒,只有百分之五到八會造成永久性神經損傷,而klumpke克隆普式麻痺佔百分之二,則較少見,其中百分之四十在一年內自癒。
(). 臂叢神經傷害中有85例為陰道分娩者,其中只有一半分娩時伴隨肩難產

依最新23William產科學,482頁記載:Chauhan2005年研究,自1980-2002廿二年間,在89,978分娩中有89例嬰兒發生臂叢神經傷害,最重要的是88%都在一年之間恢復正常。臂叢神經傷害中有85例為陰道分娩者,其中只有一半分娩時伴隨肩難產,所以臂叢神經傷害未必都是因肩難產而導致者。何況該文獻中有4例為剖腹生產而仍發生了嬰兒臂叢神經傷害,所以其他「子宮內因素」也是造成臂叢神經傷害的危險原因之一。

().並不是所有臂神經叢麻痹都是因為牽引胎兒頭頸部造成

最近的產科文獻資料顯示,並不是所有臂神經叢麻痹都是因為牽引胎兒頭頸部造成,這種既定的偏見須要嚴正地澄清,將近百分之五十的臂神經叢麻痹歸因於不可避免的,是在生產前或生產中便已經發生,因此有許多臂神經叢損傷在臨床上是不可避免的。

傳統把肩難產,胎兒巨體症,母親妊娠糖尿病,母親過度肥胖,第二產程延遲等等視為臂神經叢麻痹之危險因子,但在臨床上近乎一半臂神經叢麻痹的病例中,產婦並無合併上述危險因子,縱使生產過程順利無肩難產現象,或在產痛早期便施以無傷害性剖腹生產,甚至在根本沒有醫護人員手的接觸下,一樣有臂神經叢麻痹的病例出現。最近產科文獻報告中,我們可以發現將近二分之一臂神經叢麻痹的病例是與肩難產無關的,在臨床上是無法避免的。這類傷害在生產前,即在母親子宮中便已發生造成產前臂神經叢麻痺,其原因包括:懷孕期母親用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等等。

. 肩難產是否可以事先預知?

(). 大部份的肩難產無法事先預知或預防

21William產科學,461頁記載:美國婦產科醫學會ACOG(1997.2000)依美國預防服務工作組United States Prevntive Service Task Force實證研究所得的結論是:

1.因為沒有一種正確的方法可以鑑定那些胎兒會發生這種併發症,大部份的肩難產無法事先預知或預防。

2.以超音波測量估算巨嬰的準確度有限。

3.基於推測為巨嬰即計畫剖腹生產並不是合理的分娩策略。

4.只有針對非糖尿病孕婦胎兒體重估計大於5000公克,或糖尿病孕婦胎兒體重估計大於4500公克者,計畫性剖腹生產才合理。闔先敘明。

().統計仍有將近一半出生體重小於4000公克者發生肩難產者

雖然胎兒體重增加會增加發生肩難產的危險性,但依1994Parkland 醫院統計仍有將近一半出生體重小於4000公克者(42)發生肩難產者,1993年文獻上也有胎兒出生體重2260公克而發生肩難產的報告。可以證實美國婦產科醫學會ACOG(1997.2000)的結論:「大部份的肩難產無法事先預知或預防,因為沒有一種正確的方法可以鑑定那些胎兒會發生這種併發症。」

. 肩難產與新生兒臂叢神經傷害,醫師有否醫療疏失?

(). 醫師未能事先建議產婦剖腹生產,並無醫療疏失

即使可能因胎兒過大而有肩難產現象,肩難產並無法事先預知或預防,醫師未能事先建議產婦剖腹生產,並無醫療疏失。

(). 醫師已採用符合醫護水準的標準作業流程處理

肩難產雖無法事先預知或預防,但醫師已採用符合醫護水準的標準作業流程處理,包括醫師把胎頭往下拉時,護士在產婦恥骨上緣施以壓力(suprapubic pressure),同時其他助手將產婦下肢往上抬起,頂著產腹腹部 (Mc Roberts maneuver);仍不行時,醫師將胎兒後肩如轉螺絲一樣旋轉,將後肩鬆動後再分娩前肩(Wood Screw maneuver ),胎兒終於順利出生,且使嬰兒免於腦性麻痺或死亡之悲劇,雖不幸仍發生嬰兒右側臂叢神經傷害,但醫師已盡了最大努力防阻發生,故絕對不是醫療疏失所造成的結果。雖不幸仍發生嬰兒右側臂叢神經傷害,好在仍有88%以上都在一年之間因復健而完全恢復正常。

().產婦與配偶業已知情並簽名同意

產婦住院待產時產婦與配偶已簽署「分娩同意書說明」,同意書中均已說明:「肩難產發生率為0.9%,是事前無法預測及避免的…。而2/3的小孩可能發生鎖骨或肱骨骨折,臂叢神經傷害,甚至腦部缺氧死亡。」,產婦與配偶業已知情並簽名同意,風險自負並無異議,表示自願承擔風險的意願。

().符合生育事故救濟計畫申請條件

依今年10 1日實施的生育事故救濟計畫,分娩時的新生兒臂叢神經永久傷害屬於生產風險之一,符合申請領取救濟金的條件,由其立法旨意可以反證,本案新生兒臂叢神經傷害實為生產風險事故之一,醫師並無醫療過失責任。

().故肩難產造成新生兒臂叢神經傷害時,醫師並無醫療疏失。

 


 

[1]來源: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=39667

 

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