醫療糾紛處理法,可以強制調解不要事故補償

呼應陳沖院長的「修醫療法減少糾紛」,最近衛生署也提出「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案,可惜自保險法理的立場,事故補償實在大而不當緩不濟急,因為事故補償是「不論對錯無關過失」,只要一發生醫療事故就要給予受害人補償,層面太廣茲事體大,要作到全面性的事故補償,又捨強制責任保險,而妄想採取基金募款的方式,不僅醫師、政府(中央健保局),連民眾都必須用稅金來分擔大部份的財務,財務負擔自然很重,不但難如登天,而且遠水救不了近火,根本不是我國目前經濟肅條之際能力所及

 

前言:事故補償,風險救濟,過失賠償原則

「事故補償,風險救濟,過失賠償是」是放諸四海皆準的保險法理。補償的責任基礎是「不論對錯,無關過失」,只要發生醫療事故就要補償,而賠償的責任基礎是過失,救濟的的責任基礎就是沒有過失,所以事故補償的內涵包括了過失與無過失兩種情況,可知補償是一種包含了賠償與救濟的上位觀念。而就是因為賠償的責任基礎是過失,醫師有應注意能注意而不注意,違反注意義務的過失時,當然要懲罰醫師,所以醫療過失就要賠償,除了要求醫師負民事賠償責任,甚至也要負刑事,行政及懲戒責任,包含停業處分,以後才會改進而不再犯錯。而救濟的責任基礎就是沒有過失,因為醫療風險包括醫療意外與醫療不幸時,本來就沒有「結果迴避可能性」,法律上為一種「可容許的危險」,醫療風險當然不是醫師的過失責任所引起的,所以才需要政府出面來設立救濟機制,以救助配合國家政策而甘冒風險的受害人,所以碰到醫療風險就要救濟。

問題是立法諸公都不願遵循「事故補償,風險救濟,過失賠償」的原則,像此次「醫療糾紛處理法及醫療事故補償法草案」,研擬對於醫療事故殘障受害者給予補償,但居然說屬於醫師過失者則不在補償的範圍內,就是扭曲了「事故補償」的責任基礎,更不要說一下子提出生育「事故」救濟計畫,一下子又立法生產風險「補償」條例,隨心所欲排列組合,大玩文字遊戲,各說各話擾亂視聽。其實,只要比照目前我國作得有聲有色的「藥害救濟法」及「預防接種受害救濟要點」制度的命名就很清楚了:風險受害就是要用救濟方式補償,因為醫師沒有過失責任without fault,受害人求償無門,才要政府出面救濟,所以救濟本身就是正宗的「不責難風險救濟」,何必捨近求遠?而事故就要用到補償,只要一發生醫療事故,為了即時保障受害人,不論醫師有無對錯,無關過失regardless of fault的責任基礎下都要即時給予受害人補償,以免除受害人費日曠時的訴訟勞費之苦,可見因補償是上位觀念,包含賠償與救濟,涉及醫師有過失與沒有過失兩種情況。所以補償與救濟不可以通用,事故補償與風險救濟涇渭分明,而「生產風險」當然是要用「救濟」的條例來立法才對。

依照陳揆指示,衛生署應賦予法律完整的理論論述,降低醫療糾紛及醫療事故造成的社會成本,保障病人就醫權益及調和醫病互動關係,讓社會更和諧。站在保護醫療受害人的立場,我們只要在草案中立法強制執業醫師投保「醫師責任保險」,即時可行而且立竿見影,讓受害者在民事官司勝訴時,至少可以馬上拿到保險公司給付的實質賠償金。接著為了解救六大救命科的生存困境,只要整合「醫療風險救濟制度」,結合現行的藥害救濟、預防接種受害救濟,及10 1 日推出的「生育事故救濟計畫」,再加上統籌設立「急症風險受害救濟」、「手術風險受害救濟」、「麻醉風險受害救濟,即可成立不責難風險救濟制度,足以解決不是醫師過失責任所引起的所有高醫療風險的醫療糾紛,民眾也可以得到政府的急難救助,不必糾纏醫師,自然就可以解除六大救命科的危急存亡問題,至於「事故補」償茲事體大,大可慢慢循序漸進,可待日後經濟景氣回升後,再慢慢規劃不遲。

 

一.開放鑑定,強制先行調解是當務之急

因應近年來醫療糾紛頻繁發生,醫界提出醫療法第八十二條之一修正草案,除了故意或重大過失,應保障醫師免除大部分醫療疏失刑責。但醫療糾紛最大的問題應是民眾在面對醫療糾紛時,常常發生求助無門的情況,而且小蝦米無法對抗大鯨魚的醫療體系,都是由於沒有合適的調處機制所致,因此對此,衛生署也在「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」,針對民眾面對醫療糾紛時的三個訴求,包含想要知道真相、若是醫師行為過失則需要道歉與獲得應有的補償,提出解決之道,除了可以突顯「醫療風險免責化」外,就是寄望能達到「醫療糾紛去刑事訴訟化」的理想。

()民眾受害人的立場,開放民間鑑定及調解管道

所以衛生署在該草案中,開放民間諮詢鑑定包括各專科醫學會的私鑑定管道,以減少以刑逼民,並提出醫療訴訟先行強制調解,讓民眾瞭解調解可以節省訴訟勞費,民事求償才有實質利益,而且若鑑定是「醫療風險」,證明不是醫療過失,則可早日轉而申請「不責難風險救濟金」。

但要衛生署開放民間鑑定,強化衛生局調處的功能及普及化,就必須法務部要能配套開放民間也能申請鑑定,法院也要能接受私鑑定的證據能力,並同時應該請法務部配合開放民間人士(律師)申請公鑑定,以及進一步要開放刑事訴訟前強制先行調解,修法參照民事訴訟法第403條第1項第7款規定:因醫療糾紛發生爭執者,於起訴前,應經法院調解。法界當然反對醫療糾紛去刑化,但至少可以修改刑事訴訟法,修正刑事附帶民事及自訴制度減少濫訴,正本清源使醫療糾紛回歸民事補償,或利用調解制度,讓受害人得到足夠金錢賠償,實質損害填補才是解決醫療糾紛的最終目的,而促使「醫療糾紛去刑事訴訟化」早日付諸實現

()醫師加害人的立場─落實醫療糾紛去刑事訴訟化

依據1986年哈佛大學的統計,醫療事故中只有百分之28是醫療過失所引起,而根據衛生署最近的統計,近十年來亦僅有百分之十七的醫事人員會被鑑定醫療疏失,所以即使醫師必須承擔起「過失賠償」責任,亦無話可說。問題是要證明醫師是否清白,要鑑定醫療事故是否只是「醫療意外」或「醫療不幸」的醫療風險,而非醫療疏失,就要平均歷經三年的訴訟過程,或甚至五年十年的漫長歲月,才能證實是醫療風險,醫師可以免責,此時醫病雙方早已精疲力盡勞民傷財,所以醫師更需要的只是「醫療糾紛去刑事化」而已。

故除了楊秀儀教授建議開放民間鑑定外,甘添貴教授也提出用修復式司法溝通對話的建議,陳長文律師也建議廢除自訴制度以減少濫訴,本人也提議建立「鑑定分級制度」:比照法院審級制度及審級救濟機制,把第一級鑑定放在縣市衛生局,把第二級鑑定定位在行政院衛生署醫事審議委員會,並藉此更可豎立衛生署醫事審議委員會的權威性及救濟性。也就是說,第一級鑑定由縣市衛生局醫事審議委員會主持,負責審議,而將初審學術鑑定由縣市衛生局指定轄區內的各級教學醫院或醫學中心,由各科主任負責撰寫初審鑑定報告。第一級初審醫師必須出席衛生局醫事審議委員會,說明其學術鑑定內容,並接受委員審議時的質詢,必要時由指定的第一級初審醫師擔任鑑定人,出庭到法院接受交互詰問。而同一鑑定事由,若有爭議或語意不明,法院可再上送行政院衛生署醫事審議委員會,負責作第二級鑑定。第二級初審學術鑑定,則指定由全國性的各專科醫學會負責。同樣專科醫學會指定的第二級初審醫師,也必須出席衛生署醫事審議委員審議委員會,說明其學術鑑定內容,並接受委員的質詢,必要時亦由指定的第二級初審醫師擔任鑑定人出庭,向法官說明鑑定結果,並接受交互詰問。醫療鑑定分級制度,可同時建立鑑定人出庭制度,並期望日後更能開放專家證人出庭制度,方能協助法院速審,以減少冗長的書面鑑定及裁判時間,日後將更進一步,以醫事專業法庭及行政補償制度來解決醫療爭議,才是徹底解決醫療糾紛的不二法門。

醫療過失在事實自證原則下,要病人不責難醫師開刀開錯部位或留置紗布,不但不可能,即使醫師必須承擔刑事責任以茲警愓,亦不為過,所以醫界並不期待醫療糾紛去刑化,只能寄望用先行調解方式,早日道歉賠償痛改前非,痛定思痛引以為戒,何必在刑事訴訟追訴下,十年八年後再入獄服刑?期間天天膽戰心驚,如何濟世救人?何況訴訟並不是萬靈丹,根據衛生署統計,國內醫療糾紛一審刑事判決平均費時三年,而近十年來僅有百分之十七的醫事人員會被鑑定醫療疏失,且僅二至三成病人會獲得民事一、二審勝訴,平均賠償金額為兩百萬元,扣除相關費用等,病患實拿為一百二十萬元,因此期待這次立法能因強制先行調解而減少訟源。加上桃園地院90 年重訴146 號判決曰:「第一審判決時,即會因被害人平均餘命較長而依據法條及經計算後導致高額(達1738 萬元)的損害賠償責任,至於醫病雙方最後於上訴期間,以雙方可接受的補償金額加上對該病患終生照護的條件和解,自屬可行。」,許多民事訴訟判處賠償上千萬,醫師因而破產而求償無門,最後還是利用調解方式實質取得部份賠償金,手中的一隻鳥勝過林中的十隻鳥,若醫病法都有共識,一開始就捨訴訟而就調解,結果相同又可落實醫療糾紛去刑事訴訟化,不就省下訴訟勞費及司法資源了嗎?醫界又何必奢談什麼「醫療糾紛去刑化」?

 

二.強制醫師投保責任保險,立竿見影

「過失賠償」法理下,醫師必須自行負責籌措成千上萬的賠償金已是抓襟見肘,若醫師脫產或本身財產不足以賠償而宣告破產,受害人得不到實質利益也是無濟於事。所以首先必須要強制執業醫師投保醫師(任意性)責任保險,以便能有錢實質給付受害人賠償金,醫師執業也會有所保障,至少心理上也較平和peace of mind

據保險發展中心最新統計,目前醫師業務責任保險係由醫師自行投保,而近5年來投保件數雖逐年增加(由964,093件增至1008,534件),但投保金額增加有限(由965.85仟萬元增至1006.92仟萬元),且賠款率逐年下降(由9647.17%降至10023.82%)。而目前我國西醫師有38千名,牙醫師有萬1千名,而中醫師有57百多名,全部54700醫師中只有不到 15.6%的醫師投保責任保險,不僅不符大數法則,醫師不會利用互助自助,共同分擔風險的現成經濟制度,來消化損失,顯然不是醫病雙方之福。

 

三.不責難醫療風險救濟制度,水到渠成

「風險救濟」法理下,因為是醫療風險事故,醫師並無過失,因而受害人也求償無門,所以才要政府出面籌募救濟基金,但醫師必須不必出錢才能表彰醫師的清白。今日台灣醫界的問題就是,所有的醫療風險都要由醫師自己負責,所以高醫療風險的六大救命科才會找不到後繼醫師來傳承,而事實上只要把佔醫療事故百分之72以上比例的醫療風險挑出來,教育民眾瞭解醫療行為的不確定性及高風險性,並能接受其中的醫療意外與醫療不幸,如注射流感疫苗致死並不是醫師的過失所致,而國家可以也能承擔受害人的急難救助責任,日後並與社會安全制度接軌。若因此六大救命科醫師都不必在為醫療風險負責,加上根據衛生署統計,國內近十年來的醫療糾紛僅有百分之十七的醫事人員會被鑑定醫療疏失,所以去除了醫療風險,救命科與其他五官科都只有百分之28以下的醫療過失的相同機率,即使必須承擔起「過失賠償」責任,亦責無旁貸無話可說。反過來說,明明不是醫師的過失,又要高風險科醫師承擔病人的傷亡重責,尤其高風險科擔負的都是推動國家防疫,人口等政策的重任,針對醫療風險受害者,政府不及時出面救濟,而民眾律師磨刀霍霍拭目以待,誰都不要往火坑跳,醫師當然避重就輕。

可見值此醫界風雨飄渺之際,六大科危急存亡之時,醫療風險本身就不是醫師的過失所致,何必責難?衛生署應該趁此時立法,把我國現行績效良好的藥害救濟 (內科)、預防接種受害救濟(小兒科)、生產風險受害救濟(婦產科),加上新設立手術風險受害救濟(外科)、急症風險受害救濟(急診科)、麻醉風險受害救濟(麻醉科)等六科救濟制度,整合成一個「醫療風險受害救濟基金」,除了有社會福利國家社會安全制度下的救助功能外,主要還有配合國家政策推行的功效,如預防接種受害救濟是配合政府的防疫政策,生產風險受害救濟是配合國家的人口政策,所以說醫療風險受害救濟,本身就是正宗的「不責難風險受害救濟制度」,因為醫師本來就沒過失,當然不責難醫師,甚至可說醫師本身應該根本「無可責難」,加上有了完整的配套救濟制度,更能避免醫師防衛醫療,而保護醫師的行醫環,改善醫病關係,扭轉醫療生態失衡,化危機為轉機,才是當務之急所以目前在「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」應改為「醫療糾紛處理及醫療風險救濟法草案」,才能符合現實需求。

 

四.不責難事故補償,緣木求魚

至於「事故補償」法理下,不論醫師有沒有過失,為了保障受害人能夠迅速求償,只要發生醫療事故就先給予一筆限額的補償金,就是因為事故補償中,可能醫師也有過失的情況存在,所以醫師必須也要負擔一部份事故補償的財源,不明自喻。

惟事故補償可以用基金的方式,也可以用保險方式,像北歐採不責難的補償基金制度,人民必須要繳稅金來負擔基金財源,所費不貲。以瑞典醫療事故補償基金為例,針對醫療傷害,瑞典用稅金成立「醫療事故補償基金」,每個瑞典人平均分攤10美元。當病人發生醫療傷害,損失超過350美元時,在「不責難」前提下,此一基金就會按月給付受害人失能救濟金、復健費用、一筆精神補償金等。每年12000件申請案,大約5成可獲得救濟,瑞典的醫療訴訟「幾乎消失了」。而丹麥醫療事故補償基金制度與瑞典大同小異,每個丹麥人平均分攤20美元,對於損失超過2000美元的受害病患給予救濟,病人如果不滿意救濟金額,還可以申訴。因為醫療訴訟曠日費時且勞民傷財,只要醫師道歉、補償及事故不再發生,幾乎沒有病人會想告醫師。不過兩名北歐學者都強調,病人要的是醫師道歉、補償及事故不再發生,但北歐制度能夠成功,原因在於人民互助,而且在「不責難」前提下,讓醫師和病人雙方都樂於探究事故成因;除了獨立醫療補償調查委員會之外,醫師組織也致力減少疏失,但在台灣國情民俗迴異,會不會南橘北枳,值得商榷。

其實也只有北歐等高賦稅的社會主義福利國家才可能實施基金式的「事故補償」,台灣目前經濟環境不佳,而衛生署草案又規畫補償基金將由醫院、醫師及政府三方分攤,以政府目前的潛在債務就有13先兆,全民健保保費已壓得人民喘不過氣,怎堪再用全民繳稅的方式來籌措事故補償基金?雖說用保險的方式可能較省錢易行,因為保險乃是根據自助互助以及共同分擔損失的經濟制度,並有射倖可能性,也是就是若比照汽車強制責任保險的事故補償,採用「醫事人員強制責任保險」方式,由健保局及醫師(健保局的履行輔助人)或醫院基金負擔保費,至少可以在三個月內讓受害人先取得限額補償,若醫師有過失,當然還要負過失賠償責任,若醫師沒有過失,鑑定結果又確定是醫療風險,受害人仍可同時再得到風險救濟,並不衝突。但因為事故補償是「不論對錯無關過失」,只發生醫療事故就要給予受害人補償,不論是採取基金或強制責任保險的方式,都得要全面性的事故補償,茲事體大而且遠水救不了近火,最終是可望而不可及,根本不合時宜,何況要作到「不責難補償」,要求民眾出錢出力又要寬大為懷,不只緣木求魚,簡直就是天方夜譚。

 

結論

醫療糾紛處理法草案,首先請遵循「事故補償,風險救濟,過失賠償」的保險法理,開放地方衛生局的先行強制調解管道,同時開放民間鑑定及民間申請鑑定是首要任務,尋求「醫療糾紛去刑事訴訟化」,都必須與法務部充分配合。像「過失賠償」的審判是司法院法官的專責,衛生署最多可以強制執業醫師在執業登記時,強制投保醫師責任保險,讓被害人民事求償時能取得實質利益。而「風險救濟」就應該全權由衛生署負責,只要能整合出六大救命科的「不責難風險受害救濟制度」,去除了醫療風險,救命科與五官科的過失比率就不分軒輊了,至少馬上就可以維持醫療生態的平衡。而屬於「事故補償」的「不責難事故補償基金」,歷年來諸多立委如沈富雄、邱永仁、賴清德前仆後繼,都提議過立法草案,最後都無疾而終,足見其根本不可行,而若採取「醫事人員強制責任保險」的事故補償制度,則應該是屬於金管會或保險局的專責權限範疇,衛生署當然不能越俎代庖,何況事故補償茲事體大,最後一定成了尾大不掉的包袱,反成一場施政笑話,切勿沾惹。所以結論是「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」應改為「醫療糾紛處理及醫療風險救濟法草案」,而其立法重點,循序漸進應是:

().開放民間鑑定及衛生局調處管道,當務之急。

().強制執業醫師投保醫師責任保險,立竿見影。

().整合不責難風險救濟制度,水到渠成。

().事故補償基金,從長商議。

希望由行政院出面整合,除教育民眾1.瞭解醫療風險不是醫療過失。2.調解可省訴訟勞費。3民事求償才有實質利益。並同時建議律師:1.民事訴訟比刑事訴訟勝算大。2.告醫院契約不履行比告醫師侵權行為勝算大,此外,還要自三個部門來共同配套以解決醫療糾紛,消弭醫師「自醫院到法院」的夢魘:

()衛生署:

1.開放縣市衛生局調處管道。

2.開放民間鑑定之私鑑定管道(各專科醫學會)。

3強制醫師投保「醫師責任保險」。

4.整合「醫療風險受害救濟制度」。

()法務部:

1.修改刑事訴訟法,強制先行調解。

2.開放民間申請公鑑定。

3,修改刑事附帶民事規定。

4.修改自訴規定。

()金管會(保險局)

1.研擬「醫事人員強制責任保險法

2.建立醫師風險管理機制。

3.監管醫師責任保險方案。

4.開放醫療手術平安險。

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