〔醫學倫理案例〕

病人父母是否有權要求為智能障礙病人作出摘除子宮之決定?

 

病人為10歲女童,已有自閉症及智能障礙之診斷,並領有身心障礙手冊,病人另有一雙胞胎姐姐亦有相同診斷。病人生活無法自理,語言發展嚴重遲緩,僅能說出自己名字,病人近來已有生理發育徵象(胸部發育、初經),病人父母擔心病人無法處理月經,且擔心日後懷孕之可能,要求醫師進行子宮摘除手術。醫師因同情父母照顧辛苦,及考量病人缺乏自理能力,原先同意進行手術,但手術前經團隊討論,考量相關法令及病人權益,最後未施行子宮摘除手術。

 

問題一. 父母有沒有權利為未成年智能障礙病人作出摘除子宮之決定?

. 未成年人的法定代理人是父母

民法第1086條:「父母為其未成年子女之法定代理人。」

1.未成年人無父母時,由監護人當法定代理人。

民法第1091條:「未成年人無父母,或父母均不能行使、負擔對於其未成年子女之權利、義務時,應置監護人。但未成年人已結婚者,不在此限。」。

民法第1098條:「監護人為受監護人之法定代理人。」

2.監護人當法定代理人時,可以行使法定代理人所有的權限,但是可以領薪水,且若監護有疏失,必須賠償損失。

3.成年人無法定代理人,成年人只有在受禁治產宣告時,才會有監護人,禁治產的監護人,就是成年人的法定代理人,亦負賠償責任。

 

. 依據兒童及少年福利與權益保障法的國家父母權

1.父母或監護人對兒童及少年應負保護、教養之責任。 (第3條)。

2.父母、監護人或其他實際照顧兒童及少年之人不得使兒童獨處於易發生危 險或傷害之環境;對於六歲以下兒童或需要特別看護之兒童及少年,不得使其獨處或由不適當之人代為照顧。(51)

3.兒童及少年有下列各款情形之一權益受到不法侵害時,非立即給予保護、安置或為其他處置, 其生命、身體或自由有立即之危險或有危險之虞者,直轄市、縣(市)主管機關應予緊急保護、安置或為其他必要之處置。(第56條)。

 

. 發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年之照護

1.直轄市、縣(市)政府,應建立整合性服務機制,並鼓勵、輔導、委託民 間或自行辦理下列兒童及少年福利措施: 一、建立發展遲緩兒童早期通報系統,並提供早期療育服務。(兒童及少年福利與權益保障法23條)

2.政府應建立六歲以下兒童發展之評估機制,對發展遲緩兒童,應按其需要 ,給予早期療育、醫療、就學及家庭支持方面之特殊照顧。(第31條)

3.各類社會福利、教育及醫療機構,發現有疑似發展遲緩兒童,應通報直轄 市、縣(市)主管機關。直轄市、縣(市)主管機關應將接獲資料,建立檔案管理,並視其需要提供、轉介適當之服務。 前項通報流程及檔案管理等相關事項之辦法,由中央主管機關定之。 (第32條)

4.任何人對於兒童及少年不得有下列行為: 二、身心虐待。 (第49條)

 

. 代理人決策的標準架構

1.代理判斷標準:代理判斷首先是關於治療的決定,假定在無行為能力或無自律能力的病人有權利藉由自主和隱私的權利美德決定作標準。

2.純粹自主標準:原則上是代理人被授權將病人的意願按書面文件執行,如預立意願書或以口頭指示。

3.最佳利益標準:重點在摘除子宮手術是在為誰的最佳利益?

對智障病人摘除子宮有什麼好處?由於「無行為能力人之意思表示,無效;雖非無行為能力人,而其意思表示,係在無意識或精神錯亂中所為者亦同」(民法第 75 條參照)。且「無行為能力人由法定代理人代為意思表示,並代受意思表示。」(民法第 76 條參照)。最佳利益的判斷不是把注意力放在某人的生命對其他人的價值上。但醫師如何証明該父母代理人的決策已作出對無行為能力人的最佳利益?或只是為了父母自己方便照顧的最佳利益,而反而是對智障兒童的身心虐待?

 

問題二.醫師如依父母要求進行手術,是否有違法或違反醫學倫理之可能?

. 醫師為病人作出摘除子宮,符合重傷害的構成要件

1.刑法第10條第4 :「稱重傷者,謂下列傷害:五、毀敗或嚴重減損生殖之機能。六、其他於身體或健康,有重大不治或難治之傷害。」

2.刑法第277:「傷害人之身體或健康者,處三年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金。犯前項之罪因而致人於死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑;致重傷者 ,處三年以上十年以下有期徒刑。」

 

. 有否阻卻違法?

1.是否依法令之行為?刑法第 21 條: 「依法令之行為,不罰。」

2.是否業務上之正當行為?刑法第 22 條:「業務上之正當行為,不罰。」子宮摘除是否為必要的醫療行為(ATH+BSOindication如:腫瘤)?

3.是否正當防衛?刑法第 23 條:「對於現在不法之侵害,而出於防衛自己或他人權利之行為,不罰。但防衛行為過當者,得減輕或免除其刑。」

4是否緊急避難?刑法第 24 條:「因避免自己或他人生命、身體、自由、財產之緊急危難而出於不得已之行為,不罰。但避難行為過當者,得減輕或免除其刑。

前項關於避免自己危難之規定,於公務上或業務上有特別義務者,不適用之。」

 

. 醫療裁量權限?司法低度審查

本案診斷為自閉症及智能障礙,病人生活無法自理,語言發展嚴重遲緩。若摘除(子宮及)卵巢,可能解決下列的問題:1.月經不會處理。2.性慾問題。3.性病問題。.意外懷孕問題。

 

. 無法定代理人或輔助人之同意條款之相關法條規定

相對於優生保健法第 9 條2 項明文有規定:「未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人,依前項規定施行人工流產,應得法定代理人或輔助人之同意。」及優生保健法第 10 條3 項:未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人,施行結紮手術,應得法定代理人或輔助人之同意。但在身心障礙者權益保障法(修正日期 民國 98 07 08 )第二章保健醫療權益,並沒有法定代理人或輔助人之同意條款之規定。

 

. 醫學倫理的考量

醫學倫理四大原則:一.自主原則autonomy。二.不傷害原則 do no harm。三.行善原則beneficence。四.公平原則justice(1979 Tom L.BeauchampJames F.Childress)

 

結論:醫師不能依父母要求,為未成年智能障礙病人施行摘除子宮手術

. 父母沒有權力為未成年智能障礙病人作出摘除子宮之決定

1.剝奪一個沒有行為能力的人做決策的權利是不公平的。(代理判斷標準)

2.代理人有可能無法真正精準的掌握被代理人當下的自主自律意願而出現誤差。 (純粹自主標準)

3.最佳利益的判斷不是把注意力放在某人的生命對其他人的價值上。(最佳利益標準)

4無法証明該父母代理人的決策已符合最佳利益標準,或只是對智能障礙兒童的身心虐待?

 

. 醫師如依父母要求進行手術,有違法及違反醫學倫理之可能

1.醫師無從評估該病人智能障礙,及生活無法自理的嚴重程度。

2.無相關法律明文規定下,醫師施行摘除子宮手術無法証明是業務上之正當行為,沒有阻卻「重傷害」之違法事由,該當刑法第277條重傷害罪。

3.違反醫學倫理:醫師應父母要求,為智能障礙病人進行摘除子宮手術,違反autonomy do no harmbeneficencejustice之醫學倫理原則。

 

. 所以醫師不能依父母要求,為未成年智能障礙病人施行摘除子宮手術。

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