醫學診斷敏感度百分率的解讀

 

報載李姓男子罹患肝癌末期,被診斷是消化不良只給胃腸藥;腹痛十天轉診發現腫瘤已六公分,開刀不治。李父認為國軍OO總醫院誤診提告求償,台灣高等法院依據醫審會鑑定書所云:「超音波是目前篩選及診斷肝癌之重要工具,對2公分以上之肝腫瘤其診斷敏感性約為90%」,堪認被上訴人甲○○9483日在OO醫院為李OO執行超音波檢查時,應得以發現李OO罹患肝臟腫瘤,乃其當時竟未發現,認定超音波檢查醫師及醫院有疏失,判賠七十一萬元。另案則為醫師誇口心臟二尖瓣膜置換手術成功率95%,結果病人術後四天死亡,鄉民捧遺照、撒冥紙抗議,引起軒然大波。

這種病家要求百分百的醫療完美主義,只令更多的年輕醫師對高危險的醫療科別裹足不前,令經驗豐富的老醫師對高危險的醫療手術避重就輕。問題是醫師在百分之九十的精確診斷中得不到掌聲也罷,但為什麼竟要求醫師必須達到百分百不可能的精確,稍有不足,病家媒體馬上鞭撻殺伐爭相指責?連癌症末期一息尚存的病人,醫師儘盡心盡力仍然動輒得咎,多作少作都不行,乾脆什麼都不作,明哲保身?

醫師開刀錯誤只是傷害到病人好的肺部

其實這種醫學兩難並不是沒有解讀空間,在德國,連過失都可以用因果關係的嚴格證據才能定罪。在199910Die Welt報紙有一則關於德國醫療過失的報導,位於北德黑森邦卡塞爾Kasse教學醫院的一位外科醫生,在一件應該切除癌症患者被癌細胞所侵襲的左側肺葉的手術當中,卻誤把健康的右側肺葉給割了,結果這位癌症病患因為不可能再度被施行手術改善病情,而在一年之後死亡。Kassel的邦法院基於醫學上的理由,將這位醫生的手術行為評價為「過失傷害」,而不是「過失致死」,因此處以8400歐元的罰金。因為雖是醫師開刀錯誤,但造成病人死亡原因其實是癌症本身侵蝕,並非開刀的併發症使之致死,所以只是傷害到病人好的肺部,至於病人本身因肺問題無法開刀癌症疾病使然,這筆帳帳就不應該算在醫師開錯刀的身上,所以醫師不必負刑事責任。

誤診率或失敗率是醫療上可容許的危險

所以用醫療風險理論的觀點來看儀器診斷率,即儀器診斷病症的敏感度來說,如乳房X光攝影診斷乳癌的敏感度為75%,超音波對肝癌腫瘤的診斷率為90%,或來看治療或手術的成功率,如上述心臟二尖瓣膜置換手術的成功為95%。相對的就是乳房X光攝影有百分之廿五的乳癌診斷不出來,超音波檢查對超過2公分的肝癌腫瘤有百分之十的誤診率,而心臟二尖瓣膜置換手術有百分之十的死亡率,所以即使醫師在檢查、判讀、治療及手術當中已盡力而為,也無法突破這醫療本身局限性與不確定性,這個責任若要完全由醫師承擔,還有人敢當醫師嗎?

以任何負面的醫療後果來說,不論人亡體傷都是醫療事故,而依有無「結果預見可能性」及有無「結果迴避可能性」可分類為「醫療過失」、「醫療意外」或「醫療不幸」三種情況,除了有「結果預見可能性」(應注意),又有「結果迴避可能性」(能注意),而不注意才是醫療過失外,醫療不幸是有「結果預見可能性」,但沒有「結果迴避可能性」,醫療意外則是沒有「結果預見可能性」,也沒有「結果迴避可能性」。即使在醫療過程中的醫療行為稍有違反醫護水準而不注意,對兩者最終之負面結果並不能改變或扭轉大局,醫療行為的對或錯又有何結果差異?所以說,醫療不幸及醫療意外兩者皆為無「結果迴避可能性」的醫療風險,屬於醫療上可容許的危險。

不僅於此,醫療意外是無「結果預見可能性」,是不可抗力,不可意料的意外事件,而醫療不幸雖有「結果預見可能性」,但行為者若已經事先1.告知後同意,徵得病患同意自承風險,且2.醫師已證明他業已盡最大努力去防阻,則發生診斷失誤或手術失敗時,醫師不但刑事不罰,民事也免責。

診斷誤診及手術失敗是醫療不幸

所以說上述的診斷誤診率及手術失敗率根本就是「醫療不幸」的事故問題而已。以所謂「有結果預見可能性」來看,儀器診斷敏感度如乳房X光攝影敏感度為75%,超音波肝癌診斷率為90%,而臨床疾病診斷正確率,如急性闌尾炎有只有75%的診斷率,治療或手術成功率,如心臟二尖瓣膜置換手術的成功率為95%,也就是說在檢查或治療之前,透過告知後同意,醫師已盡到說明義務,告知病人乳房X光攝影診斷乳癌會有百分之廿五的誤診率,超音波肝癌腫瘤的誤斷率為百分之十,急性闌尾炎有百分之廿五的臨床誤診率,而心臟二尖瓣膜置換手術有百分之十的失敗死亡率,這些都是醫學上可能的診斷或治療的死角,或失誤的範疇,病人與病家都要先能瞭解並願意冒這種危險---醫療上可容許的危險,願意接受了並同意自承風險,醫師才能繼續下一步的醫療行為。

而所謂的「沒有結果預見可能性」來看,是指即使有診斷誤診率或治療失敗率,醫師在盡到說明義務之後,且能證明醫師自己業已盡了最大的努力去正確診斷,小心翼翼手術,戒慎恐懼以避免誤診或病人死亡的悲劇發生了,但最終還是發生了不幸的結果,包括診斷錯誤或治療失敗,即使這些結果都是在可容許的危險範圍內,更沒有醫師會樂意看到這些不幸結果的發生,遑論醫師主觀上並無故意的意圖及不法行為,所以即使發生了診斷誤診或治療失敗,醫師並無醫療過失,不但無刑事責任,亦不需負民事損害賠償責任。

用醫療風險理論分析解讀醫療糾紛

醫療併發症之醫療不幸醫師是否可以免責?以報載拉皮後眼難閉告醫求償敗訴的案例,用上述的醫療風險理論來說明分析。案情如下:婦人劉OO2010年底到北市OO整形診所全臉拉皮,指控術後第2天發現臉頰不對稱,左下眼瞼外翻且難閉眼,頸部傷口5~6公分,去年仍未復原。她指控須常上眼科看診,2011年初因眼睛怕光騎車撞電線桿,質疑手術失敗,向醫師提告業務過失傷害求償159萬元,院方強調術後眼瞼外翻是常見現象,已提醒暫勿開車,否認疏失。

(參照http://appledaily.com.tw/appledaily/article/supplement/20130403/34927258/拉皮後眼難閉告醫求償敗訴)

本案可採用醫療風險理論的醫療事分類法,來分析判讀:

一.   該醫療糾紛是否醫療事故?

除了不可避免的自然死亡,如壽終正寢,或疾病歷程如癌症末期回天乏術者就不是醫療事故外,該全臉拉皮發生臉頰不對稱,左下眼瞼外翻且難閉眼之併發症,是醫療事故。

二.   若是醫療事故,是醫療過失或醫療風險?

自有沒有「結果迴避可能性」來區分:有「結果迴避可能性」,但應迴避能迴避卻不迴避者,為醫療過失。沒有「結果迴避可能性」者為醫療風險,全臉拉皮發生臉頰不對稱的併發症難免,醫師應不可能故意製造此種併發症,所以理應是醫師已盡最人努力去完美整型,但因此醫療併發症沒有「結果迴避可能性」,所以才不幸發生,故本案應為一種醫療風險。

三.   若是醫療風險,是屬於醫療不幸或醫療意外?

自有沒有「結果預見可能性」來區分:有「結果迴避可能性」,但沒有「結果迴避可能性」者為醫療不幸。沒有「結果迴避可能性」,也沒有「結果迴避可能性」者為醫療意外。本案應在手術前,醫師已告知有可能的併發症,病人且簽署了手術同意書了,醫師才會動刀全臉拉皮,所以本案應是屬有「結果迴避可能性」,但沒有「結果迴避可能性」的醫療不幸。尤其院方強調術後眼瞼外翻是常見現象,更足見該併發症根本沒有「結果迴避可能性」。

四.   若是醫療不幸,醫師是否有盡到說明義務?

病人是否在醫師說明後方才同意接受全臉拉皮?包括醫師有否說明失敗率?可能的併發症,包括臉頰不對稱,左下眼瞼外翻等等?且醫師有否告知病人其他替代治療方式的選擇?

五.   若病人已在說明後同意接受治療,醫師是否有盡全力防阻該醫療不幸的發生?

若病人能證明醫師沒有盡全力防阻該醫療不幸的發生,或能證明醫師能力經驗不足,其醫護照護標準並沒有達到當時,當地醫療水準,醫師才有罪責。

六.   小結:

本案為「全臉拉皮手術後發生臉頰不對稱,左下眼瞼外翻且難閉眼」之併發症,是一種醫療不幸。事先病人已被醫師告知說明後同意手術,並且醫師已盡全力防阻該醫療併發症的發生,何況全臉拉皮術後眼瞼外翻也是常見現象,可見醫師的手術並無疏失責任,故病人依業務過失傷害,求償159萬元的刑事民事官司都敗訴。

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