醫療糾紛,醫師一定有過失嗎?

. 醫療糾紛分類

醫療糾紛有三種,包括一.廣義的醫療糾紛。二.狹義的醫療糾紛(即醫療事故medical incident)。三.非醫療事故。

. 廣義的醫療糾紛

以醫病關係為中心所發生的一切爭議,包括所有的爭議、意見等,自病人就診時開始至診療結束,任何一個治療階段中都有可能發生醫療糾紛,包括:

().費用爭執---治療效果並未如預期。

().醫德與態度的爭執---醫護人員並未妥善控管自己的情緒。

().醫療傷害責任歸屬的爭執---醫病之間認知上的不同。

 

. 狹義的醫療糾紛---醫療事故

狹義的醫療糾紛指醫療傷害責任歸屬的爭執。醫療行為造成的負面醫療結果,即醫療傷害,統稱為醫療事故(medical incident)

醫療事故又分三種:().醫療過失 medical negligence().醫療不幸 medical mishaps().醫療意外 medical accident

醫療事故本質是否具可預見性 prdictability及是否具可迴避性 preventability,區分是醫療過失、醫療不幸或醫療意外:

().具結果預見可能性,及具結果迴避可能性者,應注意,能注意而未注意者為醫療過失。

().具結果預見可能性,但無結果迴避可能性者,為醫療不幸,臨床上指的是「醫療併發症」或「藥物副作用」兩種情況。

().無結果預見可能性,且無結果迴避可能性者,為醫療意外,臨床上指的是「疾病合併症」或「藥物過敏反應」兩種情況。

醫療不幸及醫療意外即為所謂的「醫療風險」,因兩者皆無結果迴避可能性,故醫療風險為過失理論中的「可容許危險」。

 

. 非醫療事故,不屬於醫療事故者

不可避免性的醫療傷害或死亡,如壽終正寢及疾病使然(癌症末期的惡性體質cachexia ,典型的癌症患者特有的所謂慢性、消耗性病態特徵),不是醫療事故,包括: ().自然死亡 natural death ().自然病程 natural course

 

. 醫療糾紛,醫師不一定有過失

. 錯誤不等於過失:視因果關係

胎兒肢體缺失畸形LRD,不是產前超音波檢查所造成,沒有因果關係。另外如用超音波診斷無腦兒:胎兒頭顱至妊娠14周才能長成,若14周後顱骨仍沒有長好,才能確診為無腦兒;又如腹裂畸形一樣,必須妊娠滿14周以上方能用超音波確診。

 

. 過失不等於有責任:看法律評價

曾有一位婦產科醫師,因給予一位十九歲未成年少女妊娠第8 週服用墮胎藥RU486作藥物人工流產,醫師雖囑病人應於36~48小時回診,服用另一種子宮收縮劑才能順利流產,但病人沒聽清楚,致三個月後再回診時已妊娠第5個月了。該醫師先是未得法定代理人同意,為未成年少女墮胎,犯了「意圖營利加工墮胎罪」,後又墮胎不全,過失導致持續妊娠,造成所謂的「不當生命訴訟Wrongful Life Suit」,即計畫外生育:此孩童本不應誕生於世的不期望生命Unwanted Life訴訟(Barry R.Furrow 原著,The Causes of Wrongful Life Suit」,高鳳仙譯,法學叢刊第121期第八十九頁),兩罪併發。

但因刑法「未遂犯之處罰,以有特別規定者為限」(刑法第25條參照:已著手于犯罪行為之實行而不遂者,為未遂犯。未遂犯之處罰,以有特別規定者為限,並得按既遂犯之刑減輕之。),如未得孕婦同意使之墮胎罪中規定第一項之未遂犯罰之(參照刑法第291條:未受懷胎婦女之囑託或未得其承諾,而使之墮胎者,處一年以上七年以下有期徒刑。因而致婦女于死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑。致重傷者,處三年 以上十年以下有期徒刑。第一項之未遂犯罰之。)

而刑法第290條「意圖營利加工墮胎罪」條文中並無「未遂犯罰之」之字眼(第290條參照:意圖營利,而犯前條第一項之罪者,處六月以上五年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金。因而致婦女于死者,處三年以上十年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金,致重傷者,處一年以上七年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金。),故本案因墮胎不成,雖是對未成年少女犯了「意圖營利加工墮胎罪」,但因本罪不罰未遂犯,反而因而完全無罪,最多因發生流產失敗或不完全流產,醫院應負「不完全給付」之債務不履行責任而已。

 

. 什麼是醫療錯誤?

().僅因為預期的結果未出現,不能稱之為醫療錯誤

紐西蘭1998修法---醫療錯誤是指任何合格之醫療健康專案人員,為遵行依照該情況所要求之幫助程度與技能,而為之醫療所造成任何的疏忽。但是僅因為預期的結果未出現,或於事後顯示,若作不同的決定可能會有佳的果者,則不能稱之為醫療錯誤。

().儀器診斷的敏感度

1.產前超音波診斷

歐洲先天性嚴重結構畸形兒產前超音波診斷率為64%。如心手症候群Holt-Oram syndrome全球只有200例,主要是先天性心臟缺陷合併上肢畸形,染色體正常,但有1.先天性心臟缺陷(心方房中隔缺損),Ebstein's畸形及2.上肢畸形兩側無橈骨及姆指,左手掌無掌骨,四指均只有一個指骨。

2. 乳房X光攝影術篩檢

在西方國家,乳癌都用乳房X光攝影術篩檢,5069歲篩檢式乳房攝影術,可減少20~35%的死亡率。歐美女性乳癌好發於更年期後65歲左右,臺灣女性乳癌好發年齡有兩個高峰期,第1個高峰在45歲,第2個高峰在55歲。東西方女性乳房的堅實度不同,西方鬆軟扁塌,東方堅挺硬朗天生麗質,但乳房無法壓扁,X光就照不出病變。乳房X光攝影術診斷敏感度為75%,也就是說每一百位得到乳癌的女性,其中有二十五位之前一年左右的乳房X光攝影檢查為正常。這種儀器檢驗的局限性,是否必須都要由醫師負擔誤診的醫療過失責任?

().疾病診斷的正確度

手術前100%確定診斷急性闌尾炎是不可能外科專家們都同意,20%∼25%左右的手術陰性率是合理的誤診率,但法律上可以原諒醫師的誤診嗎?

().手術治療的成功率

心臟瓣膜重置手術有95%成功率,亦即有百分之五的失敗死亡率。

 

. 診斷錯誤的過失責任

以肺癌的誤診為例:

().民事責任:減少救活機會原則loss of a chance doctrine

臺灣臺北地方法院99年度醫字第66號民事判決:甲主張96年當初健康檢查時,若能發現胸部腫瘤應屬初期,五年存活率90%。因醫師乙、丙診斷疏失,使甲至民國98年才被診斷出為「末期胸腺腫瘤」,五年存活率降到25%,為剝奪生存之機會,侵害原告之人格權。因被告之過失,甲生存機會從第1期之90%降低到第4期之25%,即喪失65%之生存機會,每年減少之勞動能力損害應以甲平均年收入65%計算。

().刑事責任業務過失致死罪

臺灣臺北地方法院刑事簡易判決99年度醫簡字第1號:甲醫院胸腔內科醫師A,在診治久咳不愈的B病患時,將X光片顯現的肺部陰影,兩度誤判為正常,未即時發現陰影是腫瘤,導致B病患找另一醫師看診才發現已是肺癌第四期且已經移轉,不幸在三個月後死亡。臺北地院依業務過失致死罪,判處A有期徒刑八月,因已和解,宣告緩刑兩年 。

. 診斷誤診及手術失敗只是醫療不幸

相對於疾病正確診斷之不易,每種診斷工具不但都有敏感度及特異性的限制,疾病診斷也有實務上的死角及困境。像乳房攝影術診斷乳癌的敏感度為75%,就是說每一百位得到乳癌的女性,其中有二十五位在之前一年左右的乳房攝影是正常的。而手術前100%確定診斷急性闌尾炎更是不可能,問題是若闌尾炎誤診而未及時開刀治療,可能會造成腹膜炎而喪命,就如同子宮角妊娠的七倍死亡率一樣,總令醫師驚心動魄。所以外科專家都同意,若懷疑臆斷急性闌尾炎而手術者,20~25%左右的手術陰性率(即診斷上以為是闌尾炎,開刀下去才發覺不是闌尾炎者)是合理的誤診率。現在面臨的問題是:在法律上,法官可以原諒醫師合理的錯誤率嗎?在情感上,民眾可以接受醫療的局限、無奈與不幸的後果嗎?

平心而論,診斷誤診率及手術失敗率根本就是一種「醫療不幸」的問題,因為這些事故都是「有結果預見可能性」,但「沒有結果迴避可能性」可言者。

. 醫療不幸雖有結果預見可能性

以所謂「有結果預見可能性」來看,儀器診斷敏感度如乳房X光攝影敏感度為75%,超音波肝癌診斷率為90%,臨床疾病診斷正確率,如急性闌尾炎也只有75%的正確診斷率,而臨床治療或手術的成功率,如心臟二尖瓣膜置換手術的成功率為95%,也就是說在檢查或治療之前,醫師對結果已有預知,並透過告知後同意,告知病人乳房X光攝影診斷乳癌會有百分之廿五的誤診率,超音波肝癌腫瘤的誤斷率為百分之十,急性闌尾炎有百分之廿五的臨床誤診率,而心臟二尖瓣膜置換手術有百分之五的失敗死亡率,這些都是醫學上可能的診斷或治療的死角,或失誤的範疇,即所謂的「可容許危險」。在醫師業已善盡說明義務後,病人與病家透過「告知後同意」,充分先行瞭解可能的併發症或失敗率後,同意接受這種醫療上可容許的危險,並自願自承這種不確定會發生的風險,醫師才能繼續進行下一步的醫療行為,否則只准成功不准失敗,還要醫師承擔全部的結果責任,動輒得咎教醫師何以為繼?

 

.但醫療不幸沒有結果迴避可能性

以所謂的「沒有結果迴避可能性」來看,是說即使醫師在檢查、判讀、治療及手術當中都已盡力而為,也無法突破這些醫療本身的不確定性與局限性而言。在醫師善盡說明義務之後,且能證明醫師在執行醫療行為時,業已盡了最大的努力去正確診斷以避免誤診,戒慎恐懼小心翼翼手術,以避免併發症或病人死亡的悲劇發生,但若最終還是發生了包括診斷錯誤或治療失敗的不幸結果,可說這些診斷誤診率或治療失敗率都是在可容許的危險範圍內,更何況沒有任何醫師會樂意看到這些不幸結果的發生,遑論醫師主觀上並無故意的意圖及不法行為,所以即使發生了「沒有結果迴避可能性」的診斷錯誤或治療失敗結果,醫師應該沒有醫療過失,不但無刑事責任,亦不需負擔民事的損害賠償責任才對,若這些風險責任,結果責任都要完全由醫師承擔,還有人敢當醫師嗎?

 

肆 結論

. 廣義的醫療糾紛,醫師沒有過失

廣義的醫療糾紛,包括費用爭執(治療效果並未如預期)或醫德與態度的爭執(醫護人員並未妥善控管自己的情緒),醫師沒有過失。

. 非醫療事故的醫療糾紛,醫師更沒有過失

非醫療事故的醫療糾紛,包括自然死亡與疾病歷程,為無法避免之結果,醫師更沒有過失。

. 醫療風險為可容許危險,醫師當然沒有過失

醫療事故中的醫療風險,包括醫療不幸與醫療意外,都沒有結果迴避可能性,為一種「可容許危險」,醫師沒有過失。

. 誤診及手術失敗是醫療風險,醫師沒有過失

受限於儀器診斷敏感度,臨床疾病診斷正確率及臨床治療或手術的成功率並非百分百,診斷誤診及手術失敗都是醫療風險中的醫療不幸,醫師沒有過失。

. 醫療糾紛,醫師不一定有過失

不能僅因為預期的結果未出現,即稱之為醫療錯誤。蓋錯誤不等於過失,必須視有否因果關係,過失不等於有責任,必須看法律評價,所以醫療糾紛,醫師不一定有過失。

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