解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度

河南大學法學院講座   2013/11/19

 

研討大綱

前言

壹 醫療糾紛分類

貳 醫療風險理論

參 事故補償,風險救濟與過失賠償

肆 行政補償取代司法賠償

伍 解決醫療民事糾紛的保險與法律制度

結論

 

前言

臺灣行政院衛生署醫事審議委員會受理委託醫事鑒定案件數統計顯示,醫療糾紛鑒定案件從民國76年的145件,節節升高,至民國98年達557件、99 年達499件、100年達547件。24年來共受理7726件鑒定案件,當中有八成皆為刑事訴訟案件。就歷年醫事鑒定案件的科別分類,以婦產科及內科居高,其次分別為外科、小兒科、神經外科及骨科等。醫事鑒定案件的被告多以醫師(94%)為主。

每年有36.7位醫師被刑事起訴依醫師公會全聯會的研究報告顯示,臺灣醫師每年平均約有36.7位醫師,因醫療糾紛被刑事起訴,遠高於美國的每年約1.2(0.004/百萬人口),德國(0.18/百萬人口)及日本(0.12/百萬人口)的每年平均約15位,如換算成訴訟率則為美國的400倍,德國的9倍,日本的13倍。楊秀儀教授之研究顯示,臺灣醫師平均賠償額為新臺幣372萬元,病人死亡之平均判決金額為366萬元(不含近年來之三四千萬之高額賠償)

 

.醫療糾紛分類

. 廣義的醫療糾紛

. 狹義的醫療糾紛(醫療事故medical incident)

. 非醫療事故

. 如何分類醫療糾紛

 

. 廣義的醫療糾紛

以醫病關係為中心所發生的一切爭議,包括所有的爭議、意見等,自病人就診時開始至診療結束,任何一個治療階段中都有可能發生醫療糾紛,包括:

().費用爭執---治療效果並未如預期。

().醫德與態度的爭執---醫護人員並未妥善控管自己的情緒。

().醫療傷害責任歸屬的爭執---醫病之間認知上的不同。

 

二 狹義的醫療糾紛---醫療事故

狹義的醫療糾紛指醫療傷害責任歸屬的爭執。醫療行為造成的負面醫療結果,即醫療傷害,統稱為醫療事故(medical incident)

醫療事故又分三種:().醫療過失 medical negligence().醫療不幸 medical mishaps().醫療意外 medical accident

()醫療過失

過失責任:事實自證原則Res ipsa loquitur

.醫療過失分類

1.醫療錯誤案例:處置、診斷、治療的錯誤。

(1).單純醫療技術事項錯誤:如注射、投藥、手術等各種有關之處置不當:

a.器具之消毒不完全。b.異物遺留於患部。c.患部部位有錯誤之情形。d.注射之藥劑有錯誤。

(2).診斷錯誤(誤診)

a.未能發現患者之疾病:所施行之治療行為無效且多餘,如未能診斷出病人感染惡性瘧疾,當作一般不明熱治療。b.延誤病情:可能使患者喪失原有治療之機會,甚至可能誘發其他病症等危險,如未能發現病人已腹內出血,當作一般腹膜炎,給予保守性治療。c.以急症慢醫之方法:給予早年處方之藥物服用,完全置被害人新發之病症不顧,如急性闌尾炎,仍使用抗生素保守治療,以致闌尾破裂形成腹膜炎。

(3).治療處置選擇錯誤

a.醫師不講求適切的治療方法:如出血性登革熱,未能對症下藥。b.選擇之治療方法不當:講求妥切治療方法,但選擇之治療方法由於處置之時期,限度等的不當,應注意而不注意之過失,以致患者產生損害的結果。如剖腹生產後.依健保規定不能使用預防性抗生素,導致病人因後腹腔膿痬,敗血症致死。

2.擅自執行醫療業務案例:如密醫執行隆乳整型手術,病人失血過多致死。

3.醫院管理疏失案例:如心電圖機當機,電腦判讀心肌梗塞為正常心電圖,誤導醫師,致病人因電腦誤診而死。

II.醫療糾紛,醫師一定有過失嗎?

1.錯誤不等於過失:視因果關係

胎兒肢體缺失畸形LRD,不是產前超音波檢查所造成,歐洲先天性嚴重結構畸形兒產前超音波診斷率64%。

2.過失不等於有責任:看法律評價

刑法第25條:已著手于犯罪行為之實行而不遂者,為未遂犯。未遂犯之處罰,以有特別規定者為限,並得按既遂犯之刑減輕之。

[刑法墮胎罪]

291條:未受懷胎婦女之囑託或未得其承諾,而使之墮胎者,處一年以上七年以下有期徒刑。因而致婦女于死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑。致重傷者,處三年 以上十年以下有期徒刑。第一項之未遂犯罰之。

290條:意圖營利,而犯前條第一項之罪者,處六月以上五年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金。因而致婦女于死者,處三年以上十年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金,致重傷者,處一年以上七年以下有期徒刑,得並科五百元以下罰金。

3.診斷錯誤的過失責任

在西方國家,乳癌都用乳房X光攝影術篩檢,5069歲篩檢式乳房攝影術,可減少20~35%的死亡率。歐美女性乳癌好發於更年期後65歲左右,臺灣女性乳癌好發年齡有兩個高峰期,第1個高峰在45歲,第2個高峰在55歲。東西方女性乳房的堅實度不同,西方鬆軟扁塌,東方堅挺硬朗天生麗質,但乳房無法壓扁,X光就照不出病變。乳房X光攝影術診斷敏感度為75%,也就是說每一百位得到乳癌的女性,其中有二十五位之前一年左右的乳房X光攝影檢查為正常。這種儀器檢驗的局限性,是否必須都要由醫師負擔誤診的醫療過失責任?

4.什麼是醫療錯誤?

心手症候群Holt-Oram syndrome:全球200例。主要是先天性心臟缺陷合併上肢畸形,染色體正常:1.先天性心臟缺陷¡X心方房中隔缺損,Ebstein's畸形2.上肢畸形¡X兩側無橈骨及姆指,左手掌無掌骨,四指均只有一個指骨。

另如無腦兒:胎兒頭顱至妊娠14周才能長成,14周後顱骨仍沒有長好,才能確診為無腦兒。如腹裂畸形:妊娠14周以上方能診斷。

5.僅因為預期的結果未出現不能稱之為醫療錯誤

手術前100%確定診斷急性闌尾炎是不可能外科專家們都同意,20%∼25%左右的手術陰性率是合理的誤診率,但法律上可以原諒醫師的誤診嗎?紐西蘭1998修法--醫療錯誤:指任何合格之醫療健康專案人員,為遵行依照該情況所要求之幫助程度與技能,而為之醫療所造成任何的疏忽。但是僅因為預期的結果未出現,或於事後顯示,若作不同的決定可能會有佳的果者,則不能稱之為醫療錯誤。

6.減少救活機會原則 loss of a chance doctrine

肺癌的誤診:

(1).民事責任:減少救活機會原則

臺灣臺北地方法院99年度醫字第66號民事判決:甲主張96年當初健康檢查時,若能發現胸部腫瘤應屬初期,五年存活率90%。因醫師乙、丙診斷疏失,使甲至民國98年才被診斷出為「末期胸腺腫瘤」,五年存活率降到25%,為剝奪生存之機會,侵害原告之人格權。因被告之過失,甲生存機會從第1期之90%降低到第4期之25%,即喪失65%之生存機會,每年減少之勞動能力損害應以甲平均年收入65%計算。

(2).刑事責任

臺灣臺北地方法院刑事簡易判決99年度醫簡字第1號:甲醫院胸腔內科醫師A,在診治久咳不愈的B病患時,將X光片顯現的肺部陰影,兩度誤判為正常,未即時發現陰影是腫瘤,導致B病患找另一醫師看診才發現已是肺癌第四期且已經移轉,不幸在三個月後死亡。臺北地院依業務過失致死罪,判處A有期徒刑八月,因已和解,宣告緩刑兩年 。(醫師情何以堪?)

()醫療不幸:結果預見可能性(+),結果回避可能性(-)

1.醫療併發症complication

例如女性子宮切除術,有百分之三的機率會傷及輸尿管,腹腔鏡手術,有千分之五的機率會傷及腹內血管。

2.藥物副作用

如止痛藥阿司匹林會引起胃出血,長期服用類固醇導致月亮臉,抗黴菌藥NIZORAL具肝毒性。藥物仿單上均有說明。

()醫療意外:結果預見可能性(-),結果回避可能性(-)

1.疾病合併症comorbidity

生產合併羊水栓塞或小兒感冒合併心肌炎。例:12歲的小妹妹,因為感冒住進醫院,醫師診斷為感冒引起的急性胃炎,只需注射點滴,但最後卻演變為心肌炎而致命。病毒性心肌炎是一種少見的「合併症」,發生率只有14%,在六歲以下的孩童時,死亡率可高達75%。問題是病毒性心肌炎大都在感冒症狀出現以後兩三天才會突然發生,最先的徵象可能只是不整脈而己,醫師事先無法未卜先知。病毒性心肌炎可由多種病毒感染引起,其中以柯薩基病毒B最常見,有5%病毒感染者,感染後發生心肌炎

2.藥物過敏反應

因個人體質使然,輕則發生風疹塊或出現固定藥疹,重則引發藥物「急性過敏反應」,如服用抗痙攣劑藥卡巴氮平,過敏會導致史帝芬-強生症候群(表皮壞死松解症型藥疹),非死即瞎;尤其如帶有 HLA-B 1502 基因的病人,服用抗癲癇藥卡巴氮平 carbamazepine,發生機會更大。或因接種疫苗過敏反應猝死,或因使用麻醉藥Propofol過敏,造成支氣管痙攣致死或變成植物人,無法事先預知,都是醫療意外。例:5歲小孩去看牙醫,注射麻醉藥後卻休克不治。

 

. 非醫療事故,不屬於醫療事故者

().不可避免性的醫療傷害或死亡,如壽終正寢及疾病使然(癌症末期的惡性體質cachexia ,典型的癌症患者特有的所謂慢性、消耗性病態特徵),不是醫療事故,包括:

1.自然死亡 natural death

2.自然病程 natural course

().負面表列

中國《醫療事故處理條例》明文規定6 種不屬於醫療事故者。《醫療事故處理條例》(2002年9月1日施行)。第三十三條:有下列情形之一的,不屬於醫療事故:

1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命,而採取緊急醫學措施造成不良後果的。

2.在醫療活動中,由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。

3.在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的。

4.無過錯輸血感染,造成不良後果的。

5.因患方原因延誤診療,導致不良後果的。

6.因不可抗力,造成不良後果的。

 

. 如何分類醫療糾紛

實務上遇到醫療傷害的案例,要分類醫療糾紛是那一種醫療事故,必須要探求:

().醫療傷害是否具可避免性 avoidablility

().醫療行為是否合乎醫護水準standard care

().醫療事故是否具可預見性 prdictability? 即有否「結果預見可能性」 ?

().醫療事故是否具可回避性 preventability?即有否「結果回避可能性」 ?

().先依醫療傷害是否具可避免性?

依醫療傷害是否具可避免性,區分該醫療傷害案例是否為醫療事故,或不屬於醫療事故的情形?

1.不可避免性情況,即不屬於醫療事故

如壽終正寢或疾病使然(疾病歷程),即非醫療事故,不應該成立醫療糾紛。

2.可避免性的醫療傷害,才是醫療事故,包括(1).醫療過失。(2).醫療不幸。(3).醫療意外,

().醫療行為是否合乎醫護水準?

醫療行為是否合乎醫護水準standard care,區分有否醫療疏失?

1.醫療行為不合乎醫護水準者,方為醫療疏失。

2.合乎醫護水準,則無醫療疏失。

3.高於醫護水準如實施人體試驗,為推定過失 (不在本文討論範圍)

().醫療事故是否具可預見性及可回避性

醫療事故是否具可預見性 prdictability)及或具可回避性 preventability ,區分是醫療過失、醫療不幸或醫療意外

1.具結果預見可能性,及結果回避可能性者,為醫療過失。

2.具結果預見可能性,但無結果回避可能性者,為醫療不幸

3.無結果預見可能性,且無結果回避可能性者,為醫療意外。

 

貳 醫療風險理論

醫療風險包括醫療不幸及醫療意外,醫療風險為過失理論中的「可容許危險」

醫療不幸,臨床上指的是「醫療併發症」或「藥物副作用」兩種。

醫療意外,臨床上指的是「疾病合併症」或「藥物過敏反應」兩種。

. 醫療風險免責化

醫療風險,包括醫療不幸與醫療意外,主觀注意義務上兩者並無「結果回避可能性」可言,屬可容許的危險,故行為人無醫療過失,不應負擔刑事責任或民事責任。尤其是醫療意外,並無「結果預見可能性」,無從預見更無從防阻,純粹醫療風險,行為人當然免責。

 

特別是在醫療不幸事故時,雖有「結果預見可能性」,但若醫師驗證已達成以下三點要求,仍無「結果回避可能性」時,行為人當然亦無法律責任可言:

1.醫師已盡到對病人告知後同意informed consent的說明義務

2.醫師已確實盡力回避不幸結果的發生(包括監測,問清疾病或過敏史)

3.醫療行為沒有違反醫療常規medical custom (注意到藥物交互反應),也沒有適應症以外使用藥物off label use等醫療不正當行為。

屬於醫療上可容許之風險,不罰:1011213日行政院院會通過,增訂第八十二條之一行政院版本,於1218日送立法院審議:「醫事人員執行醫療業務,以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限,負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。」

 

.醫療風險的疏失責任去刑化

醫療風險事故固然免責,也就是說醫療不幸與醫療意外統稱醫療風險,兩者都是不具「結果回避可能性」,因此不論是作為或不作為,都一樣會發生負面的醫療結果,所以是所謂的「可容許的危險」,基本上,遇到醫療不幸或醫療意外醫療事故時,醫師都應該沒有刑事與民事法律責任才對。

例行情況是,但若行為人無法通過以上三點驗證時,如醫師忘記病人已告知他的藥物過敏病史,而仍用了過敏的藥物,醫師仍有所疏失,所以此時即使行為人有過失,因為醫療風險本身無「結果回避可能性」,不論有無過失,都可能有相同的負面結果,即行為者在醫療行為時有「應注意」而「未注意」的疏失,但因為醫療風險本身無結果回避可能性,其本質即為「不能注意」,然其疏失在刑事上,與結果無法成立相當因果關係外,證據法則上也無絕對「超越合理懷疑beyond the reasonable doubt」的證明,故無法成立刑事責任,行為人即不該負有刑事責任。

(). 醫療風險時的疏失責任,行為人仍必須負民事責任

反之,在民事責任方面,一般民事心證的程度,祇須達到證據優勢(Preponderance of evidence),不須達到明晰可信(clear and convincing proof),更不須達到無合理可疑(beyond a reasonable doubt)的程度。所以說醫療風險中行為人所犯的過失,原告所援引的不利證據與對被告有利的證據相比,只要具有優勢,則行為人就必須負民事責任,因為醫療事故本身是醫療風險,刑事責任方面,在有罪的刑事裁判而言,所掌握的證據,應該到達由任何有理性之人來看,均不致於產生合理懷疑的程度才行,即所謂的「超越合理懷疑原則」者,惟行為人的過失雖仍不足以成立刑事責任,但在「優勢證據法則」下,行為人仍需負侵權行為損害賠償的民事責任,不明自喻。

().醫療風險時醫院的契約賠償責任

醫療風險事故時,國家應配合政策,廣泛成為風險救濟制度,以保障受害人外,行為人固不必負刑事責任及侵權行為民事責任,契約責任與侵權責任請求權競合下,與病人簽訂醫療契約的醫療院所仍需承擔「不完全給付」,或「加害給付」的契約不履行民事賠償責任。(民法第222 條:故意或重大過失之責任,不得預先免除。),即:「因可歸責于債務人之事由,致為不完全給付者,債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者,債權人並得請求賠償。」(民法第227條參照),因為病人在掛號時,是與醫療院所成立醫療契約,若不完全給付,沒有達到看診治療的目的,當然對醫療院所有契約不履行的請求權。

 

. 醫事人員執行醫療業務以故意為限負刑事責任,負刑事責任

依「醫療風險免責化」的原則,屬於醫療上可容許危險的醫療風險,不論是故意或過失,終究都是無「結果回避可能性」,所以也應該可以接受醫療風險免責,但即使是醫療上可容許之風險,執行業務時若「故意」致損害于病人者,要說不罰與法難容,因為「違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為」,即「過失」時,固屬於醫療上可容許之風險不罰,不負民事刑事責任尚可說得過去,但若是「故意」致病人死傷者,即使是屬於醫療上可容許之風險,不罰則就未免太離譜了,尤其在刑事責任方面,重視的是行為人的惡性,側重于行為人主觀上惡意之懲罰[1],故意犯怎麼可能不罰?所以醫療故意犯在殺無赦下,醫師不但要負刑事責任,更要負民事責任,而只有醫療過失去刑化及醫療風險全面免責化之下,方可以避免醫師日益嚴重,避重就輕逃避積極治療病人以求自保的消極防衛醫療行為。

法官枉法裁判或仲裁罪或違法行刑罪,皆以故意為構成要件,臺灣刑法第124條「枉法裁判或仲裁罪」(有審判職務之公務員或仲裁人,為枉法之裁判或仲裁者,處一年以上七年以下有期徒刑)、第127條第1項「違法行刑罪」(有執行刑罰職務之公務員,違法執行或不執行刑罰者,處五年以下有期徒刑。),皆以故意為構成要件,已將法官、仲裁人與檢察官排除于刑法與民法過失追訴之外。其立法旨意即在於避免法官投鼠忌器不敢判犯人死刑,萬一過失判錯刑了,或調查證據疏失,怕自己反而吃上刑法,等同業務過失致人於死,因此才有「免罪金牌」的裁判或仲裁過失除罪化的法條保護。

如今醫師救人生命,稍有不慎還要冒自己入獄坐監的危險,所以醫師才不得不有「明知道甲手術治療法對病情無益,因保證病人不會死于手術臺上,即使明知乙手術治療法有一線生機,但死亡率相當高,當然沒有醫師有勇氣敢冒險救人,全都寧願選擇甲手術治療法,明哲保身」的防衛醫療行為之憾,醫師淪落到必須避重就輕趨吉避邪以求自保,罔顧病人生命的最後一線生機而不願冒險救人,夫複何言?所以若能仿效法官、仲裁人與檢察官一樣,使醫師的醫療行為限以故意為構成要件,方需負刑事責任時,以因應醫療行為本身的不確定性與高風險性,讓醫師與法官仲裁者一樣,先讓「醫療過失去刑化」,只處罰故意犯,至少可以為許多病患多爭取一線生機,臺灣醫療也才會有更進一步研究發展的機會。

 

.醫療風險必須救濟

醫療風險時醫師無過失,必須用救濟制度來保護受害人,救濟不同於補償。

「補償」是一種上位觀念,因為補償是「無關過失、不論對錯」都予以被害人補償的意思,包含過失賠償與無過失救濟兩種情況,只要病人有醫療傷害,就予以基本保障。而救濟是針對不是醫師過失所引起的醫療風險,站在保護被害人的立場,為了要避免曠日費時的訴訟與鑒定程式,而及時在事發三個月內給予受害人或家屬救濟,以應付家庭變故,同時也可間接表明,這類的醫療風險並非醫師的過失所造成的傷害,與醫師醫療行為無關。

 

.醫療糾紛去刑事訴訟化

().自傷害發生到法院判決定讞平均要3.12

臺灣自1987年每年約150件,至2011年已超過每年 550件,其中8成為刑事訴訟,科別以外科最多,占34.2%,其次為內科28.3%、婦產科14.9%、及兒科8.5%,傳統四大科即合計超過85%。探究其背後原因,民眾習以刑事附加民事賠償方式提起爭訟,無須負擔舉證責任與擔負訴訟費用為其優勢,然因臺灣刑法中有關過失責任並未區分過失程度之不同,加上自訴制度浮濫,「以刑逼民 」已蔚為我國的一種傳統民粹。

().透過「醫療糾紛處理與事故補償法」立法開放私鑒定

1.衛生局調處機制,調處先行。

2.開放民間專科醫學會的私鑒定。

3.開放律師可以申請衛生署醫事鑒定委員會公鑒定。

臺灣只有公鑒定,刑事訴訟法第198:「鑒定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任一人或數人充之: 一、就鑒定事項有特別知識經驗者。 二、經政府機關委任有鑒定職務者。」

().德國鑒調會案件,74%不提起訴訟

德國鑒調會案件,因當事人自願接受擬判結果而不提起訴訟的比率,高達74%。

德國鑒調無疏失的7成案件中:近90%病患家屬自願放棄勝訴無望的訴訟途徑,糾紛就此終結。其餘25的有疏失案例中:病患家屬提起民刑訴訟、接受保險賠償、完全放棄後續究責的比率各約30%。

 

.整合現成醫療風險受害救濟制度

().今日臺灣醫界最大的問題就是,所有的醫療風險都要由醫師自己負責

實際上,醫療風險受害時,因為不是醫師的過失,受害者也求償無門,所以才要政府及時出面救濟,以保障民眾受害人,及時給予急難救助。醫療風險明明不是醫師的過失,又要高風險科醫師承擔病人的傷亡重責,動輒被告 「人為刀俎,我為魚肉」,加上高風險科的六大救命科醫師擔負的又都是推動國家防疫,人口政策等的重任,所以醫師當然避重就輕,誰都不要往火坑跳,高風險科才會找不到後繼醫師來傳承。

().醫療風險本身就不是醫師的過失所致,何必責難醫師,由醫師負責?

真正醫療過失占醫療事故案例的比率:1.臺灣衛生署統計16~25.8 %不等。 2.哈佛大學1986年報告:27.6% 3.德國鑒調會受理後認定醫師有疏失占25%。醫療過失以外的醫療事故,則都是醫療風險了。醫療事故只要去除了醫療風險,六大救命科與其他五官科都一樣只有百分之二十八以下的醫療過失的相同機率,即使醫師必須承擔起「過失」的民事、刑事、行政責任,亦責無旁貸。

().整合成一醫療風險受害救濟制度,水到渠成

衛生署應該趁此時立法,把我國現行績效良好的藥害救濟 (內科)、預防接種受害救濟(小兒科)、生產風險受害救濟(婦產科),加上新設立手術風險受害救濟(外科)、急症風險受害救濟(急診科)、麻醉風險受害救濟(麻醉科)等六科救濟制度,整合成一個「醫療風險受害救濟基金」,醫療風險受害救濟,因為醫師本來就沒過失,法律上病人根本求償無門,只有靠國家設立配套救濟制度,不但可以急難救助受害人,更能避免醫師防衛醫療,而保護醫師的行醫環境,改善醫病關係,扭轉醫療生態失衡,化危機為轉機,才是當務之急。

 

參 事故補償,風險救濟與過失賠償

「事故補償,風險救濟,過失賠償」這十二字真言,可以作為醫法保險界之間的共同語言。之前石處長推動一個「醫療傷害補償基金」,黃立委又推出一個「生產風險補償基金」,最近成立的是「生產事故救濟計畫」。常常各說各話,各言其事,彼此爭得面紅耳赤,卻又未必是在講同一件事。

賠償者,以不法之侵權行為,致使他人受損害時,因而填補其所受之損害,謂之賠償,英文同義字為 indemnity。補償者,指根據該法所指定的人員敲定的額度提供的金錢補助,而不是指針對不法行為或違反合同,依法起訴所獲得的補償性賠償金,英文同義字為 compensation。救濟者,特別指由國家向貧困者提供的財政幫助,英文同義字為 relief

. 責任基礎

().過失責任要賠償indemnity

過失責任的歸責原因是醫療疏失 Medical Negligence,所以是以「損害填補原則」及「不當得利禁止原則」,以填補受害者所受損害及所失利益。其法源依據為民法第184 條:「因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。」,所以過失責任要負的是損害「賠償責任」。

().無過失責任要救濟 Relief

無過失責任Liability without fault的歸責原因是醫療風險,包括醫療意外Medical Accident(即疾病合併症及藥物過敏反應)與醫療不幸Medical Mishaps(即醫療併發症及藥物副作用)兩種。因為「無過失就無責任」,所以必須要由國家對受害者予以救濟 。其法源依據為藥害救濟法第4:「因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。」在此,無過失責任理應由福利國家的救濟制度來負責。

().無關過失責任要補償Compensation

無關過失責任Liability regardless of fault的歸責原因是醫療事故Medical Incident,無關過失不論對錯只要發生醫療傷害,就要給予受害人補償。其相關法源依據為強制汽車責任保險法7:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」所以無關醫療過失責任應由強制責任保險負責事故「補償」。

 

. 基金模式或保險模式

().選擇基金或保險模式

在民事責任負擔方面,不論是賠償、補償、救濟,都可分別採取「基金」或「保險」的兩種模式解決,即上述四種責任負擔機制又都可選擇要採用「基金」的方式,或採用「保險」的方式付諸實現。所以:

過失責任時可用「院內基金」或「醫師醫療糾紛互相基金」的方式賠償,當然也可以用「專業責任保險」方式理賠;無關過失責任時可以用沈富雄,邱永仁或賴清德立委所提案的「醫療傷害補償基金」的方式,也可採用「醫事人員強制責任保險」理賠;無過失責任可以用「醫療風險救濟基金」方式救濟,也可以用「醫療風險救濟保險」或「意外險」的保險方式來提供醫療風險的救濟。

「基金」或「保險」的最大差別就在於:基金模式是一分一毛拼湊,大家有錢出錢有難同當,但損失多少就要能賠多少,且只是一賠一的硬碰硬而已。

保險模式來說,醫師與保險公司采「對價平衡原則」 ,如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發時時最高可理賠到200萬,全年累積理賠可達到400萬,依保險大數法則下有一賠廿以上的倍率,何樂而不為?「人人為我,我為人人」

 

().基金保險最佳組合

醫療過失責任宜採取「醫師專業責任保險」,予受害人「損害賠償」 。醫療無關過失責任宜採取「醫事人員強制責任保險」,輔以醫療事故特別補償基金,予受害人「限額補償」的基本保障。醫療無過失責任宜採取「醫療風險救濟基金」,予受害人「定額救濟」,療傷止痛。

 

. 事故補償風險救濟過失賠償目的

醫療事故補償目的在限額補償,保障受害人;醫療風險救濟目的在定額救濟,配合國家政策之受害人;醫療過失賠償目的在對被害人損害填補,對醫師減少財務負責。

 

肆 行政補償取代司法賠償

鑒往知來,在美國早已發現用侵權行為損害賠償的方式並不足以解決醫療糾紛,

醫師責任保險至今出現過三次連保險公司也拒保的保險危機,侵權改革Tort Reform之後並未見效,限制律師費用及非經濟損失的賠償上限也徒勞無功,再加上法院審判醫療案件曠日費時,陪審團又大多責求口袋麥克麥克的醫師賠償,一面倒傾向同情弱者,最後演變成醫療訴訟大半必須靠巨額賠償,及訴訟外爭議解決的替代方式ADR來即時解決。

 

.醫事專庭Health courts

加諸醫師日漸龐大的財務與保費負擔來看,顯然侵權行為已江郎才盡,故除了推動醫事專庭health courts,由醫師法官或懂得醫學的法官審判,配合原先的專家證人出庭制度外,美國也不得不仿效瑞典、丹麥及紐西蘭的「行政補償」administraton compensation方式,在無關過失,不論對錯的責任基礎下,以可避免性的醫療事故作為醫療受害者的補償目標。

().何謂醫事專庭

醫事專庭是一種醫療損害行政補償制度。以「可避免性」或「可預防性」(Avoidability or preventability)作為標準。要獲得賠償,原告必須證明如果採取最佳治療方案或措施,損害就不會發生,但是他們並不需要證明治療水準低於一個通常的從業者的可期待標準(不涉及過失與否的問題)

().臺灣醫事專業法庭法源及立法理由

[法源]

醫療法第八十三條:「司法院應指定法院設立醫事專業法庭,由具有醫事相關專業知識或審判經驗之法官,辦理醫事糾紛訴訟案件。」

[立法理由]

由於醫事糾紛訴訟案件,琩蒗蛪矰岑敺ДM業性,爰授權司法院得指定法院設立醫事專業法庭,由具有醫事相關專業知識或審判經驗之法官,辦理醫事糾紛訴訟案件,以利曲直平亭。 

 

.行政補償Administraton compensation

所以以行政體系的「事故補償」與「風險救濟」來取代司法體系的民事「損害賠償」訴訟的行政補償,應是解決醫療糾紛的一大突破。目前美國這種行政補償的民事糾紛解決方式,也正符合國內解決醫療糾紛的需求:第一可避免非理性的抗爭。

第二用「不論對錯、無關過失」的責任基礎,保障被害人的方式,來取代只問結果責任的賠償和解。第三可以避開曠日廢時的訴訟勞費。

 

伍 解決醫療糾紛民事責任之保險法律制度

第一層事故補償:以醫事人員強制責任保險主軸,輔以醫療事故特別補償基金限額補償作為基本保障。

第二層風險救濟:統籌醫療風險受害救濟基金,針對醫療風險事故,予以定額救濟,保障受害人。

第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任損害填補。

 

. 第一層事故補償---醫事人員強制責任保險

() 不問對錯,無關過失,只要病人有損害,「醫事人員強制責任保險」就予以限額事故補償

強制每一位醫師與醫事人員都要參加醫事人員強制責任保險,由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之五十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費「一元化原則」,依看診病人及健保給付繳納保費。針對無關過失責任,只要發生醫療事故,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償。保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。最晚必須在三個月內完成理賠作業。

()輔以「醫療事故特別補償基金」---特別補償基金的適用範圍

凡不在醫事人員強制責任保險承保範圍者,包括:

(1).未投保醫師:包括實習醫生,見習醫生與護生。

(2).加害人不明,或不到加害人時。

(3).找不到因果關係的醫療事故,如猝死症。

(4).不在已成立的救濟補償類型範圍內之醫療事故,均比照醫事人員強制責任保險理賠,以保障受害人權益。

醫事人員強制責任保險讓醫療受害人可以迅速得到理賠,所以可以1.當作醫療糾紛和解調解的籌碼。2.減少訴訟勞費。3.醫療糾紛自然去刑化,而代以緩起訴或緩刑。強制責任保險之原始目的僅在對受害人盡速提供基本救濟,不在作終局之解決。若被害人不再進行訴訟,即可立竿見影解決百分之七十二的醫療糾紛了。但若被害人還堅持要控告醫師,進入司法程式,則必須踐行醫療鑒定程式,就當事醫師醫療行為有否符合醫護常規,並且檢驗醫療行為與醫療事故的因果關係,而來決定醫師有否過失。

 

. 第二層風險救濟:統籌「醫療風險救濟基金」制度,針對醫療風險予以定額救濟

若醫療事故符合現行已在運作的多元化的醫療事故受害救濟補償基金範圍內者,類型化適用,由醫師協助受害人申請,且不自強制保險理賠金額扣除,讓醫療受害者能多得到一層保障。

().現有救濟制度給付標準

().統籌整合醫療風險救濟基金制度

1.藥害相關(內科):財團法人藥害救濟基金會,人道補助藥害血友病患作業說明

2.預防接種相關(小兒科):預防接種受害救濟要點

3.生產風險相關(婦產科):生育事故救濟計畫。日後更進一步,整合其他風險救濟相關,如:

4.手術風險受害救濟基金(外科)

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科)

6.急症風險受害救濟基金(急診科) ,統籌成立一個「醫療風險受害救濟基金」。

().醫療風險救濟基金定額救濟之功效

1.配合國家政策

以我國現行的醫療風險救濟法制來說,如藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2.與福利國家的社會安全制度接軌

風險救濟的社會救助機制把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3.平衡醫療生態,減少防禦醫療

臺灣368個鄉鎮,有198個鄉鎮沒有婦產科醫生,台東從20137/7開始,台東區域的婦女接生要到花蓮、到屏東、到高雄,才有辦法接生。下表為2013年台大醫院住院醫師招收狀況上面數字是申請住院醫師的畢業生人數,下面數字是該科錄取人數:

 

.第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任

若證實醫師確有醫療疏失,即醫師有醫療過失後,則進入第三層過失責任損害賠償。面對過失責任由任意性商業醫師責任保險理賠,負責填補損害。

對目前醫師責任保險功效不彰的改進目標,有兩大方向:().強制醫師投保責任保險().受害人向保險公司的直接請求權。

().強制醫師投保責任保險

尤其要求健保特約機構要主動替其院內醫師投保,否則中央健保局不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但可以限制其執業,並且中央健保局可拒絕簽訂健保合約。其理由:一是即使中央健保局系透過公法契約之高權,委託醫療院所之醫師,給予限制下的醫療服務給付,形同行使公權力,但因為特約醫事服務機構包括基層診所,本身已對病患收取掛號費與自負額,加上二是醫療過失責任有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故有義務投保任意責任保險,分散風險消化損失,以保障病人的損害填補之請求權。

().受害人向保險公司的直接請求權

每位醫師都有投保責任保險,避免醫療受害人拿不到賠償金。保險公司要負責出面解決醫療糾紛 ,主動談判和解,因醫療受害人的求償額轉由保險公司決定,故受害人為取得較高之保險給付,轉而向保險公司抗爭即可。美國婦產科醫師要保證接生嬰兒健康完美至滿十六歲為止,其責任保險保費為薪資之一半。

 

結語

.過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影

讓受害人透過責任保險,實際拿到足額賠償金,填補被害人的損失。

.風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成

財團法人藥害救濟基金 (內科),預防接種受害救濟要點(小兒科),生育事故救濟計畫(婦產科),急症風險受害救濟基金(急診科),手術風險受害救濟基金(外科),麻醉風險受害救濟基金(麻醉科),整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

. 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚

宜改為立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障。

 

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[1]邱聪智,辅仁大学法学丛书教科书(一)新订民法债编通则(上),自版,第172页。

 

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