子宮外孕診斷易如反掌難如登天

鴨嘴大夫為最近診斷一位病人,焦頭爛額,但好在因病人能充分合作,倒也有驚無險,一場危機低空掠過,值得大書特書。

話說該病人30歲,月經一向會來很久,平時都必須靠吃宮縮止血藥停止。她最後一次月經是101-10-20,但她在11-20時只來一點月經,所以來找醫師檢查,鴨嘴大夫第一個想到的就是會不會是懷孕流產?但驗尿結果陰性反應,加上她三月份,八月份的月經也都一樣來很少,又拖很久,所以先囑病人回家觀察,若出血拖一週未止就還要回診。結果病人出血一直流到12-6仍未止才回診,鴨嘴大夫只好開黃體素給她調經,通常調經藥三天內都應奏效止血才對,問題是病人到12-15仍一直少量流血不止。因鴨嘴大夫沒有看過亂經調經調不止的,只好再重新懷疑是否懷孕流產,因受精卵萎縮而驗尿驗不出來?只好抽血妊娠指數β-HCG看看。當晚報告出爐β-HCG32.9(正常應小於5),果然是流產不乾淨,也因此又加上子宮內膜發炎,所以先要病人服用三天抗生素後,再決定用子宮內膜清除術清乾淨。

12-18子宮內膜清除後囑病人12-21再來抽血追蹤,居然β-HCG值還高達30.8?這下子宮內膜妊娠物都清除了,妊娠指數才只下降2.1,而病人出血量並未明顯減少,雖仍可能只是子宮復舊不全(收縮不好),但最怕的就是可不可能是輸卵管的子宮外孕?鴨嘴大夫只好再要病人回診繼續服藥追蹤,並先警告若半夜腹痛去急診,一定要先知會急診科醫師,說鴨嘴大夫已有懷疑子宮外孕,免得急診科醫師自胃腸炎,盲腸炎,腹膜炎一一找了半天,到時失血過多就慘了。好在過個星期天病人平安沒事,12-24回診再抽血一次,告知若β-HCG30左右,就要轉診去大醫院作腹腔鏡手術檢查了,同時鴨嘴大夫會為她寫一份詳盡的轉診單報告,交待來龍去脈。結果當晚報告出爐,妊娠指數只剩下6.3,病人及鴨嘴大夫才鬆了一口氣,病人也終於可以安心睡覺了。

其實一路走來,鴨嘴大夫覺得醫師診斷好笨,走一步看一步,那像中醫把脈全盤皆知。要不是這位病人一路信任鴨嘴大夫到底,只要中間一次不來,或換了醫院醫師重新再看,萬一是子宮外孕一定難逃半夜破裂腹內出血的悲劇,到時不但要告醫師,告鴨嘴大夫,還賠上自己的身體健康,但問題是誰能未卜先知呢?本案只能很感謝病人有耐心的充分的配合與信任。

其實對婦產科醫師來說,子宮外孕的診斷不但最具挑戰性,而且最能突顯出醫師不但不是神,簡直根本就像白痴一樣,每每都把每個婦產科醫師都弄得神經兮兮六神無主,無時不刻都在懷疑會不會子宮外孕,步步為營,一點也不敢掉以輕心。足見子宮外孕的早期診斷固然人命關天,但確實根本不容易,只有靠不斷的懷疑,不斷的警告病人,不斷的耳提面命,提醒病人萬一腹痛就可能是輸卵管妊娠破裂,有腹內出血休克的危險,並再三囑咐應如何告知急診科醫師,免得失血過多奄奄一息了才會診婦產科開刀。鴨嘴大夫以前在司法人員研習所當講座時,最愛向法官說的一件笑話就是有關子宮外孕的診斷困難度。輸卵管妊娠未破裂之前,連教授級的前輩醫師也經常因無法未卜先知,而吃上官司,但一旦子宮外孕破裂造成腹內出血時,民國六十三年鴨嘴大夫在馬偕急診當實習醫師,都是直接聽命推車阿嫂「一眼望穿」的診斷,連內診病人的時間及機會都沒有,就迅速把病人送到開刀房手術,而且事後證明推車阿嫂的診斷正確率,高達百分之百。

只要臨床上出現以下的蛛絲馬跡,婦產科醫師就要開始蹦緊神經:

一.  超音波照不到子宮內懷孕之跡象

一般來說,血清妊娠指數β-HCG值在1000-2000 mIU/mL以陰道超音波或超過6000-6500 mIU/mL,以腹部超音波仍未發現子宮內有妊娠囊時,就應考慮子宮外孕。

二.  正常早期妊娠血清β-HCG加倍的時間為48小時,即每隔2天會增加一倍。

故若48小時β-HCG值增加不到66﹪,且無子宮內懷孕現象,則應考慮子宮外孕。

三.  抽血檢驗血清中黃體素( serum progesterone

在尿液懷孕試驗呈陽性反應下,若血清中黃體素小於5 ng/mL,則高度懷疑子宮外孕。

四.  陰道超音波檢查的腫塊及腹水

83﹪子宮外孕在超音波下可見複雜性附屬腫塊(complex adnexal mass),且腫塊外並見腹腔液者,則子宮外孕可能性高達94﹪。

五.  子宮擴刮術(D/C)

若病人驗孕呈陽性,合併持續性出血,超音波又找不到胚囊,可以子宮擴刮術清除子宮內組織化驗,若在子宮內可找到殘餘絨毛或胚胎組織,就代表這是早期流產而排除子宮外孕的可能。若刮子宮發現沒有胚胎及胎盤,只有蛻膜或 Arias-stella反應均應疑為子宮外孕,但並非絕對。

六.  腹腔鏡可直接檢查輸卵管與其他腹腔器官的狀況

若一直無法確定,可以做腹腔鏡檢查來作最後診斷,腹腔鏡可直接檢查輸卵管與其他腹腔器官的狀況,若確定是子宮外孕還可以順便手術治療。適用於情況穩定,其他檢查都明顯懷疑是子宮外孕的病人。但若合併內出血,情況緊急或不穩定的病人明顯懷疑是子宮外孕。只有直接開刀剖腹探查了。

所以如果婦女看婦產科時,驗尿若有懷孕的陽性反應,但醫師照陰道超音波找不到妊娠囊時,病人一定會聽到醫師就像鴨嘴大夫一樣如此嘮嘮叨叨地唸唸有詞說:「現在子宮內看不到妊娠囊,有三種可能:一是剛受孕不久,二是子宮內懷孕但受精卵萎縮,三是子宮外孕。所以務必要請病人一週後回診再照超音波追蹤」。但病人,尤其初診病人不嫌鴨嘴大夫居然如此笨拙者幾稀。一週後大概只有三分之二的病人會回診,但當一週後超音波仍再度看不到妊娠囊時,醫師又會緊張兮兮喃喃自語說:「現在仍有兩種可能,一是子宮內懷孕但受精卵萎縮,二是子宮外孕,所以要請病人先作人工流產手術,一週後再回診抽血檢驗β-HCG,若數值小於5,表示已清乾淨了。但若一週後HCG 仍大於5,就表示有可能子宮外孕,必須再進一步接受腹腔鏡手術診斷及治療」,病人不高度懷疑鴨嘴大夫醫術有問題的才怪,難怪也大概只有一半以上病人不耐受醫師如此不迂腐,棄暗投明另請高明去了,真正有耐心遵循醫囑,因而早期被鴨嘴大夫診斷出子宮外孕的病人,雖不知尚有多少,但鴨嘴大夫絕不期望病人會有心存感激之理;但若病人不幸在觀察期間,臨時因子宮外孕輸卵管破裂,造成半夜急診開腹手術,想期望有多少病人不會責怪醫師的,更是鳳毛麟角。

無獨有偶,前兩天一位35歲孕婦,懷孕第七週合併出血而來看鴨嘴大夫。因已看過兩位醫師,已有妊娠指數β-HCG的資料:1227日值400多,13 日β-HCG600多。鴨嘴大夫作超音波檢查仍一樣都沒有看到妊娠囊(懷孕第七週妊娠囊應3公分以上),但居然看到腹腔內有疑似血性腹水近100西西,且左側輸卵管末端有一腫大陰影,懷疑即是輸卵管撒狀部外孕,且合併少量腹內出血,但病人竟毫無不適處之泰然,連一點腹脹便意感都全無。因怕外孕部位可能已在滲血,一但破裂就可能驚心動魄,所以鴨嘴大夫仍必須行禮如儀嘮叨一番交待清楚說:「現在子宮內看不到妊娠囊,有三個可能:一是剛受孕,二是子宮內懷孕但受精卵萎縮,三是子宮外孕,所以本來應該是要請病人一週後回診再照超音波追蹤,才能定奪」,但現在情況較急,因恐怕半定時炸彈半夜就會引爆,所以順序大變,第一是萬一臨時腹痛,就可能是輸卵管妊娠破裂腹內出血,必須如何告知急診科醫師云云。第二是剛好病人次日就要去教學醫院回診,就請病人直接示以鴨嘴大夫檢查的超音波腹水照片,請醫師即時安排腹腔鏡檢查,但鴨嘴大夫也要先替主刀醫師跟病人說好,並非保證百分百子宮外孕,沒有子宮外孕也不能責怪主刀醫師,否則沒有醫師願冒這種診斷錯誤的風險為病人兩肋插刀,但若是子宮外孕的話,就可以直接用腹腔鏡治療。好在病人夫婦都是受高等教育的知識份子,非常識大體,就不勞鴨嘴大夫多費口舌了。第三若是大醫院醫師狀況未明,不願冒險提前作腹腔鏡檢查,只好先當受精卵萎縮作人工流產清除,一週後再追蹤妊娠指數,若β-HCG數值仍高才有適應症能作腹腔鏡兼治療,惟一週期間就要注意半夜破裂內血的風險,必須保持警覺,不宜放老婆一人單獨在家,恐臨時呼救無門云云。

鴨嘴大夫多事,衛教叮囑了半天,還對老公三令五申,雖是初診病人亦只收陰道超音波及內診掛號檢查費足矣。從前耳聞有前輩醫師自視甚高,對診斷出子宮外孕但不在他診所開刀的病人,都收手術的半價作為診斷費,毫不手軟。鴨嘴大夫雖是無利可圖也罷,診斷正確是醫師天經地義的本份,病人身心痛苦對醫師也沒什麼好感激的,但萬一病人不來回診,或觀察期間半途破裂出血,病人一口咬定醫師誤導或延誤了她的病情,不回來要求鴨嘴大夫還她一個公道者幾稀,信不信由您!

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