醫師如何因應醫事審議醫療鑑定的新觀念

. 新的醫療鑑定觀念

醫療鑑定包括「醫學學術鑑定(含死因鑑定)」及「醫療過程鑑定」。

醫事審議委員會的醫事審議包括兩個步驟:「初審」與「審議」。初審由法醫負責死因鑑定,由臨床醫師負責醫學學術鑑定,參考死因鑑定提出初審報告;審議委員會的審議負責醫療過程鑑定,審議初審報告,提出醫療鑑定結論。

(). 死因鑑定

死因鑑定由法醫負責,目的是為判明死因,可分為二階段。第一階段是由法醫在檢察官指揮下,對於屍體進行解剖以判斷死因〈參照「刑事訴訟法」第二一三條,「民事訴訟法」第三六四條。〉第二階段是病理生化鑑定。

死因鑑定結果是初審醫師醫學學術鑑定時的重要參考資料。

(). 醫學學術鑑定

醫療鑑定時的「醫學學術鑑定」與醫事審議時的「醫療過程鑑定」之不同。

醫療鑑定的醫學學術鑑定是針對檢察官法官的醫學上的困惑或問題來提供純粹學術上的意見Medical review,包括法官形成自由心証所需的証據。由各專科醫學會或醫學中心的專科主治醫師,自學術立場提供醫療鑑定學術觀點─醫學專業認定,樹立學術權威與公信力,還醫師清白。

(). 醫療過程鑑定

醫療過程鑑定係指法院或檢察官將醫療糾紛訴訟案件中告訴人針對醫學上或醫療過程上所提出的攻擎爭點,以及被告醫師的防禦辯解,連同扣案病歷資料及法醫的解剖鑑定報告等卷證。送交選任鑑定人或囑託之醫學機關,請求就被告為病人所為或所不為的診察、診斷、處方、治療、檢驗、處置………等醫療過程的是非曲直作成認定,或者就訴訟當事人之間互相爭執的醫學論點及審檢機關所希望瞭解的醫 學問題,請求鑑定並表示意見。

醫事審議的醫療過程鑑定是比較著重醫療過程有否疏忽或過失,醫師有否盡醫師應盡之義務,包括診療,轉診,說明,告知同意,有點像主治醫師對住院醫師作法的認同或不認同Supervision---行政院衛生署醫事審議委員會.台北市衛生局醫事審議委員會。

. 醫師如何因應醫療鑑定初審的醫學學術鑑定

(). 病歷要力求詳實清晰,特別注護理記錄

英文醫學名詞不好懂,醫師字潦草,法官檢察官通常只唸中文的護理紀錄

(). 法醫解剖時,醫師最好要到場

可向法醫提示臨床所見,重點建議特別檢查事項,以免遺漏,如懷疑羊水栓塞時,法醫未特別檢查肺部組織,也最好請律師陪同,以免被害人家屬鬧場。

刑訴第 214 條行勘驗時,得命證人、鑑定人到場。檢察官實施勘驗,如有必要,得通知當事人、代理人或辯護人到場。前項勘驗之日、時及處所,應預行通知之。但事先陳明不願到場或有急迫情形者,不在此限。26 年 渝上 字第 391 號實施鑑定並非必須被告及告訴人到場,自不得以鑑定時未令其到場,指為違法。

(). 請求調查事項

1. 法源

2. 要求司法或檢察機關送請學術單位(醫學會)鑑定

刑訴第 208 條法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定,或審查他人之鑑定,並準用第二百零三條至第二百零六條之一之規定;其須以言詞報告或說明時,得命實施鑑定或審查之人為之。

3. 醫療風險理論

強調包括醫療意外與醫療不幸的醫療風險之沒有「結果避免可能性」,醫療風險是可容許的危險。

4. 鑑定審議結果爭點之攻防

台北市醫師公會召集醫師法律人、當事人與律師一起開會討論。

. 醫療專業與法律專業的整合的必要性

(). 善用醫事法律人才---請律師聘請醫療「專家鑑定人」協助提供醫學專業意見

台灣醫師風險管理學會已建構「專家鑑定人出庭制度」---專家鑑定人由各科醫學專科醫師所組成,由學會主導完成法律培訓。比照仲裁人,應律師或當事人要求出庭作証提供檢察官,法官的醫療資訊,醫術規則或同儕意見Peer review,可參與交互詰問。

(). 推動參審法官制度

醫師法律人穿法袍和法官平起平坐.參與審判實務

(). 醫事專業法庭

由具醫學背景的法官主審。可開設司法官律師司法醫學在職碩士班培訓之。

. 醫療專業與法律專業的整合的急迫性

(). 醫病的衝突最終將透過法律途徑來解決

正如謝瑞智教授所言,今日醫療糾紛的原因主要就是因為1. 病患死亡或癒後不良2.醫護人員服務態度不良3.後診醫師批評前診醫師4.病患家屬蓄意敲詐或5.病患隱私遭隨意洩漏等等,均導致醫病失和,醫療訴訟逐年增加。社會分工細化,新專業領域不斷被劃分出來,訴諸法庭的醫療糾紛,通常具有「可能的賠償金額很大」、「雙方對責任歸屬問題有很大爭議」、及「病患有非貨幣性的訴訟動機」等特色(如為了解發生傷害的真相,或為親人申冤)。權威式的醫病關係不復存在,病患要求醫師負起責任的呼聲日噪,已逐漸視醫病關係為雙方立於平等地位的「相互參與的協同關係」。

然醫師和病人的衝突最終將透過法律途徑來解決,在用法律手段解決的過程,不時也會發生不同專業領域上認定的爭執。法官的認定標準,醫事審議委員會成員的偏見都是醫療糾紛當事醫師始料未及者,就像碰到產後大出血PPH致死的案例,法官都會質疑醫師既然知道產婦產後二十四小時之內都有可能會大出血,為什麼醫師沒有全程陪伴觀察二十四小時就離開了?因而正符合「應注意、能注意而未注意」的過失構成要件,每接生完一個就要醫師二十四小時全程陪侍,那要叫產科醫師怎麼過日子?那就不是不食人間煙火的法官的事了。

(). 不同專業領域上認定爭執的謀合

台灣婦產科醫學會蘇理事長也說過: 「醫療過程的每一個細節我們會員都要注意到,因為醫事審議時,即使是羊水栓塞症,醫師並沒有過失,但審議的不只是死因對或錯的問題,還要追究醫師在醫療過程中是否有任何疏失,譬如說催產劑Piton-s是否打太過量?胎兒窘迫時有否給予氧氣?胎心博率下降時護士有否馬通知醫師?醫師有否即時到場適當處理? 醫師是否馬上決定剖腹生產等等,只要過程中出現有一點瑕疵,醫師恐就無法全身而退。」,這些全然都是追究「責任結果」的懲罰性裁判理由,不時都在醫療判決文中出現,當然其中不乏都是事後孔明的門外之見,但司法獨立,法官有權,夫復何言?而最可悲的是當醫療審議或司法裁判都找不到醫師的錯誤時,還有一招「無過失責任」,等著在侍候,雖然理論上依政大黃立教授的說法,我們醫師還以用可1.「科技抗辯」2.「可期待的危險」來辯護死裡逃生,但即使明知「行為人遵守各種危險事業所定之規則,並於實施危險行為時盡其應有之注意,對於可視為被容許之危險得免其過失責任而言。如行為人未遵守各該危險事業所定規則,盡其應有之注意,則不得主張被容許之危險而免責」 (86年台上字第56) 。又如何?終究還是要化錢消災。

由此等予盾衝突,可見醫療專業與法律專業的整合的必要性和急迫性,所以就實例業務過失致死的裁判文中審判法官的許多似是而非的觀點,來點醒出法界和醫界不甚交集之問題所在。誠然正如一位年輕法官學長所言:「您們醫師的醫術法學規則又不能拘束我們法官的審判!」,但要完成一份可受公評的醫療判決文,至少醫療專業上法律醫學的觀點還是不容忽視的,法官們也是難免躊躇而不得不戒慎恐懼。

 

參考文獻

註一.趙麗雲,林輝煌,醫療人員應具備現代刑事法律觀念 國政研究報告財團法人國家政策研究基金會 中華民國九十年八月二十日)

註二.謝炎堯,醫療糾診斷與處置的鑑定,刑事法律專題研究(十六) 326頁司法週刊雜誌社印行民八十八年五月。

註三.李聖隆,我國醫療糾紛鑑定實務的檢討,刑事法律專題研究(十六) 357頁司法週刊雜誌社印行民八十八年五月。

註四.李聖隆,從刑事法觀點看醫療糾紛訴訟與醫療鑑定,刑事法律專題研究(十六)  402頁司法週刊雜誌社印行民八十八年五月。

註五. 曾淑瑜,醫療過失與因果關係,上冊,323,翰蔖圖書出版有限公司1998年。

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