實務下醫療糾紛之態樣與風險控管      

----2013年3月16振興醫院演講廳/台灣醫院協會、中華談判管理學會主辦

醫療糾紛與司法引言資料

 

.醫療糾紛態樣

行政院衛生署醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數統計顯示,醫療糾紛鑑定案件從民國76年的145件,節節升高,至民國98年達557件、99 年達499件、100年達547件,24年來共受理7726件鑑定案件,當中有八成皆為刑事訴訟案件。

依全聯會的研究報告顯示,台灣醫師每年平均約有36.7位醫師因醫療糾紛被刑事起訴,遠高於美國的每年約1.2(0.004/百萬人口),德國(0.18/百萬人口)及日本(0.12/百萬人口)的每年平均約15位,如換算成訴訟率則為美國的400倍,德國的9倍,日本的13倍。

就歷年醫事鑑定案件的科別分類,以婦產科及內科居高,其次分別為外科、小兒科、神經外科及骨科等。醫事鑑定案件的被告多以醫師(94%)為主,

.告訴原因:

醫療不當(23%),手術相關(16%),誤診延醫(15%)用藥不當(9%)


.醫事鑑定最終結果:

無疏失 (68%)有疏失(10%)可能疏失(6%)


.各地消費者服務中心及消費者保護官(簡稱消保官)受理將近百件醫療糾紛申訴案件,如:

1.醫療院所、中醫、牙醫、眼科診所、安養照護等醫療糾紛。

2.墮胎、生產、輸血、手術開刀、急診等不當醫療處置、延誤或後遺症。

3.健康檢查判斷錯誤。

4.住院醫療服務品質不佳、醫療院所收費不當,及開藥浮濫或浪費。

5.SARS病患隔離問題。

6.轉診、瘦身、美容、密醫等誇大不實廣告及不當療程衍生的醫療糾紛。

 

.醫療糾紛分類

.廣義的醫療糾紛

以醫病關係為中心所發生的一切爭議,包括所有的爭議、意見等,自病人就診時開始至診療結束,任何一個治療階段中都有可能發生醫療糾紛,包括:

().費用爭執治療效果並未如預期。

().醫德與態度的爭執醫護人員並未妥善控管自己的情緒。

().醫療傷害責任歸屬的爭執醫病之間認知上的不同。

.狹義的醫療糾紛---醫療事故

負面醫療結果,即醫療傷害,統稱為醫療事故(medical incident),醫療事故又分醫療過失、醫療不幸、醫療意外三種。醫療不幸及醫療意外合稱醫療風險,造成醫療傷害,可能有醫療過失責任,也可能只是醫療風險,沒有醫療過失責任。

 

()醫療過失:事實自證原則

1.醫療錯誤案例:

(1).單純醫療技術事項錯誤--如注射、投藥、手術等,各種有關之處置不當:

a.器具之消毒不完全。b.異物遺留於患部。c.患部部位有錯誤之情形。d.注射之藥劑有錯誤。

(2).診斷錯誤---誤診:

a.未能發現患者之疾病,所施行之治療行為無效且多餘,如未能診斷出病人感染惡性瘧疾,當作一般不明熱治療。

 b.延遲病情,可能使患者喪失原有治療之機會,甚至可能誘發其他病症等危險,如未能發現病人已腹內出血,當作一般腹膜炎,給予保守性治療。

c.以急症慢醫之方法,給予早年處方之藥物服用,完全置被害人新發之病症不顧,如急性闌尾炎,仍使用抗生素保守治療,以致闌尾破裂形成腹膜炎。

(3).治療處置選擇錯誤:

a.醫師不講求適切的治療方法,如出血性登革熱,未能對症下藥。

b.講求妥切治療方法,但選擇之治療方法,由於處置之時期,限度等的不當,應注意而不注意之過失,以致患者產生損害的結果。如剖腹生產後依健保規定不能使用預防性抗生素,導致病人因後腹腔膿痬,敗血症致死。

2. 擅自執行醫療業務案例,如密醫執行隆乳整型手術,病人失血過多致死。

3. 醫院管理疏失案例,如心電圖機當機,電腦判讀心肌梗塞為正常心電圖,誤導醫師,致病人因電腦誤診而死。

過失責任:事實自證原則Res ipsa loquitur

醫療糾紛,醫師一定有過失嗎?

在西方國家,乳癌都用乳房攝影術篩檢,5069歲篩檢式乳房攝影術,可減少20~35%的死亡率。

1.診斷錯誤的過失責任

乳房攝影術其敏感度為75%,也就是說每一百位得到乳癌的女性,其中有二十五位之前一年左右的乳房攝影是正常的。

手術前100%確定診斷急性闌尾炎是不可能外科專家們都同意,20%左右的手術陰性率是合理的誤診率,但法律上可以原諒醫師的誤診嗎?

2.減少救活機會原則 loss of a chance doctrine

肺癌的誤診:

(1).刑事責任

臺灣臺北地方法院刑事簡易判決99年度醫簡字第1:「甲醫院胸腔內科醫師A,在診治久咳不癒的B病患時,將X光片顯現的肺部陰影,兩度誤判為正常,未即時發現陰影是腫瘤,導致B病患找另一醫師看診才發現已是肺癌第四期且已經移轉,不幸在三個月後死亡。台北地院依業務過失致死罪,判處A有期徒刑八月,因已和解,宣告緩刑兩年。」。

(2).民事責任

臺灣臺北地方法院99年度醫字第66號民事判決:「甲主張96年當初健康檢查時,若能發現胸部腫瘤應屬初期,五年存活率90%。因醫師乙、丙診斷疏失,使甲至民國98年才被診斷出為「末期胸腺腫瘤」,五年存活率降到25%,為剝奪生存之機會,侵害原告之人格權。因被告之過失,甲生存機會從第1期之90%降低到第4期之25%,即喪失65%之生存機會,每年減少之勞動能力損害應以甲平均年收入65%計算。」

3.什麼是醫療錯誤?

Holt-Oram syndrome 心手症候群,全球200,主要是先天性心臟缺陷合併上肢畸形,染色體正常:

1.先天性心臟缺陷—心方房中隔缺損, Ebstein's畸形。2.上肢畸形—兩側無橈骨及姆指,左手掌無掌骨,四指均只有一個指骨。[Tongsong T Prenatal sonographic diagnosis of Holt-Oram syndrome. J Clin Ultrasound. 2000 Feb;28(2):98-100Thailand.]

腹裂畸形:妊娠14週以上方能診斷。

無腦兒:胎兒頭顱至妊娠14週才能長成,顱骨沒有長好才能確診為無腦兒。

統計上,歐洲先天性嚴重結構畸形兒產前超音波的診斷率為64%。

紐西蘭1998修法---醫療錯誤:指任何合格之醫療健康專案人員,為遵行依照該情況所要求之助益程度與技能,而為之醫療所造成任何的疏忽。但是僅因為預期的結果未出現,或於事後顯示,若作不同的決定可能會有佳的果者,則不能稱之為醫療錯誤。

4.錯誤不等於過失看法律評價

刑法第25條:已著手於犯罪行為之實行而不遂者,為未遂犯。 未遂犯之處罰,以有特別規定者為限,並得按既遂犯之刑減輕之。

刑法墮胎罪

第 291條:未受懷胎婦女之囑託或未得其承諾,而使之墮胎者,處一年以上七年以下有期徒刑。 因而致婦女於死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑。致重傷者,處三年 以上十年以下有期徒刑。第一項之未遂犯罰之。

第 290條:意圖營利,而犯前條第一項之罪者,處六月以上五年以下有期徒刑,得併科五百元以下罰金。因而致婦女於死者,處三年以上十年以下有期徒刑,得併科五百元以下罰金,致重傷者,處一年以上七年以下有期徒刑,得併科五百元以下罰金。

5.過失不代表有責任視因果關係

胎兒肢體缺失畸形LRD不是產前超音波檢查所造成的。

()醫療不幸

1.醫療併發症complication

例:女性子宮切除有百分之三的機率會傷及輸尿管;腹腔鏡手術有千分之五的機率會傷及腹內血管。

2.藥物副作用---

如止痛藥阿斯匹靈會引起胃出血;長期服用類固醇導致月亮臉;抗黴菌藥NIZORAL具肝毒性,藥物仿單上均有說明。

 

()醫療意外

1.疾病合併症comorbidity

小兒感冒合併心肌炎,或生產合併羊水栓塞。例:12歲的小妹妹,因為感冒住進醫院,醫師診斷為感冒引起的急性胃炎,只需注射點滴,但最後卻演變為心肌炎而致命。病毒性心肌炎是一種少見的「合併症」,發生率只有14%,在六歲以下的孩童時,死亡率可高達75%。問題是病毒性心肌炎大都在感冒症狀出現以後兩三天才會突然發生,最先的徵象可能只是不整脈而己,醫師事先無法未卜先知。

2.藥物過敏反應,

因個人體質使然,輕則發生風疹塊或出現固定藥疹,重則引發「急性藥物過敏反應」,如服用抗痙攣劑藥卡巴氮平過敏會導致史帝芬-強生症候群,非死即瞎;或因接種疫苗過敏反應猝死,或因使用麻醉藥Propofol過敏,造成支氣管痙攣致死或變成植物人,無法事先預知,都是醫療意外。例:如帶有 HLA-B 1502 基因的病人,服用抗癲癇藥卡巴氮平 carbamazepine,會發生史蒂芬強生症候群。例:5歲小孩去看牙醫,注射麻醉藥後卻休克不治。

醫療不幸及醫療意外合稱為「醫療風險」,為過失理論中的可容許風險。

九十九年度台上字第二四八號判決要旨,Ampiclox抗生素急性過敏反應致死,一審無罪,二審改判論處上訴人業務過失致人於死罪刑,三審定讞:

「本件原判決認定上訴人甲○○為明得診所醫師,於被害人許OO就診時,疏未注意被害人無明顯發燒及細菌感染跡象,原不應施打Ampiclox抗生素,且疏未注意縱給予抗生素,亦應先給予口服劑型,較不致引發立即性過敏反應,竟貿然給予被害人Ampiclox抗生素靜脈注射針劑,造成被害人出現立即性過敏反應,二日後即因過敏性休克不治死亡等情,因予撤銷第一審諭知無罪之判決,改判論處上訴人業務過失致人於死罪刑,已敘明認定事實之依據及憑以認定之理由。」「經囑託行政院衛生署醫事審議委員會及長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定,認依被害人症狀本無給予Ampiclox抗生素之必要,而給予口服劑型應即可有效控制;又過敏性休克無法預測,只有使用後症狀出現才能診斷,相同藥物可能在第一次使用時無明顯過敏反應,但第二次就會有強烈的過敏反應,口服劑型抗生素與針劑型抗生素相比,較不致引發立即性過敏反應,竟貿然給予被害人Ampiclox抗生素靜脈注射針劑,造成被害人出現立即性過敏反應,二日後即因過敏性休克不治死亡等情,因予撤銷第一審諭知無罪之判決,改判論處上訴人業務過失致人於死罪刑,已敘明認定事實之依據及憑以認定之理由」。

 

.非醫療事故,即不屬於醫療事故者

().不可避免性的醫療傷害或死亡,如壽終正寢及疾病使然,不是醫療事故,如:

1.自然死亡 natural death 2.自然病程 natural course

().負面表列,中國《醫療事故處理條例》明文規定六種不屬於醫療事故者。

《醫療事故處理條例》(2002年9月1日施行)。第三十三條:有下列情形之一的,不屬於醫療事故:

1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的。

2.在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。

3.在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的。

4.無過錯輸血感染造成不良後果的。

5.因患方原因延誤診療導致不良後果的。

6.因不可抗力造成不良後果的。

臺灣士林地方法院100年度醫字第23號民事判決,針對食道癌末期病人化療,最終發生敗血症死亡,被告陳OO應給付原告新臺幣壹佰萬元:「被告在其具有預見病患可能受重大病情發展的惡害,過失未盡說明義務,使病患自行選擇防免措施之自由權受到侵害,且最終發生敗血症死亡之結果,被告未盡說明義務與病患的死亡間就具有因果關係,依上開說明,被告自應負侵權行為責任,堪得認定。」

「原告對於被告在癌症醫療上並無疏失乙節,亦不予爭執。惟參照上揭意旨,被告所侵害者,係因未盡說明義務致病患選擇自由權利受到侵害,尚與被告採行之醫療措施無關,上揭鑑定書意見僅能說明被告所採措施符合一般臨床醫療水準,並無法表示在被告盡說明義務後,很可能會透過原告之要求或原告另行轉院後,所採行的措施比被告所採行者,更符合病患病情之要求的意見,因此亦難為憑。」

 

風險控管

一.  醫療風險免責化

().醫療不幸及醫療意外合稱為「醫療風險」,為過失理論中的「可容許風險」。統計上,醫療風險在醫療事故中所佔的比例:

1.我國衛生署有疏失(10%),可能疏失(6%),自16~25.8%不等。

2.哈佛大學1986年報告過失所引起的占27.6%

3.德國邦統計數字,鑑調會受理後認定醫師有疏失的案例25,無疏失案例7成。(http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/dec/29/today-o8.htm)

().屬於醫療上可容許之風險,不罰

1011213日行政院院會通過,增訂第八十二條之一行政院版本,於1218日送立法院審議:「醫事人員執行醫療業務,以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限,負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。」

.醫療糾紛去刑事訴訟化

()自傷害發生到法院判決定讞,平均要花3.12 年。(劉邦,我國地方法院刑事醫療糾紛判決之實證研究,國立陽明大學公共衛生研究所碩士論文,2009)

我國自1987年每年約150件,至2011年已超過每年 550件,其中8成為刑事訴訟,科別以外科最多,占34.2%,其次為內科28.3%、婦產科14.9%、及兒科8.5%,傳統四大科即合計超過85%, 探究其背後原因,民眾習以刑事附加民事賠償方式提起爭訟,無須負擔舉證責任與擔負訴訟費用為其優勢,然因台灣刑法中有關過失責任並未區分過失程度之不同,使現行醫療疏失不分輕重皆負刑責,造成醫師高犯罪率之怪現象。楊秀儀教授之研究顯示,台灣醫師平均賠償額為新台幣372萬元、病人死亡之平均判決金額為366萬元(不含近年來之三四千萬之高額賠償)

().德國鑑調會案件因當事人自願接受擬判結果而不提起訴訟的比率高達74%。

德國這無疏失的7成案件中,近90%病患家屬自願放棄勝訴無望的訴訟途徑,糾紛就此終結。其餘25的有疏失案例,病患家屬提起民刑訴訟、接受保險賠償、完全放棄後續究責的比率各約30%。(http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/dec/29/today-o8.htm)

().解決之道:透過通過立法「醫療糾紛處理與事故補償法」

1.衛生局調處機制,調處先行

2.開放民間專科醫學會的私鑑定

3.開放律師可以申請衛生署醫事鑑定委員會公鑑定

 

.整合現成的醫療風險受害救濟制度,捨棄事故補償

().今日台灣醫界最大的問題就是,所有的醫療風險都要由醫師自己負責

所以高醫療風險的六大救命科才會找不到後繼醫師來傳承,實際上,醫療風

險明明不是醫師的過失,又要高風險科醫師承擔病人的傷亡重責,加上高風險科醫師擔負的都是推動國家防疫,人口政策等的重任,針對醫療風險受害者,政府不及時出面救濟,而民眾律師磨刀霍霍拭目以待,醫師當然避重就輕,誰都不要往火坑跳。
(
).醫療風險本身就不是醫師的過失所致,何必責難醫師?

根據衛生署統計,國內近十年來的醫療糾紛僅有百分之十七的醫事人員會被鑑定醫療疏失,所以把佔醫療事故百分之七十二以上比例的醫療風險挑出來,去除了醫療風險,救命科與其他五官科都一樣只有百分之二十八以下的醫療過失的相同機率,即使醫師必須承擔起「過失賠償」責任,亦責無旁貸。而針對沒有過失的醫療風險事故,受害人因為求償無門,國家就必須要承擔受害人的急難救濟責任。

().整合成立一個「醫療風險受害救濟基金」,水到渠成

衛生署應該趁此時立法,把我國現行績效良好的藥害救濟 (內科)、預防接種受害救濟(小兒科)、生產風險受害救濟(婦產科),加上新設立手術風險受害救濟(外科)、急症風險受害救濟(急診科)、麻醉風險受害救濟(麻醉科)等六科救濟制度,整合成一個「醫療風險受害救濟基金」。醫療風險受害救濟,本身就是正宗的「不責難風險受害救濟制度」,因為醫師本來就沒過失,當然不責難醫師,甚至可說醫師本身應該根本「無可責難」,法律上病人根本求償無門,但因為國家大有為政府成立了完整的配套救濟制度,不但可以急難救助受害人,更能避免醫師防衛醫療,而保護醫師的行醫環,改善醫病關係,扭轉醫療生態失衡,化危機為轉機,才是當務之急

()醫療風險救濟受害制度之功效

1.配合國家政策

以我國現行的醫療風險救濟法制來說,如藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而研議中的生育風險救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2.與福利國家的社會安全制度social security接軌

風險救濟的社會救助機制把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3.平衡醫療生態,減少防禦醫療。

.解決醫療糾紛民事責任:事故補償,風險救濟,過失賠償

第一層事故補償:

針對醫療傷害,以醫事人員強制責任保險為主,輔以特別補償基金,提供基本保障-保障受害人,建立錯誤通報。

第二層風險救濟:

針對醫療意外(或不幸),統籌成立醫療風險救濟基金制度,予以定額救濟-配合國家政策,建立社會安全制度。

第三層損害賠償:

針對醫療過失,以醫師專業責任保險,負責損害填補責任-懲罰加害人,促進醫療進步。

 

 

 

 

 

. 風險管控:終局醫療糾紛的多元化途徑

進度

一如何面對醫療糾紛

二如何解決醫療糾紛

三如何避免醫療糾紛

訴求重點

風險管理危機處理

醫師責任保險---責任負擔

提高醫療品質---減少病人傷害

進行步驟

1.危機小組法律諮詢

2.調解、和解、仲裁

3.醫療訴訟

1.責任保險:醫師專業責任保險

2.緩起訴、認罪協商、緩刑

3.醫療風險免責化,去刑化

4.醫療糾紛去刑事訴訟化

1.事故補償:

醫事人員強制責任保險

2.風險救濟:

醫療風險受害救濟基金

3.錯誤通報系統

4.病人安全制度

補償方式

ADR與訴訟

司法訴訟,民事賠償

行政補償Administractivecompensation

主管機關

一般法院/JURY

醫事專庭Health Court

醫事專庭+專家証人

責任基礎

絕對責任

Tort system侵權行為

過失責任

Tort reform

無關過失責任

無過失責任

補救方式

損害賠償

affordability

過失賠償

insurability可保性

事故補償,風險救濟

avoidability可避免性

目標

化解醫病緊張

滿足病家民事賠償

保障病人生命安全

 

結論

.非醫療事故者,即不可避免者之壽終正寢或疾病歷程,根本不是醫療事故。

.醫療風險免責化

醫療風險包括醫療不幸及醫療意外,因為沒有結果迴避可能性的主觀注意義務,所以即使違反客觀注意義務,雖應注意,但因不能注意,而不注意,不符合過失定義,所以醫療風險為可容許之危險,應該可以免責化。

.風險管控就是要教導醫師:自如何處理醫療糾紛,到如何解決醫療糾紛,最終是如何避免、防止、預防醫療糾紛。

 

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