請教教醫師要如何診斷疾病?

---話說有一對父子牽著一頭驢進城。兩人都不騎,被路人批評很傻;爸爸騎,被批評不慈;兒子騎,被批評不孝;兩個一起騎,被批評不仁,虐待動物,最後父子倆只好氣呼呼,合力把驢子扛進城算了。

台灣近期成為唯我獨尊、自我本位的庶民天下,加上名嘴的輿論操控,興風作浪左右情緒,過度放縱的民粹主義早已綑綁台灣,豈只是把政府弄得朝令夕改而已?現在連想當一名「帝力與我何有哉」的濟世救人的宅醫,也求之不得,醫師只好紛紛際出防衛醫療的金鐘罩,百毒不侵以求自保,最後受苦受難的註定也是剛愎自用,自以為是的百姓民眾。

 

疑似肺癌結果不是肺癌,病人提告求償

報載台中市一名男子日前到醫院健檢,醫師只憑X光片,就對他說「九成是肺癌」,讓男子當場崩潰,甚至還交代後事,想燒炭輕生。幸好後來他又找了三名醫生檢查,發現竟然只是「瀰漫性支氣管炎」,藥物治療就能痊癒。男子不滿醫師誤診,質疑自己的檢驗單上,有記載是腫瘤,但院方的病歷,卻多了「疑似」(R/O肺癌)兩個字,有事後竄改病歷的嫌疑,因醫師事後又拒絕道歉,將提告求償。(中時電子報2013-08-01 http://goo.gl/WC8ec2)。依照正常程序,疑似肺癌的病人再經三名醫生詳細檢查,排除肺癌可能性之後,既沒有動刀,也沒有讓他多作不必要的檢查,事後病人不但沒有額首慶幸,還要反告醫師多事,難道必須因這位健檢醫師太仔細,真的把他的肺癌早期診斷出來了,而且病理切片確定病人是初期剛長出來的癌症無誤了,病人才要感謝醫師的高明嗎?

 

民事賠償採取存活機率喪失理論

相對於臺灣高等法院92年度上字596號的判決,因為醫師於健檢時未發現原告的胸部X光片上已有肉眼可辨識之異狀,而於診斷書中記載「無明顯異常」。原告六個月後再次接受健檢時才被診斷出異常,事後經胸腔穿刺檢查確認已經罹患胸腔惡性腫瘤,且已經發展成肺腺癌第三B期。原告病患雖然還活著,但高等法院「參照美國俄亥俄州最高法院案例,即採取存活機率喪失理論,謂患者自醫療專業人員尋求醫療輔助,有權期待獲得適當照顧,至於所得請求賠償數額為過失行為時,最後傷害或死亡的全部損害數額,乘以機會喪失的比例。」。由於原告第一次就診時未來五年可能存活的機率是36%-71%,但半年後被診斷出肺腺癌第三B期時,五年內可能存活的機率是7%,因此,被告醫師的責任範圍並不是原告病患完整的生命權,而是以他生命價值乘以這兩個存活機會的差(29, 勞動能力損失196萬元+非財產損害300萬元)來計算。(牛惠之,醫療糾紛與醫療訴訟---胸腔內科醫師業務過失致死案 http://tw.myblog.yahoo.com/nieotechlawinnet-bioriskwtohealth/article?mid=905&prev=910&next=-1)。同樣情形也見於臺灣臺北地方法院99年度醫字第66號的民事判決:病人甲主張96年當初健康檢查時,若能發現胸部腫瘤應屬初期,五年存活率90%。因醫師乙、丙診斷疏失,使甲至民國98年才被診斷出為「末期胸腺腫瘤」,五年存活率降到25%,為剝奪生存之機會,侵害原告之人格權。然因被告之過失,甲生存機會從第1期之90%降低到第4期之25%,即喪失65%之生存機會,每年減少之勞動能力損害應以甲平均年收入65%計算。這就是所謂的民事賠償採取的「存活機率喪失理論」-最後傷害或死亡的全部損害數額,乘以機會喪失的比例,也就是說被告醫師的責任範圍並不是原告病患完整的生命權,而是以他生命價值乘以這兩個存活機會的差。

所以針對於疾病診斷上的高難度,醫師以疑似的過度診斷就要被病人告賠償精神損失,還要上電子媒體遭羞辱,而若疾病如癌症沒有診斷出來,又要付出「存活機率喪失理論」的民事賠償,請教教醫師到底要如何診斷疾病?醫師要何去何從?

但無論如何,導致患者喪失被救治機會的醫療過失行爲,還是比較令一般人無法接受,所以在英國,發生導致患者喪失被救治機會的醫療過失行爲時,原告有義務證明死者原始存在的身體狀態,假定醫護得當的話,其有非常良好的生存機會。在這一理論下,一個原患有癌症的患者,如果其不擁有大於50%,而僅有49%的不充分的生存可能,本身即不能康復,即使他是醫療過失誤診的犧牲者,醫療過失只是加速其死亡而剝奪其生存的機會而已。所以只有癌症患者存在遠大於50%康復的機會者可以訴訟,只要有51%的生存可能的就可以訴訟,因為此時患者通過治療,方有可能痊愈康復。(Med Malp ractice Rep, 1999,12(11):566-569)。另外在日本,針對末期癌症延誤治療之賠償,日本也發展出三種理論:第一種是「喪失延命利益」的理論,第二種是「喪失接受適切治療的機會」的理論,第三種理論是「期待權受侵害」的理論(林志六,末期癌症延誤治療之賠償日本發展出三種理論,台灣法律網),都是在探討被告醫師延誤診斷的責任範圍。

 

延誤診斷還有刑事責任

不僅於此,延誤診斷還有業務過失致死罪的刑事責任。臺灣臺北地方法院99年度醫簡字第1號刑事簡易判決要旨曰:甲醫院胸腔內科醫師A,在診治久咳不癒的B病患時,將X光片顯現的肺部陰影兩度誤判為正常,未即時發現陰影是腫瘤,導致B病患找另一醫師看診才發現已是肺癌第四期,且已經移轉,不幸在三個月後死亡。台北地院依業務過失致死罪,判處A有期徒刑八月,因已和解,宣告緩刑兩年。(http://life.chinatimes.com/2009Cti/Channel/Life/life-article/0,5047,11051801+112010122400059,00.html

 

銘謝醫師高明,病人果然是癌症

以誤診肺癌的本案為例,最後雖確診是「瀰漫性支氣管炎」,但當初在X光片上根本無法排除肺癌的可能性(機率高達90%)時,若健檢醫師不據實告知病人不能排除肺癌的臆斷可能性,到事隔一年後病發了才診斷出是確診是肺癌,人命關天,不但醫師要負延誤診斷,延誤治療的業務過失重傷害罪,更要負擔「未能診斷與存活機會喪失」的民事責任,其實讓病人真正失去能夠及早治療而增加存活機會者,才是醫師最不可原諒的過失。本案健檢醫師好心好意詳加檢視X光片的影像,疑神疑鬼怕有漏網之魚,結果後來雖證明醫師當初診斷錯誤,病人只因此吃不下睡不著,甚至想自殺,就理直氣壯要向醫師請求精神賠償,但有誰考慮過醫學本身的局限性?診斷工具的敏感度與特異性的限制?

何況本案醫師並不是一臆斷是疑似肺癌,就要病人馬上住院開刀,而是要安排病人再作一系列的詳細檢查來排除肺癌可能性。難道檢查結果必須要不幸言中病人果然是肺癌了,才能恭喜醫師高明,恭喜病人找對醫師?而不是因為進一步病理追蹤結果是正常,醫病雙方理應共同額手稱慶才對嗎?為什麼這個社會無法教育出會因而感謝醫師關懷仔細之情的公民?大家只會爾虞我詐,只要醫師診斷的結果與後來開刀或切片的病理報告不符,如膽囊開刀後沒有發現息肉或癌症腫瘤就要告醫師,懷疑乳癌病人切片檢查結果發現不是癌症也要告醫師,告到人心惶惶,告到醫師裡外不是人,這就是庶民文化的精髓所在嗎?

相對於正確診斷之不易,每種診斷工具都有敏感度及特異性的限制,診斷疾病也有實務上的死角及困境。就像乳房攝影術診斷乳癌的敏感度為75%,就是說每一百位得到乳癌的女性,其中有二十五位在之前一年左右的乳房攝影是正常的。而手術前100%確定診斷急性闌尾炎更是不可能,但若闌尾炎誤診而未及時開刀治療,可能會造成腹膜炎而喪命,所以外科專家們都同意,20~25%左右的手術陰性率(即診斷上以為是闌尾炎,開刀下去才發覺不是闌尾炎者)是合理的誤診率,但在法律上,法官可以原諒醫師合理的錯誤率嗎?在感情上,民眾可以接受醫療的局限、無奈與不幸的後果嗎?

 

診斷誤診及手術失敗只是醫療不幸

所以平心而論,診斷誤診率及手術失敗率根本就是一種「醫療不幸」事故的問題。以所謂「有結果預見可能性」來看,儀器診斷敏感度如乳房X光攝影敏感度為75%,超音波肝癌診斷率為90%,而臨床疾病診斷正確率,如急性闌尾炎也只有75%的正確診斷率,治療或手術的成功率,如心臟二尖瓣膜置換手術的成功率為95%,也就是說在檢查或治療之前,透過告知後同意,醫師已盡到說明義務,告知病人乳房X光攝影診斷乳癌會有百分之廿五的誤診率,超音波肝癌腫瘤的誤斷率為百分之十,急性闌尾炎有百分之廿五的臨床誤診率,而心臟二尖瓣膜置換手術有百分之五的死亡失敗率,這些都是醫學上可能的診斷或治療的死角,或失誤的範疇,所以即使醫師在檢查、判讀、治療及手術當中已盡力而為,也無法突破這些醫療本身的不確定性與局限性,這個責任若要完全由醫師承擔,還有人敢當醫師嗎?

而只有病人與病家透過「告知後同意」,在已先行瞭解可能的併發症或失敗率後,願意接受這種醫療上可容許的危險,並同意自承風險下,醫師才能繼續下一步的醫療行為,否則動輒得咎,只准成功不准失敗,醫師必須承擔全部的結果責任,教醫師何以為繼?

以所謂的「沒有結果迴避可能性」來看,是指即使有診斷誤診率或治療失敗率,醫師在盡到說明義務之後,且能證明醫師在醫療行為時,業已盡了最大的努力去正確診斷以避免誤診,小心翼翼手術,戒慎恐懼以避免併發症或病人死亡的悲劇發生,但若最終還是發生了不幸的結果,包括診斷錯誤或治療失敗,即使這些結果都是在可容許的危險範圍內,更沒有醫師會樂意看到這些不幸結果的發生,遑論醫師主觀上並無故意的意圖及不法行為,所以即使發生了沒有結果迴避可能性的診斷誤診或治療失敗結果,醫師並無醫療過失,不但無刑事責任,亦不需負擔民事的損害賠償責任才對。

 

國人擅長自我診斷,自己當醫生

其實國人一向最看不起的就是「診斷」,因為診斷人人都會,甚至往往都自認比醫師高明。病人來看診一坐下診間,大都已先自行診斷好了,問她的主訴(那裡不舒服,有何症狀?),大都就直接回答,直截了當診斷說她是膀胱炎,或子宮發炎,或感冒氣管炎。醫師看病看了半天,結果還不也是膀胱炎或感冒,就跟他講的一樣嘛,所以國人都不怎麼重視醫師的診斷,以為自己就乭以當醫師了。

其實診斷疾病那有那麼簡單?早在1981年鴨嘴大夫在長庚醫院擔任主治醫師時,接連三次膽結石絞痛發作半夜掛急診,三次急診都被熱心的同僚R/O胃穿孔作胃鏡檢查,後來還作了X光膽囊攝影,核子醫學檢驗及各式各樣的膽囊檢查居然都找不出一粒結石影子出來,最後只有憑在我們婦產科超音波室技術人員照到的一張疑似膽結石的照片,開腹下去看個究竟!結果居然是有一顆巨如拳頭大小的膽固醇結石在作怪,居然臨床上及最新的核子醫學診斷儀器都無法診斷出來?同樣的是鴨嘴大夫的親人,在之前健診一切正常後三個月因疑似總膽管長初期腫瘤而開腹探查,結果一打開腹腔,發現居然已是腹部彌散性轉移的第四期總膽管癌,化療不到兩次就敗血症過世。診斷疾病若那麼容易,鴨嘴大夫豈容經歷三次親身體驗的切身之痛,以及病發至死亡不到一個月的急遽痛失親人之憾?

 

大人大量才能延年益壽

不禁追憶起鴨嘴大夫還是第一年住院醫師時,耳聞當年大老闆王永慶胃痛急診,各科主治醫師七嘴八舌不敢怠慢。半夜吞胃鏡檢查發現王董胃內有一粒小息肉,雖不像腫瘤,依學理及一般正常程序,都是先囑咐病人回家,三個月後再來覆診,或最多作個簡單切片送病理檢查就好了,反正肉眼看起來又不像是癌症。但因經營之神本身的身價不凡,健康生死可以動搖台灣國本,各科主任戒慎恐懼那敢怠慢?何況伴君如伴虎,萬一誤診雖不至於人頭不落地,恐再也無法見容於台灣醫界。結果是,依當年小囉嘍的鴨嘴大夫只是耳語相傳道聽途說聽來的馬路消息是說,眾主任在緊急會議之後,毅然決然把老闆的胃切除掉三分之二,以除後患。結果病理報告出來,不幸果然是良性的息肉,眾主任級醫師不但診斷錯誤,簡直就是開刀錯誤,但好在王董果然大人大量,過度醫療結果,也沒聽說王董挾怨報復,連替他主刀的主任也一直官運亨通,平步青雲。果然不愧是台灣的經營之神,公私分明,還能體諒他開刀的醫師們的盡心盡力,那像現在尋常百姓,連胎死腹中又不關產檢醫師的事,醫師在努力聽胎兒心跳數分鐘後,才敢嚅嚅囁囁抱歉地向孕婦她報告說她的孩子「壞」掉了,孕婦當然無法接受殘酷的現實,但惱羞成怒,竟向媒體指責醫師用台語說她小孩是「拍去了」,就是在罵她羞辱她,說她的孩子是壞的,是壞的種?真的是令產檢醫師手足無措,哭笑不得。

 

富貴非吾願帝鄉不可期,不如歸去

昔孟嘗君的彈鋏客馮驩倚柱三彈其劍,歌曰:「長鋏歸來乎!食無魚!」「長鋏歸來乎!出無車!」「長鋏歸來乎!無以為家!」。今日醫師何能得到民眾懷抱如孟嘗君的胸襟以禮相待?「悟已往之不諫,知來者之可追;實迷途其未遠,覺今是而昨非」,醫師還真不如學陶淵明的歸去來兮:富貴非吾願,帝鄉不可期,懷良辰以孤往,或植杖而耘耔,登東山以舒嘯,臨清流而賦詩,聊乘化以歸盡,樂夫天命複奚疑。

今日行醫環境如此險惡,何必再為五斗米折腰?還是「不如歸去」吧。

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