皇帝不急死太監---談過期流產

有一位病人高齡超過45歲以上,居然意外自然懷孕了,鴨嘴大夫也讚嘆不已。本來這次月經過期很久不來,病人還以為是要停經了,一經驗出有孕,欣喜若狂,可惜她的月經一向不準,又有黃體素不足的問題,令人堪憂。經陰道超音波證實確有一圓型妊娠囊在子宮腔內,足以排除子宮外孕等不正常的妊娠外,但本應妊娠第七週,而妊娠囊卻只有五週大小,鴨嘴大夫就開始替病人忐忑不安,安胎之餘並先報憂不報喜,預告她因月經不準排卵延遲,加上年齡已遠遠超過34歲的高齡產婦年限,會生出唐氏症畸型兒或更嚴重的染色體不正常的可能性大增,尤其染色體嚴重不正常的胎兒大都在懷孕初期,受精卵就萎縮了,只有唐氏症因只有多一條染色體,情況不嚴重雖智力不足但胎兒仍會存活下來,所以要她先有心理準備,只有每週妊娠囊或肧胎都能夠有依正常標準進度發育長大,才能保證胎兒的健康完美。

結果在第二次追蹤時,一週之內發育不進而退,妊娠囊反而略為為縮小,病人仍堅持要安胎安安看。第三週再追蹤時,眼見妊娠囊不但縮小而且已不成型,顯然大勢已去,偏偏因都未有一點出血的流產現象,病人一直無法相信,更拒絕接受胚胎已經萎縮的現實問題。鴨嘴大夫苦口婆心,再三勸告病人不要再安胎了,早日清空子宮解決問題,下次月經來過後馬上吃排卵藥,再有計畫的懷上一個健康寶寶就好了,何苦白費心機空等奇蹟出現?尤其若胚胎壞死太久,形成「過期流產」還會造成彌散性血管內凝血病變DIC,到時血液會不能凝固而致全身出血不止。

所謂「過期流產」,指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者,也有教科書定義:胚胎或胎兒在子宮內死亡達2個月以上還未排出者,稱為過期流產,如死亡或萎縮時間不足2月者,則稱胚胎發育終止或胚胎死亡。正常妊娠時,胚胎與母體間存在複雜而特殊的免疫學關係,這種關係方使得胚胎不被母體排斥,但若死胎稽留子宮時間長久,就可能發生凝血功能障礙,導致彌漫性血管內凝血,出血不止而造成嚴重出血。亦即胚胎組織壞死、溶解,產生組織凝血因子,進入血液循環系統,而引發彌漫性血管內凝血DIC,致造成嚴重出血。

雖然病人難免傷心婉惜,但危急存亡之際,實在沒有時間再讓病人自怨自哀了,否則一但形成DIC血液不能凝固,造成嚴重後遺症,連媽媽的健康都受損了,甚至生命也都危及了,日後還談什麼再度受孕生子的機會?所以鴨嘴大夫再三催促病人就要趕緊處理善後,迅速作人工流產手術清除,並義正詞嚴言明若再慢一週以上可能就要直接轉診去大醫院動手術,否則到時出血不止,小診所臨時無法緊急大量輸新鮮血液,可是會出人命的。

結果在音訊全無的兩個星期後,病人再度出現在診所,鴨嘴大夫原以為病人業已去大醫院作完手術完畢要回診檢查,一問之下才知道病人至今才終於想通,願意接受鴨嘴大夫建議,預定明天要動來手術了,但仍要再看一次超音波檢查才願死心。可怕的是妊娠已經超過十一週了,但妊娠囊早已不成形,估計至少已壞掉七週以上了,已瀕臨要引發彌漫性血管內凝血DIC的臨界點了。既然明知胚胎壞死組織在宮腔稽留時間過長容易併發DIC,所以鴨嘴大夫鄭重其事強調必須要先抽血檢查她的血液凝固狀態,確定出血時間及凝固時間都正常之下才能動手術,亦即流產手術處理前,病人必須檢測全血細胞計數、出血、凝血時間、纖維蛋白原、凝血酶原及血漿魚精蛋白副凝試驗,即3Pplasma protamine paracoagulation 試驗(檢測有無纖維蛋白單體的試驗來判斷是否有DIC)等。若真的抽血發現存有凝血功能異常或真的發生DIC了,就應轉院去大醫院住院,及早先行使用肝素、纖維蛋白原、輸新鮮血或輸血小板等,待凝血功能好轉後才能做清除子官手術,以防止或避免DIC發生的悲劇。

可是抽血報告連夜趕出來後,鴨嘴大夫原囑病人當晚要打電話來問報告,結果病人不但沒打電話來問,連護士撥電話找她也未接通。又過了兩天,病人才來電問報告,並約好第二天星期六晚上要來動手術,結果次日又再度黃牛了。其實無論病人要再找多少醫師追蹤,或尋遍各大醫院名醫會診,鴨嘴大夫都無所謂,甚至樂觀其成,期望她另找高明,早日就地解決,以免夜長夢多,只要病人回診告訴鴨嘴大夫她已清除完畢,一切無恙足矣。問題是若她到星期一又再來找鴨嘴大夫清理時要怎麼辦?膽戰心驚的鴨嘴大夫早已嚇破膽,實在沒有勇氣再替這麼沒有順從性的病人冒險施行手術,何況距離上次抽血也已超過五六天了,怎麼知道當下血液仍會正常凝固?有四十年婦產科臨床經驗的鴨嘴大夫已束手無策,沒有勇氣再冒險處置了,顯然除了請她轉院另找高明,先抽血後再動手術外,別無他法。

因為可以想像,若在鴨嘴大夫診所發生DIC,血液像水龍頭一樣流血不止時,臨時急救轉診,緊急輸新鮮血液都恐措手不及。事後只要病家或病人一句話:我們又不是醫生,怎麼知道會那裡嚴重?鴨嘴大夫不但百口莫辯,也還會因明知自己設備不足,無法提供大量新鮮血液,猶不轉診,嚴重違反醫療法第73條第1 項前段「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。」的轉診義務,除依醫療法第102條:處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,並令限期改善;屆期未改善者,按次連續處罰外,若涉及業務過失致死或重傷害,鴨嘴大夫知法犯法,最後也只有俯首認罪,乖乖服刑去了。

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