醫療鑑定誤導審判的典型案例

---抗生素安比西林急性過敏性休克致死的業務過失刑案

 

以抗生素安比西林Ampicillin(商品名Ampiclox)治療感冒支氣管炎,因體質過敏發生急性過敏性休克,急救無效致死的醫師業務過失致死刑案,一審無罪,二審有期徒刑六個月減刑三個月,三審上訴駁回定讞而言,終究是一件典型的醫療鑑定誤導審判的醫醫相害的案例,特地整理簡述分析於下:

第一審判醫師無罪,依臺灣高雄地方法院96年度醫訴字第1號刑事判決理由,系採納醫師公會全國聯合會的鑑定結果認為:「診所使用安比西林治療支氣管炎,採用口服或注射,宜依病人當時情況,由醫師專業判斷之。」,且「有關過敏性休克無法預測的問題:無法預測是指病人之前並無安比西林之過敏史,只有使用後症狀出現才能診斷,即使是專業人員也無法預測,無確切之百分比。」,並加上「所以腎上腺素並非過敏性休克的唯一急救藥品醫生遇病患有過敏性休克時,腎上腺素固為常見之急救藥品,然並非『唯一』之急救藥品;且依據現行法令,亦無強制基層診所必須備有急救使用之插管設備及腎上腺素之義務;從而,本件被告考量其診所當時之設備及人力,對被害人改採施打適當之類固醇Decadron,作為發生過敏時之急救藥物,同時輔予氧氣,並請護士丁○○立即撥打電話叫救護車,將被害人轉送高雄市立民生醫院救助,應可視為已善盡其醫療之必要注意,並施予適當之急救措施,是被告就此部分亦未違反醫療常規。」

但檢察官不服上訴第二審時,情勢逆轉,依臺灣高等法院高雄分院97年度醫上訴字第4號刑事判決,處甲醫師有期徒刑陸月減為有期徒刑參月,可易科罰,其有罪判決的理由是「甲○○本應注意許○○無明顯發燒及細菌感染跡象,並無施打安比西林抗生素之適應症,且一般門診給予抗生素,應從口服劑型開始,較不會引發立即性過敏反應。又依當時情形,甲○○復無不能注意之情事,竟疏未注意而給予許○○Methroxin 肌肉注射針劑及安比西林抗生素靜脈注射針劑。」,主要的依據就是衛生署醫事審議委員會的鑑定報告曰:「然依○○診所許○○病歷表所載,許○○之體溫為37C,無明顯發燒,亦無支氣管炎之記載,並無細菌感染跡象,尚無施打安比西林抗生素之適應症及必要;又過敏性休克無法預測,只有使用後症狀出現才能診斷,相同藥物可能在第1 次使用時無明顯過敏反應,但第2 次就有強烈的過敏反應,口服劑型抗生素與針劑型抗生素相比,較不會引發立即性過敏反應。」。

被告甲醫師當然不服上訴最高法院,不料最後依九十九年度台上字第二四八號刑事判決上訴駁回而定讞,理由同樣採納行政院衛生署醫事審議委員會及長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院的鑑定結果,認為「依被害人症狀本無給予安比西林抗生素之必要,而給予口服劑型應即可有效控制;又過敏性休克無法預測,只有使用後症狀出現才能診斷,相同藥物可能在第一次使用時無明顯過敏反應,但第二次就會有強烈的過敏反應,口服劑型抗生素與針劑型抗生素相比,較不會引發立即性過敏反應等情。上訴人既經醫師考試及格,當知悉上述情事,且無不能注意情形,竟疏未注意造成被害人出現立即性過敏反應,終致過敏性休克死亡,上訴人對肇致被害人死亡確有過失無訛,該鑑定意見亦為相同之認定。」

本案令人觸目驚心的是三審判決都幾乎被醫療鑑定的意見所左右,而最荒謬的是所謂被害人症狀有無給予安比西林抗生素之必要,是屬於醫療裁量的問題,鑑定醫師非親自診療,何以能作出正確診療的判斷?至於急性過敏反應口服劑型抗生素與針劑型抗生素相比,較不會引發立即性過敏反應的見解不知是出自那本內科教科書的資料,還是初審醫師的自由心證,想當然耳?明明眾所周知,過敏性休克無法預測,只有使用後症狀出現才能診斷,相同藥物可能在第一次使用時無明顯過敏反應,但第二次就會有強烈的過敏反應,與是使用口服劑型或針劑型的抗生素無關,整件醫療事故根本就是屬於沒有「結果預知可能性」,又沒有「結果迴避可能性」的過敏體質造成的醫療意外而已,與藥物的使用途徑何關?就因為病人是醫師正當使用合法藥物而受害者(藥害救濟法第1條參照),病人先就應依藥害救濟法申請二百萬的及時救濟才對,而今竟因醫療鑑定的誤導,成為醫師寃獄判決的根據,實在令醫界衛道人士無法坦然接受,甚至因而否認了病人是醫師正當使用合法藥物下的受害者,而平白失去二百萬藥害救濟金的申請機會。

根本的鑑定問題是「中華民國醫師公會全國聯合會」只是一個職業行政公會,本身並非學術單位,實無學術能力作初審的學術鑑定工作,但卻又作能出正確的醫療學術鑑定,令人瞠目結舌。反之上訴審的初審學術鑑定工作雖系由地方醫學中心的臨床醫師負責,但可能是主治醫師執筆,也可能只是臨床經驗不足的總住院醫師所作的主觀見解判斷,又沒有「初審委員會」大老的檢核機制,鑑定過程不但黑箱作業,鑑定品質水準也無法掌握;而最可惜的偏偏署立的各專科醫學會又英雄無用武之地,其成員不但至少要完成四年的住院醫師訓練,再經筆試口試及才能入會,而其內部組織不但有各院系主任所組成的學術委員會,又有各科醫師法律人組成的醫療糾紛委員會,可謂人才濟濟各司其責,竟然在攸關醫師一生清譽的醫學鑑定時缺席,實在令人扼腕,相信本案若有第二級鑑定的機會,由專科醫學會的大老執筆鑑定,判決結果一定會有所不同。

正因為針對眾說紛紜的不同鑑定意見紛紛出爐,法官要作出取捨的自由心証時,當然亦有左右為難之處,所以只要再有爭議疑點,法官必然又必須再三送鑑,結果問題又回到原點,無助於法院對案情的釐清。所以鴨嘴大夫以十年來撰寫初審鑑定報告的實務經驗,才要大力提議我國應早日建立醫療鑑定分級制度,並將醫療鑑定分為初審(負責醫療學術鑑定)與審議(醫療過程鑑定)兩個階段實施,各司其職,並可因地方分擔原集中在中央的全國鑑定工作,更可達快速鑑定的理想。簡言之即:第一級鑑定由縣市衛生局醫事審議委員會負責,而由縣市衛生局指定轄區內的各級教學醫院或醫學中心作初審學術鑑定。第二級鑑定則交由行政院衛生署醫事審議委員會負責,並指定由全國性的各專科醫學會負責初審學術鑑定。

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