生育事故救濟計畫的請求權人問題

有關生育事故救濟計畫,已於201210 1 日正式上路了。鴨嘴大夫參與該計畫前後十年,自第一次與蔡明賢教授、蘇聰賢校長及謝卿宏理事長與在時為女人團體理事長黃淑英的家中,討論生育補償基金的方案開始,歷經三任總統,四任衛生署長,兩位醫事處長,如今終於塵埃落定。期間鴨嘴大夫也陸續取得自國立政治大學法律系法學碩士及風險管理與保險學系法律組的法學博士,對該法案也有一番著墨,後來雖對許多名詞用語及計畫細節內容有許多不同意見,但在各方大老相忍為謀的勸說下,為了促成該計畫早日付諸施行,以造福婦產科同儕,只好忍辱負重,噤若寒蟬。可惜可能是政令宣導不夠,施行後外界對此政府德政反應居然冷冷清清,產科醫師中,雖已有訂戶在鴨嘴大夫引介下開始進行申請,但該試辦計畫內容確有許多意猶未盡之不足處,在施行近兩個月的現在,鴨嘴大夫仍忍不住要針對本計畫的請求權人一章作出最後諍言,其實最令發行人杞人憂天的是日後為拯救五大科,本計畫必須與藥害救濟及預防接種受害救濟整合,到時間如何接軌,將是一個莫大的難題。

請求權人的申請資格

本計畫的請求權人,依本計畫草案中規定,申請資格為:1.醫療機構:執業登記設有婦產科,並提供接生服務之醫院、診所,向本署申請加入本試辦計畫,經核可有案者。醫院須經評鑑合格;診所則應於申請參加計畫後一年內通過本署委託專業機構辦理之訪查。2.助產機構:與前項經本署評鑑合格或通過訪查之醫療機構訂有醫療協助契約,並於申請參加計畫後一年內通過本署委託專業機構辦理之訪查者。可知是接生的醫療機構及助產機構。

這不僅是破天荒的法理大逆轉,請求權人不是受害者不但掩蓋了原先在保障風險意外受害人的美意,反而污名化被外界質疑詬病變成是在替醫師在分擔醫療糾紛的花費,更是百口莫辯。衛生署每每理直氣壯說是因為財務來源是醫療發展基金,必須用在醫療院所,其實人口問題都已是國安問題了,叫國防部拿個2-3億來鼓勵生育、保衛國家並維繫產科命脈後繼有人,不過是九牛一毛,只要少買一個飛彈即可負擔一整年的財務經費,否則花了上千億美元買了許多飛機艦艇,沒有足夠人員來操作,如何厚植國力,抵抗外侮?衛生署要修正倒也輕而易舉,只要仿傚藥害與預防接種受害救濟制度,改回由受害人或法定繼承人當請求權人,即可步上軌道,衛生署何必受制於經費來源,因噎廢食?

搭便車評鑑訪查生產醫療院所

本計畫草案並畫蛇添足,規定對接生醫療院所或助產機構的品質嚴格管控:1.參加本計畫之機構,於計畫辦理期間應依本署或其委辦之機關(構)、團體通知接受訪查,以確保其維持合於參加本計畫之條件。2.參加本計畫之機構,應依本署或其委辦之機關(構)、團體通知,定期提出該機構辦理接生有關之業務與品質報告,並對機構有生育不良結果之個案,應參與本署指定之醫療不良結果事件通報,建立其醫療風險管控機制。3.本署生育事故救濟審議委員會審查申請案件,發現醫療機構或醫事人員有違反醫療法、醫師法等規定者,可移送有關機關依相關法律處理。4.本署應定期公告試辦機構名單及本計畫執行之成果統計分析。

中央主管機關還想要搭便車,利用評鑑訪查生產醫療院,作品質管控的意圖可見一斑。其實醫療院所的行政管理、硬體設備在醫療法條中都有明文規定,地方主管機關對醫療院所執業登記都是嚴格審核把關,依據「法律優位原則」,那有用一個行政命令計畫就可以來對抗或挑戰成文法律的審核地位?並間接用來懲罰病人到不合格的醫療院所接生,出了生產意外就拿不到生產風險的受害救濟的道理?

請求權人法源根據

在生育事故救濟計畫中請求權人是醫療院所,申請的生育事故救濟金,原本是為保障受害人定額給付,以應付家變的急難救助,如今竟搖身一變變成了醫療院所的獎勵金了。生產風險救濟變成了醫療糾紛輔助金後,後續到底是要給分擔賠償費用的僱用醫師?還是要還給出大部份錢的醫院?就是第一個產生的多餘問題;接著政府又要搭便車訪查評鑑作品質管控,又要錯誤報告,忘了「無結果迴避可能性」的生產風險,原本就是可容許的危險,根本不是醫師的過失所致,何來錯誤?又要醫師報告什麼(運氣不好,沒有燒香拜佛)?真的是把本計畫及及時救濟受害人的美意,變質成了管理醫院的手段,難怪民眾都無法感受到政府的美意。

連帶更荒謬的是,原來一般的「風險救濟」或「事故補償」法案中,請求權人都是規定為:死亡給付為受害人之法定繼承人,障礙給付或嚴重疾病給付為受害人本人或其法定代理人。如依藥害救濟法第 12 條第一項:「藥害救濟之請求權人如下:一死亡給付:受害人之法定繼承人。二障礙給付或嚴重疾病給付:受害人本人或其法定代理人。」,而法定繼承人依民法第一千一百三十八條:「遺產繼承人,除配偶外,依左列順序定之:一、直系血親卑親屬。二、父母。三、兄弟姊妹。四、祖父母。」,另依強制汽車責任保險法第十一條規定:「本法所稱請求權人,指下列得向保險人請求保險給付或向特別補償基金請求補償之人:一、因汽車交通事故遭致傷害者,為受害人本人。二、因汽車交通事故死亡者,為受害人之遺屬;其順位如下:()父母、子女及配偶。()祖父母。()孫子女。()兄弟姐妹。同一順位之遺屬有數人時,按人數平均分配保險給付或補償。受害人死亡,無第一項第二款所定之請求權人時,為其支出殯葬費之人於殯葬費數額範圍內,得向保險人請求給付或向特別補償基金請求補償。保險給付扣除殯葬費後有餘額時,其餘額歸特別補償基金所有。受害人死亡,無第一項第二款所定之請求權人,亦無支出殯葬費之人時,保險給付歸特別補償基金所有。前項殯葬費之項目及金額,由主管機關訂定公告之。」

而今在生育事故救濟計畫中,請求權人峰迴路轉必須依賴評鑑合格的生產醫療院所去申請,而且是受害病人或家屬必須先經過抗爭調解,取得和解金及和解書後,再由生產醫療院所依據此和解書才能去申請救濟(且規定救濟金不得超過和解金額),所以生產醫療院所才是本計畫的直接被救濟人,而生產風險受害人變成了間接被救濟人。被害人怎能再說他們是受益人了,因為一來請求權人又不是被害人,那有受益?二來生育事故救濟計畫不是保險理賠,何來受益人?

原本生育事故救濟計畫中的定額救濟杯水車薪,不過因為不是醫師過失所致求償無門,而受害人都是配合政府人口政策,鼓勵生育下的不幸罹難者,政府才要啟動社會安全制度,予以社會救濟,並銜接社會身障救濟系統。今天改弦易轍變成是醫師或醫療院所拿到救濟,救濟金變成是以獎勵金的名義發給生產醫療院所,金額又不明確,雖有上限也不知醫師能拿回多少,根本與救濟計畫沾不上邊,但也不關病家閒事。會吵的孩子有糖吃,為了多爭取一些和解金,病家不惜先丟雞蛋、白布條,接著找記者上電子媒體哭訴,爭取予輿論同情,無所不用其極如出一轍,醫療糾紛的爭議不是又回到了原點?遑論病家僉認為醫師可以申請補助,一毛錢都不必出,天下那有這麼便宜的事?都會主動要求醫師加碼一倍,以示誠意,結果生產風險醫師無過失責任的免責化,又淪為泡抹,到時不是病人的訴訟權的有無問題,而是醫師為了公平正義還他清白,寧願訴訟走法律途徑的案例反而會增加,醫療糾紛不是又回復到刑事訴訟化了嗎?

接生醫療院所為請求權人之疑慮

生育事故救濟計畫中的請求權人別出心裁,改成由接生醫療院所或助產機構申請之後,醫療院所或助產機構必先與病家協議和解後,才能拿領據去申請獎勵金,問題及疑慮就油然而生:

一.  生產風險就是因為醫師沒有過失,才寄望政府出面緩頰,而此計畫最後還要醫師自己證明沒有過失,自己出面與病家和解,病人都死了群情激憤難平,教醫師如何自力救濟,斷尾求生?

二.  .救濟金有上限且不能超過和解金的總額,也是違反「定額給付」的救濟遊戲規則。因為申請方式是由醫療院所與病人和解協議後,給付和解金取得收據才能申請,而且救濟金額不能超過所訂上限,依計畫規定:「如給付基準經審定符合給付救濟金之申請案件,其金額不得逾醫療機構或助產機構與受益人達成事故處理協議之額度,且以下列額度以內為限:1.孕產婦死亡:新臺幣200萬元以內。2.胎兒、新生兒死亡:新臺幣30萬元以內。3.孕產婦或新生兒極重度障礙:每人新臺幣150萬元以內。4.孕產婦或新生兒重度障礙:每人新臺幣130萬元以內。5.孕產婦或新生兒中度障礙:每人新臺幣110萬元以內。」。意思是說,如羊水栓塞時病人死亡,而病家可以諒解,可能只要50萬即可和解.,則和解後醫療院所最多也只能請領到50萬;但若病家強詞奪理發動抗爭,會吵的孩子有糖吃,拿到了450萬才要和解,醫療院所申請上限也只有200萬。明明是免責的醫療風險事故,一樣要歷經醫療糾紛的談判與煎熬,最後醫院與醫師仍要自力救濟,自力更生。

三.  醫療院所申請時,需要附病家的腦性麻痺或植物人診斷書,轉診醫院或法醫開具的死亡證明書,醫療院所要如何低聲下氣向病家順利取得全部證明文件,也是一門大學問。不爽的病家早就想要杯葛都來不及了,即使病家心滿意足,除了忙著重整家園而焦頭爛額外,有的新娶老婆二度密月去了,也找不到人了。反之,救濟金若是由病家申請,醫療院所或助產機構只要熱心一點請社工專人代為協助申請,不但能促進醫病關係,間接證明是生產意外而不是醫師過失才能申請,也會因而化解醫病誤會,病家也更能直接感受到政府美意的人間溫暖。

四.  政府乘人之危搭便車品質管控,訪查評鑑生產醫療院所或助產機構也令人匪夷所思。既然明知發生的生產事故是一種醫療風險,為「可容許之危險」,而不是醫師的過失,與醫療院所或助產機構助產機構的生產設備硬體,或風險管理好壞有何相干?又不是醫療過失可以用侵權行為法求償,藉損害賠償來懲罰醫師,生產風險何來事後的錯誤報告?

五.  何況救濟對象是產孕婦,婦女為了配合政府的人口政策,完成艱難的不可能的生育任務,生產時不幸出了意外風險,政府既然不能袖手旁觀,又何必計較婦女去那裡接生而有差別待遇?若產婦去評鑑不及格的醫療院所或助產機構生產,就沒有這項風險的救濟福利,到底是在懲罰醫院?還是在懲罰產婦?

請求權人非受害人或其家屬的弊端

如今請求權人獨樹一幟,定為生產醫療院所或助產機構,而非受害人或其家屬,產生的弊端也就一一浮現了:

一.  藥害救濟與預防接種受害救濟都是受害人或其家屬為請求權人,即死亡給付為受害人之法定繼承人,障礙給付或嚴重疾病給付為受害人本人或其法定代理人。原應為「請求權人」的受害人在本計畫變更名義成為「受益人」?連「被救濟人」也不是,但明明就是受害人,如何變成保險名下的受益人?根本是講不通。

二.  本計畫由生產的醫療院所或助產機構擔任請求權人後,坊間人士一看就像是在為醫師醫療糾紛解套而已,那裡是在保障生產受害人?結果失去本計畫原是特地為了照顧自願配合國家人口政策,犧牲小完成大我,努力生產的婦女安全的宗旨,政府提供生產意外時急難救助的美意,產婦無感,連民眾也都不知感謝,可惜政府一片苦心付諸流水。反正都是醫院或醫師要付和解的錢,醫療院所能否申請到救濟金,完全不關病家的事,而最大的敗筆是,病人或家屬對政府及時的救濟,反而無一點雨露均霑的有感。

三.  奬勵金變成名副其實的在為醫師解決醫療糾紛補助賠償金額,而原本可證明生產風險因為是可容許的危險,不是醫師的過失所致,間接證明醫師清白的機會也喪失了,醫師也不會心存感謝。何況醫師一樣是必須歷經談判受辱,即使羊水栓塞症,事後也沒有民眾會相信醫師完全沒有過失,自然也無助於減少司法訴訟。

四.  衍生的另外問題是救濟金是歸醫院拿去或由當事的受僱醫師取得?即醫療院所或助產機構好不容易排除萬難申請到了獎勵金,要獎勵誰?醫院,醫師,還是助產士?或按比例退回給當事人?其間,若部份分擔賠償的員工已離職了,醫院就可私吞了嗎?最後反而分贓不圴。

五.  藥害預防受害都是由受害人或法定繼承人作為請求權人去申請,由醫療院所誠意協助,不但會改善醫病關係,而且是定額給付,單純又直截了當。只有本計畫是由接生的醫療院所當作請求權人,最麻煩的是在唯一請求權人不同調之情況下,日後如何參與統籌整合成立的「醫療風險受害救濟基金」,才是最大的後遺症。

結論:人口危機已進入國安階段

本生育事故救濟計畫的最大敗筆當是請求權人的錯置問題,衛生署因噎廢食造成社會觀感不良,原先是保障受害人的美意,反客為主變成是在替醫師解決醫療糾紛,原為急難救助受害人的定額給付金變成醫師醫療糾紛的輔助金,而原本可證明生產風險因為是可容許的危險,不是醫師的過失所致,而間接證明醫師清白的機會也喪失了,最後醫師一樣是必須歷經談判受辱,即使羊水栓塞症也沒有民眾會相信醫師完全沒有過失,自然也無助於減少司法訴訟。

如今我國人口危險問題都已經是國安問題了,鼓勵婦女生育,維繫產科後繼有人,平衡醫療生態,本計畫的請求權人改弦易轍勢在必行,否則民眾無感,醫師無謂,生育事故救濟三年試驗計畫,失敗可期,出師未捷身先死,日後如何還能奢談什麼拯救五大救命科的進一步任務?

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