事故補償、風險救濟與過失賠償

高添富醫師 MD.LLM.PhD

(2013112日日陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託、東吳大學法學院主辦:「中台醫療糾紛訴訟外解決機制研討會CDPET公益信託五年回顧與開展」演講稿)

 

研討大綱

前言:事故補償,風險救濟與過失賠償

壹 責任基礎

貳 基金模式或保險模式

參 北歐不責難補償制度之比較研究

肆 國外沒有風險救濟的觀念,所以沒有救濟制度

伍 解決醫療民事糾紛的法制與保險

結語

 

前言

「事故補償,風險救濟,過失賠償」這十二字真言,可以作為醫法保險界之間的共同語言。之前石處長推動一個「醫療傷害補償基金」,黃立委又推出一個「生產風險補償基金」,最近成立的是「生產事故救濟計畫」。常常各說各話,各言其事,彼此爭得面紅耳赤,卻又未必是在講同一件事。

賠償者,以不法之侵權行為,致使他人受損害時,因而填補其所受之損害,謂之賠償,英文同義字為 indemnity。補償者,指根據該法所指定的人員敲定的額度提供的金錢補助,而不是指針對不法行為或違反合同,依法起訴所獲得的補償性賠償金,英文同義字為 compensation。救濟者,特別指由國家向貧困者提供的財政幫助,英文同義字為 relief

 

. 責任基礎

. 過失責任要賠償indemnity

過失責任的歸責原因是醫療疏失 Medical Negligence,所以是以「損害填補原則」及「不當得利禁止原則」,以填補受害者所受損害及所失利益。

其法源依據為民法第184 條:「因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。」,所以過失責任要負的是損害「賠償責任」。

 

. 無過失責任要救濟 Relief

無過失責任Liability without fault的歸責原因是醫療風險,包括醫療意外Medical Accident(即疾病合併症及藥物過敏反應)與醫療不幸Medical Mishaps(即醫療併發症及藥物副作用)兩種。因為「無過失就無責任」,所以必須要由國家對受害者予以救濟。其法源依據為藥害救濟法第4:「因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。」在此,無過失責任理應由福利國家的救濟制度來負責。

 

. 無關過失責任則要補償Compensation

無關過失責任Liability regardless of fault的歸責原因是醫療事故Medical Incident,無關過失不論對錯只要發生醫療傷害,就要給予受害人補償。其相關法源依據為強制汽車責任保險法7:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」所以無關醫療過失責任應由強制責任保險負責事故「補償」。

貳 基金模式或保險模式

. 選擇基金或保險模式

在民事責任負擔方面,不論是賠償、補償、救濟,都可分別採取「基金」或「保險」的兩種模式解決,即上述四種責任負擔機制又都可選擇要採用「基金」的方式,或採用「保險」的方式付諸實現。所以:

().過失責任時可用「院內基金」或「醫師醫療糾紛互相基金」的方式賠償,當然也可以用「專業責任保險」方式理賠;

().無關過失責任時可以用沈富雄,邱永仁或賴清德立委所提案的「醫療傷害補償基金」的方式,也可採用「醫事人員強制責任保險」理賠;

().無過失責任可以用「醫療風險救濟基金」方式救濟,也可以用「醫療風險救濟保險」或「意外險」的保險方式來提供醫療風險的救濟。

選擇基金或保險模式,最大差別就在於:基金模式是一分一毛拼湊,大家有錢出錢有難同當,但損失多少就要能賠多少,且只是一賠一的硬碰硬而已。保險模式來說,醫師與保險公司採「對價平衡原則」,如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發時時最高可理賠到200萬,全年累積理賠可達到400萬,依保險大數法則下有一賠廿以上的倍率,何樂而不為?「人人為我,我為人人」

 

. 基金保險最佳組合

().醫療過失責任宜採取「醫師專業責任保險」,予受害人「損害賠償」。

().醫療無關過失責任宜採取「醫事人員強制責任保險」,輔以醫療事故特別補償基金,予受害人「限額補償」的基本保障。

().醫療無過失責任宜採取「醫療風險救濟基金」,予受害人「定額救濟」,療傷止痛。

 

. 事故補償風險救濟過失賠償目的

 

參 北歐不責難補償制度之比較研究

. 北歐醫療事故之預防及不責難補償制度

臺灣醫界於20111129日在張榮發基金會國際會議中心101001廳舉辦「醫療事故之預防及不責難補償制度」國際研討會。由瑞典病人申訴委員會資深法律顧問CarlAWEspersson、丹麥哥本哈根大學教授,麻醉科醫師霍夫LarsDHove主講。

().瑞典不責難補償制度

瑞典病人申訴委員會資深法律顧問艾思帕森指出,針對醫療傷害,瑞典用稅金成立醫療事故補償基金,每個瑞典人平均分攤10美元。當病人發生醫療傷害,損失超過350美元時,在「不責難」前提下,此一基金就會按月給付受害人失能救濟金、復健費用、一筆精神補償金等。每年12000件申請案,大約5成可獲得救濟,瑞典的醫療訴訟幾乎消失了。

().丹麥不責難補償制度

丹麥哥本哈根大學的麻醉科醫師霍夫指出,丹麥的制度與瑞典大同小異,每個丹麥人平均分攤20美元,對於損失超過2000美元的受害病患給予救濟,病人如果不滿意救濟金額,還可以申訴。因為醫療訴訟曠日費時且勞民傷財,只要醫師道歉、補償及事故不再發生,幾乎沒有病人會想告醫師。因「不責難」,醫師有義務誠實通報,不但讓醫師能免於訴訟之苦,也增進醫病關係的互信,讓醫師和病人雙方都樂於探究事故成因。

 

.對北歐不責難補償制度之批判

北歐實施醫療事故補償制度約30年,醫療事故大幅減少,提升病人安全;這也反證醫病緊張對峙時,一旦發生醫療疏失,醫師傾向隱瞞而非改進,不願意向病人道歉,病人只好控告醫師以獲得賠償,兩敗俱傷。兩名北歐學者都強調,病人要的是醫師道歉、補償及事故不再發生,北歐制度能夠成功,原因在於人民互助,而且在「不責難」前提下,讓醫師和病人雙方都樂於探究事故成因;除了獨立醫療補償調查委員會之外,醫師組織也致力減少疏失。但在台灣國情民俗,會不會南橘北枳,值得商榷。

().北歐不責難補償制度用國家稅收支付補償金額,其實是一種救濟制度而非補償

「醫療事故」必須補償醫療受害人,「醫療風險」必須濟醫療受害人,但因為「補償」是一種上位觀念,補償是無關過失、不論對錯情況下都予以被害人補償的意思,所以補償包括「過失賠償」與「無過失救濟」兩項。因此醫療事故補償時,其中至少有26~28%還是因為加害人的過失所引起,加害人不可能不必負擔部份的補償責任,而完全交由全民負責繳納補償基金,何況發生醫療事故的案件龐大,依哈佛大學統計,每100名住院病人有3.7名患者到醫療傷害,國家稅收恐不堪負荷。

但在醫療風險的救濟方面,確定絕對不是醫師的醫療過失下,救濟制度本身都是在配合推行政府政策,站在公共利益的目的,由特定利益團體的危險責任負擔(利之所存,險之所擔)為主,政府稅收為輔,當然是天經地義。

().補償與救濟不同:補償是絕對責任,救濟是嚴格責任

絕對責任 absolute liability者,指行為人不得以其無過失而免責,而受害人於向行為人求償時,亦無須證明其所受之損害係行為人之過失所導致, 即為結果責任。

針對不可歸責於雙方當事人之危險所造成的損害賠償問題,藉由將風險移轉至行為人,來平衡因危險活動而受益之人與被害人間之權益。

即無關過失no fault 就是絕對責任,重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。

嚴格責任 strict liability者,指的是行為人對於其行為所致的損害,雖如同絕對責任一樣,受害人請求行為人為賠償時亦無需為任何証明,但最大不同在於,行為人得証明受害人所遭受之損害,非出於其之過失,或與其無關,或係不可抗力之事故所導致,而免責。在醫療行為時不可預知醫療意外及預知的醫療不幸所負的「無過失責任」即為一種嚴格責任,一般採取的求償方式是「救濟」,亦即我國的藥害救濟或預防接種救濟基金都是採嚴格責任,而以「救濟」為其求償方式。

在發生醫療事故時在先行給付受害人補償金後,應進一步瞭解該醫療事故是醫療風險?若進一步瞭解該醫療事故是醫療風險,包括醫療不幸或醫療意外所致,既然知道醫療風險不是醫師的過失所引起的醫療事故,站在保護被害人的立場,為了要省下曠日費時的訴訟與鑑定程序,更需要建立救濟制度,早日在事發三個月內發放救濟金給受害人以應付家庭變故,同時也可間接表明,這類的醫療風險並非醫師的過失所造成的傷害。所以補償與救濟兩者可以重覆給付,相輔相成而不相斥。

().不責難不等同於不論對錯無關過失

不責難補償是在保護醫師的行醫環境,避免醫師防衛醫療,不論對錯無關過失補償則是在保障醫療受害人,應付家庭變故,兩者在建立錯誤報告及病人安全制度方面的目標相同,但保護客體有異。

衛生署最近推出的「生育事故救濟計畫」,無論醫療有無過失(),只要生育過程發生糾紛,將給付最高兩百萬元,鼓勵醫院與病患和解,本來就是配合我國人口政策鼓勵生育,目的是為保護產婦冒險生育所付出的代價。問題是羊水栓塞、產後大出血都是醫療風險,就表示醫師確定是無過失,但社會人士都一直認為生育事故救濟計畫是在保護產科醫師而嘖有煩言,今若再明目張膽明示不責難醫師,即使醫師真的是無過失,在我國社會根深柢固的仇醫情結下,肯定更是「是可忍,孰不可忍」,所以要用不責難這個字眼,雖然立意良好,保證會被批判到體無完膚。

 

.對北歐不責難補償制度之期許

儘管名目不同,北歐、日本都已建立了無過失醫療傷害救濟制度,將醫療糾紛建立登錄制度(在北歐稱為病人傷害中心),經委員會審查,只要不是故意的傷害或有道德問題,即給予受到傷害的病患合理的補償。讓醫療傷害透明化,全國資料可以統計分析,做為改善、預防的參考,減少再犯機會,也才有機會作制度性檢討,提供國家健保政策改進依據。除有社會救助的功能外,兼可改善醫病關係,才能化危機為轉機,從而建立起「醫療錯誤通報系統」,貫徹「病人安全制度」,而達到醫療保健的最終目的。

 

肆 國外沒有風險救濟的觀念,所以沒有救濟制度

國外只有補償制度沒有救濟的觀念,英美法系國家或高度社會主義的福利國家沒有救濟觀念,可能與他們國家完善的社會安全制度高度發展有關:社會救助機制健全,殘障救濟完全由國家負責扶養照護,就不必由醫師負責受害者的特殊教育費用,或植物人終生照顧費用。

 

.各國醫療傷害補償制度比較

().維吉尼亞州的「新生兒腦部傷害無過失補償制度」

婦產科醫師的職業風險是全美國醫師種類當中最高的,不僅是被起訴率高、敗訴率高,連賠償金額也是最高,故婦產科醫師所投保的保費也是最高;而保險公司不得不設立嚴格的承保標準,或暫停發售新的責任險保單,使得一般私人診所幾乎無法獲得保險保障。

新生兒腦部傷害無過失補償制度之缺失:

1.美國沒有如同我國的生育事故救濟計畫一樣的生產風險救濟制度,只有無過失補償制度

面臨醫療困境與保險危機,維州醫師公會認為為減輕產科醫師職業風險的最好方式是將「新生兒因生產所致之腦神經傷害」排除在訴訟程序外,惟為補償被害人所受之傷害,需同時建立一相關的無過失補償基金配套,維州遂於1987年通過「與生產相關之腦神經性損傷補償法」,並建立因生產所致新生兒腦神經傷害無過失補償制度」。惟因嚴格的補償要件與.強制排除訴訟程序,維州「新生兒腦神經傷害無過失補償制度」反而限制了病人求償的管道,而無過失補償制度對於預防未來傷害發生而言,幾乎達不到任何實效,但隨之而來的鉅額財務負擔更是雪上加霜,再加上該補償制度日後要如何與殘障兒童的社會福利接軌,也是問題重重面臨財務破產邊緣。

 

2.生產相關之腦神經性損傷本來就是醫療風險,為何不救濟?

其實許多生產相關之腦神經性損傷,如新生兒的腦性麻痺等的發生原因大多不明,都是生產時的意外風險,應屬不可預料,不可抗力的醫療意外,應納入為「無過失責任」之救濟範疇,而非無關過失責任補償之對象。故針對「無過失責任」的求償,宜採取由國家負責的救濟方式較佳,而非由醫師集資運作的補償方式,因其亦為社會安全制度下的一種社會救助,何況許多醫療意外都與國家政策的推動有關,如全面預防接種,鼓勵生育的人口政策等,而且醫療風險救濟制度,日後便於與社會殘障福利制度等接軌,對病童或植物人的後續照顧會更形週到。

 

3.僅為新生兒成立一個保護腦神經傷害的生產風險補償機制,範圍過於狹隘對營造醫師的醫療空間而言,以維州的「因生產所致新生兒腦神經傷害無過失補償制度」僅僅只為新生兒成立一個保護生產風險的救濟機制補償,範圍也未免太狹隘。其他如生產期產婦羊水栓塞意外致死,或產後大出血變植物人怎麼辦?剖腹生產的手術及麻醉風險呢?孕婦懷孕期間妊娠毒血症中風的風險怎麼辦?產婦的用藥風險呢?新生兒疫苗接種的風險呢?

所以其應救濟的範圍不能只限於生產時段,日後應該應再整合現有的藥害救濟,預防接種救濟及目前推動中的生產風險救濟等制度,加上手術風險救濟、麻醉風險救濟、急症風險救濟,整合成立一個醫療風險受害救濟基金,統籌募集資金救濟,才是最終的理想社會救助制度。

().北歐只有藥物不良反應事故的補償制度

北歐各國除了建立起對於醫療事故傷害的補償外,北歐各國在醫療事故補償制度之外,也建立或存在對於非醫療行為引起而屬於藥物不良反應事故的補償制度,均針對嚴重的藥物不良反應的傷害進行補償。

有關申訴制度方面,北歐各國在醫療事故傷害補償制度中,均例外地建立起一個獨立的申訴請求程序,該申訴程序均針對對於補償決定結果不滿意的請求人所設立的申訴程序。各國這樣的獨立的申訴程序中,均由政府另行獨立地指定相關人員組成特定的委員會,進行對於不服決定的申訴案件審理。當然,各國也紛紛透過立法宣示建立這樣的一個醫療事故補償制度,並不發生,也無意願阻礙受害病患或受害者另行像向該國相關法院提起司法求償的權利與機會。

()我國難產的醫療糾紛補償制度

1.OOO年,沈富雄/醫療糾紛處理及補償條例草案

2.OO二年,邱永仁版/醫療糾紛處理及補償條例草案

3.OO三年,余政道/強制醫療責任保險法草案

4.OO六年,賴清德/醫療傷害處理法草案

5.OO六年,高添富林建智/醫事人員強制保險制度之相關研究(衛生署研究計畫)

6.O一三年,行政院版/醫療糾紛與事故補償法草案

 

.西方國家只有補償,沒有救濟觀念

西方國家沒有救濟relief的觀念,不只是英美法系,連北歐各國也一樣把救濟的觀含括在補償之內。如美國公費疫苗受害補償,名義上雖然用補償制度,但因為費用都是由國家提供,實際上就等於我國的預防接種救濟制度,同樣的紐西蘭意外補償也是用國家稅收支付,基本上也是一種全國性的救濟制度,所以可也以在這些國家的國家補償等於救濟,但都見不到救濟這個名詞出現。

不過如美國維吉尼亞的生產神經傷害補償,醫師也要負責出資,就是純粹的補償而非救濟了,瑞典的補償保險則是進一步把補償基金模式,改用補償保險的機制而已。

 

.因為沒有風險救濟制度,就必須靠過失訴訟獲得賠償

().美國沒有藥害救濟制度

美國默克(Merck)藥廠隱匿其所生產的關節炎止痛藥「偉克適」(Vioxx)有引發心臟病副作用,遭一名長期服用不幸喪命的患者遺孀告上法院。

德州陪審團十九日判決默克藥廠確有疏失,必須付給受害者家屬二億五千三百四十萬多美元(約合新台幣八十一億元)的鉅額賠償。

().英國沒有預防接種受害救濟制度

注射MMR疫苗半癱,纏訟18年獲賠。英國一名18歲青年費契爾在幼時注射麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR 10天後癲癇發作,迄今「快19歲了,但仍像14個月大的寶寶,不會自己站起來、控制大小便,已成年仍無法自理。除叫爸爸媽媽外,也不會說話,站立、進食、如廁等事都無法自理;雙親要求國家賠償, 1997年被駁回,但專家小組評估後,指發病與疫苗接種只相差10天,「不該視為偶然」,纏訟18年後,法院日前終判政府賠償9萬英鎊(約447萬元台幣)。費契爾案是首度獲賠的案例。

 

.採風險受害救濟基金制度或保險法制?

().日本有厚生勞動省訂定的「新流感疫苗接種健康被害救濟制度」。

().韓國與日本一樣,都有藥害或疫苗預防接種受用救濟制度

().德國藥害救濟採救濟保險法制

日本、韓國與我國一樣,把藥害或疫苗預防接種等醫療風險用救濟基金的方式,與無關過失責任的補償區隔,反而涇渭分明,

而大陸法系的德國,藥害救濟制度系進一步採救濟保險法制,更是一大突破。

 

伍 解決醫療民事糾紛的法制與保險

第一層事故補償:以醫事人員強制責任保險主軸,輔以醫療事故特別補償基金限額補償作為基本保障。第二層風險救濟:統籌醫療風險受害救濟基金,針對醫療風險事故,予以定額救濟,保障受害人。第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任損害填補。

 

.第一層事故補償---醫事人員強制責任保險

() 不問對錯,無關過失,只要病人有損害,「醫事人員強制責任保險」就予以限額事故補償

強制每一位醫師與醫事人員都要參加醫事人員強制責任保險,由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之五十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費「一元化原則」,依看診病人及健保給付繳納保費。針對無關過失責任,只要發生醫療事故,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償。保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。最晚必須在三個月內完成理賠作業。

()輔以「醫療事故特別補償基金」---特別補償基金的適用範圍

凡不在醫事人員強制責任保險承保範圍者,包括:

(1).未投保醫師:包括實習醫生,見習醫生與護生。

(2).加害人不明,或不到加害人時。

(3).找不到因果關係的醫療事故,如猝死症。

(4).不在已成立的救濟補償類型範圍內之醫療事故,均比照醫事人員強制責任保險理賠,以保障受害人權益。

()強制責任保險之原始目不在作終局之解決

醫事人員強制責任保險讓醫療受害人可以迅速得到理賠,所以可以1.當作醫療糾紛和解調解的籌碼。2.減少訴訟勞費。3.醫療糾紛自然去刑化,而代以緩起訴或緩刑。

強制責任保險之原始目的僅在對受害人盡速提供基本救濟,不在作終局之解決。

若被害人不再進行訴訟,即可立竿見影解決百分之七十二的醫療糾紛了。但若被害人還堅持要控告醫師,進入司法程序,則必須踐行醫療鑑定程序,就當事醫師醫療行為有否符合醫護常規,並且檢驗醫療行為與醫療事故的因果關係,而來決定醫師有否過失。

().抵充之法源根據

依臺灣高等法院臺中分院民事判決/97年度保險上易字第8號:「強制汽車責任保險法第 32 條規定:保險人依本法規定給付之保險金,視為被保險人損害賠償之一部分;被保險人受賠償請求時,得扣除之。揆其立法理由略謂,保險人之給付既係基於被保險人繳交保費所生,性質上屬於被保險人賠償責任之承擔或轉嫁,且責任保險之存在目的,即是在減輕責任人之負擔,以強制汽車責任保險來說,即是在減輕肇事後之侵權行為損害賠償責任,故保險人所為之給付,自應視為被保險人損害賠償金額之一部分,而得減免其損害賠償,倘損害已完全被滿足,則肇事者不須再為賠償,否則將造成受害人之不當得利;反面言之,如被害者已從被保險人處獲得完全賠償,自不得再向強制責任保險人請求賠償」。

 

.第二層風險救濟:統籌「醫療風險救濟基金」制度,針對醫療風險予以定額救濟

若醫療事故符合現行已在運作的多元化的醫療事故受害救濟補償基金範圍內者,類型化適用,由醫師協助受害人申請,且不自強制保險理賠金額扣除,讓醫療受害者能多得到一層保障。

().現有救濟制度給付標準

().統籌整合醫療風險救濟基金制度

1.藥害相關(內科):財團法人藥害救濟基金會,人道補助藥害血友病患作業說明

2.預防接種相關(小兒科):預防接種受害救濟要點

3.生產風險相關(婦產科):生育事故救濟計畫

日後更進一步,整合其他風險救濟相關,如:

4.手術風險受害救濟基金(外科)

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科)

6.急症風險受害救濟基金(急診科)

統籌成立一個「醫療風險受害救濟基金」 。

().醫療風險救濟基金定額救濟之功效

1.配合國家政策

以我國現行的醫療風險救濟法制來說,如藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2.與福利國家的社會安全制度接軌
風險救濟的社會救助機制把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3.平衡醫療生態,減少防禦醫療

 

.第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任

若証實醫師確有醫療疏失,即醫師有醫療過失後,則進入第三層過失責任損害賠償。面對過失責任由任意性商業醫師責任保險理賠,負責填補損害。

對目前醫師責任保險功效不彰的改進目標,

有兩大方向:

().強制醫師投保責任保險

尤其要求健保特約機構要主動替其院內醫師投保,否則中央健保局不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但可以限制其執業,並且中央健保局可拒絕簽訂健保合約。其理由:一是即使中央健保局系透過公法契約之高權,委託醫療院所之醫師,給予限制下的醫療服務給付,形同行使公權力,但因為特約醫事服務機構包括基層診所,本身已對病患收取掛號費與自負額,加上二是醫療過失責任有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故有義務投保任意責任保險,分散風險消化損失,以保障病人的損害填補之請求權。

().受害人向保險公司的直接請求權

每位醫師都有投保責任保險,保險公司要出面解決醫療糾紛談判和解,醫療受害人的求償額轉由保險公司決定,故受害人為取得較高之保險給付,轉而向保險公司抗爭即可。

 

結語

.過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影

讓受害人透過責任保險,實際拿到足額賠償金,填補被害人的損失。

.風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成

財團法人藥害救濟基金 (內科),預防接種受害救濟要點(小兒科),生育事故救濟計畫(婦產科),急症風險受害救濟基金(急診科),手術風險受害救濟基金(外科),麻醉風險受害救濟基金(麻醉科),整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時「定額救濟」受害人。

. 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚

宜改為立法推動「醫事人員強制責任保險」,「限額補償」給予受害人基本保障。

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