專科護理師或醫師助理可否在醫師監視下縫合傷口?

 

2010813日有一位陳姓婦人因她的兒子左腳不慎撞傷,傷口約78公分撕裂傷,經送台中OO醫院OO分院急診,醫師檢視傷口後就離開,將清除創口、麻醉及縫合程序,丟給護士執行,由於陳小姐自身曾任職護理人員,得知護士縫合傷口屬違法行為,於是向院方抗議,卻得到院方回應稱「各大醫院都這樣做」。

. 院方說詞不一

陳小姐強調,「這些是醫師才能做的事,明明違法竟還說大家都這樣做!」,院方說法讓她無法接受。記者向醫院查證此事,院方說法前後不同。818日,院長室專員向記者承認,事發當天是他負責出面處理陳小姐的問題,表示,「當天急診室人很多」,醫師確實在審視傷口後,就交由專業護理師進行麻醉及縫合,他還出示衛生署函釋,向記者說明,緊急情況下醫師得委由輔助人員執行縫合,同時經向院內急診主任、院長祕書及律師顧問詢問,也都確認此行為不違法,因此,院方做法並無不妥。

9月中,記者再向衛生局查詢並由該局介入調查後,醫院卻改口,改由高級專員回應,指護理師不能執行縫合,當天急診護理師只有協助醫師做縫合前準備,及縫合後整理動作,實際縫合是由醫師執行,絕無違法行為云云。(扯 醫院竟讓護士縫傷口辯「大家都這樣做」 院方已移送法辦,蘋果日報20101008日,http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20101008/32869153/)

. 罰責

事實上,醫師法第 28 條密醫罪規定:「未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者,處六個月以上五年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金,其所使用之藥械沒收之。」,但但書又曰:「但合於下列情形之一者,不罰:一、在中央主管機關認可之醫療機構,於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。三、合於第十一條第一項但書規定。四、臨時施行急救。」,法有明文。

該病人來急診時,若因傷口出血不止病情急迫,由實習醫師或護理人員即可臨時施行急救縫合傷口,以免失血過多,符合醫師法第 28 條規定;但若病人病情不嚴重,而是因為當時急診室危急病人很多,醫師人手不足,醫療義務衝突之下,臨時在醫師指示監督下,請外科專業護理師進行局部麻醉及縫合傷口,並不為過。除非病人同意等候醫師忙完再處理或自動出院,尤其陳小姐自身曾任職護理人員,更應熟悉急診作業,當時應可表明等待或轉院的意思。

問題是,若當時並無以上緊急避難的阻卻違法事由,該專科護理師可能因而:

1. 違反醫師法第28 條:

未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者,處六個月以上五年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金,其所使用之藥械沒收之。而院方也可能因容留密醫,必須接受行政處分:違反醫療法第108條,「醫療機構有下列情事之一者,處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰,並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照: 五、容留違反醫師法第二十八條規定之人員執行醫療業務。」。(扯 醫院竟讓護士縫傷口辯「大家都這樣做」院方已移送法辦,蘋果日報20101008日,http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20101008/32869153/)

2. 違反護理人員法第 35 條:

護理人員於業務上有違法或不正當行為者,處一個月以上一年以下之停業處分;其情節重大者,得廢止其執業執照;其涉及刑事責任者,並應移送該管檢察機關依法辦理。

有疑問的是:醫療輔助行為是否包括在醫師指示及監督下縫合手術傷口? 專科護理師或醫師助理可否在醫師指示及監督下縫合手術傷口? 現行麻醉護理師都可以在醫師指示及監督下插管作全身麻醉了,現行法助產師甚至不必在醫師指示,就可以獨立縫合複雜的會陰裂傷傷口,為什麼專科護理師反而不能在醫師指示及監督下縫合整齊乾淨的手術傷口?是否只有在緊急避難下,專科護理師才可以在醫師指示及監督下縫合手術傷口?

難怪醫師們也議論紛紛在醫聲論壇發表:有的醫師認為2010醫院竟讓護士縫傷口-該是攤在陽光下的時候了,或曰「扯?政府竟讓消防車司機執行急救術及打針-該是攤在陽光下的時候了。」或「搞不好護士縫得比醫師漂亮,這種東西是講究經驗的。」「專科護理師和PA都辭職不幹了,應該全面性進行調查,並立即暫停專科護理師訓練計畫,以免培養出一堆密醫。」(醫聲論壇201010 9 https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=51028)

. 台灣專科護理師的業務範圍

(). 台灣的專科護理師制度與美國的醫師助理

在美國有醫師助理(Physician assistant)專科護理師(Advanced Practice Registered Nurses ,APRNs)外傷護士(Trauma nurse),台灣目前只有台灣專科護理師制度vs美國醫師助理。

醫師助理在台灣不合法。依醫療法第五十八條:「醫療機構不得置臨床助理執行醫療業務。」但在美國醫師助理(Physician assistant)合法。美國CNN之最佳工作一百名中排名第五(醫師:第三十,律師:第三十七)。

專科護理師在台灣合法。護理人員法第七條之一第三項:「護理師經完成專科護理師訓練,並經中央主管機關甄審合格者,得請領專科護理師證書。」專科護理師分科及甄審辦法第二條:「護理師依本辦法所定之分科完成專科護理師訓練者,得參加各該專科護理師之甄審。」衛生署醫療網第五期計畫:規劃專科護理師制度,提昇護理人力及功能。  美國:合法。

台灣專科護理師之分科;依專科護理師分科及甄審辦法第三條:專科護理師之分科如下:一、內科二、外科三、其他經中央主管機關指定之分科。內科及外科專科護理師訓練課程綱要(台灣專科護理師之資格)。941125日衛署醫字第0940219048號令:一、訓練期間,至少六個月。二、訓練內容,包括學科課程與臨床訓練。三、學科課程,應有一六O小時以上,其範圍包括如下:(一)醫療品質。(二)法規與倫理。(三)專業課程。專業課程應包含專科護理師執業模式及照護品質、健康評估及臨床決策、進階藥理學、進階生理病理學、實驗診斷及判讀、健康促進與疾病預防、個案諮商、健康問題診斷與處置、內外科健康照護、案例分析等科目。圍四、臨床訓練範圍包括如下:(一)內(外)科病人照護。(二)急重症病人照護。(三)末期病人照護。臨床訓練範圍之訓練重點:協助住院病人身體理學檢查之初步評估及病情詢問。協助填具檢驗單、特殊檢查單、會診單、轉診單及診斷證明等各項臨床單據。協助記錄住院病人病情及各項檢查、檢驗結果。協助醫師為臨床處置。簡易之傷口處置、導管更換。協助處理住院病人或其家屬醫療諮詢及病情之說明。(郭良基師,助理、專科護理師及外傷護士在醫療及法律的定位與角色,高雄醫學大學附設中和紀念醫院,急診部外傷科)

(). 台灣專科護理師執業範圍

衛生署署照字第0962801033號函依據96516日本屬專科護理師臨床執業範疇相關事宜第3次會議決議事項辦理。專科護理師執業範圍:

(一)住院病人身體理學檢查之初步評估及疾病詢問。

(二)紀錄住院病人病情及各項檢查、檢驗結果。

(三)處理住院病人及其家屬醫學諮詢及病情說明。

(四)在醫囑或醫師指示下,得開立檢驗、檢查申請單,但該檢驗、檢查申請單需註明指示醫師之姓名及時間,該指示醫師並應於24小時內,依醫師法及醫療法之相關規定,親自補開立檢驗,檢查單。

(五)在醫囑或醫師指示下,得開立領藥單,但該領藥單上需註明指示醫師之姓名及時間,該指示醫師並應於24小時內,依醫師法及醫療法之相關規定,親自補開立處方簽。

(六)其他經中央衛生主管機關認定宜由專科護理師執行之醫療輔助行為。

上述執業內容,應在醫院成立專科護理師執業委員會制定Clinical Nursing guidelineClinical nursing pathway後執行。

(). 衛生署公文的解讀:助產人員及完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,包括會陰縫合等事項仍需在醫師指示之下,即可為之

依衛部照字第1021580351號函:「另依助產人員法第25-27條規定,助產人員業務及責任包括:()助產人員業務如下:1.接生。2.產前檢查及保健指導。3.產後檢查及保健指導。4.嬰兒保健指導。5.生育指導。6.其他經中央主管機關認定之項目。()助產人員執行助產業務時,發現產婦、胎兒或新生兒有危急狀況,應立即聯絡醫師¡,並以必要之急救處置。()助產人員於執行正常分娩之接生時,得依需要施行灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等必要事項。()助產人員非親自接生,不得出具出生證明書或死產證明書。而依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之,助產人員則可獨立執行助產人員法所訂執業內容。」

(). 護理相關法令修法趨勢:專科護理師並得於醫師監督下執行醫療業務

台灣專科護理師學會關於「專科護理師執業範圍立法增訂護理人員法第24條第34項規定」之聲明:2000年護理人員法之修法僅賦予專科護理師制度之法源依據,而醫護實務界最關心之「專科護理師執業範圍」,法無明文規定,僅數則行政函釋說明專科護理師可協助醫師解釋病情、開立檢驗單與領藥單、書寫病程紀錄單或執行醫療輔助行為,反觀所有醫事人員(醫師、護理師、藥師、檢驗師、復健師…)的執業範圍都有法律明文規定。本會提出修法草案,於護理人員法第24條增訂第3項與第4項,分別為:「專科護理師及依第七條之一接受專科護理師訓練期間之護理師,除得執行第一項業務外,並得於醫師監督下執行醫療業務」與「前項所稱醫師監督下執行之醫療業務,由中央主管機關另以辦法訂定之」,惟有藉由明確之執業範圍,始能杜絕醫院雇主濫用專科護理師之亂象。經過多年努力,此修法草案於103528日經立法院一讀通過,實值肯定(http://www.tnpa.org.tw/news/newsdetail.asp?doc-id=1304)

. 專科護理師可否在醫師指示及監督下縫合手術傷口?

護理人員法執業範圍規定第四章(業務與責任)24條:護理人員之業務如左:一  健康問題之護理評估。二  預防保健之護理措施。三  護理指導及諮詢。四  醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。

(). 醫師輔助行為

1. 醫師法及醫療法並未規定醫療業務之範圍:

八十一年一月六日衛署醫字第一零零一一六二號:「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的,所為的診察、診斷及治療,或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方或用藥等行為的一部或全部的總稱為醫療行為。」

2. 醫師輔助行為

78.1.25衛署醫字第775628號函釋:按醫療行為除診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等,應由醫師親自執行外,其他如注射、給藥、復健等治療行為,依醫師法第28條第1項但書第2款「在醫療機構於醫師指示下之護士、助產士或其他醫事人員」之規定意旨,得由護士、助產士或其他醫事人員在各該專業範圍下依照醫囑執行之,不限於醫師親自在場指示,…。

90.3.12衛署醫字第0900017655號函釋:輔助行為之範圍如下:1.輔助施行侵入性檢查。2.輔助施行侵入性治療、處置。3.輔助各項手術。4.輔助分娩。5.輔助施行放射線檢查、治療。6.輔助施行化學治療。7.輔助施行氧氣療法(含吸入療法)、光線療法。8.輔助藥物之投與。9.輔助心理、行為相關治療。10.病人生命徵象之監測與評估。11.其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為。

(). 專科護理師的醫療輔助行為是否包括在醫師指示及監督下縫合手術傷口?

1. 麻醉護理師都可以在醫師指示及監督下插管作全身麻醉(94.12.13衛署醫字第0940063326)

查腰椎注射藥物之醫療行為係屬侵入性治療、處置;至腰椎注射過程中,擷取之注射部位涉及高度的專業判斷及操作技術時,應由醫師親自執行。至操作簡單、固定注射部位且著重注射技術層面,又注射過程中未涉及擷取部位之醫療判斷時,在醫療機構受過麻醉專業訓練之護理人員得依其專門職業法律之規定,在醫師指導下,依醫囑操作執行。

2. 助產人員不必在醫師指示,就可以獨立縫合複雜的會陰裂傷傷口,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員仍需在醫師指示之下為之

依衛部照字第1021580351號函:「另依助產人員法第25-27條規定,助產人員業務及責任包括:()助產人員業務如下:1.接生。2.產前檢查及保健指導。3.產後檢查及保健指導。4.嬰兒保健指導。5.生育指導。6.其他經中央主管機關認定之項目。()助產人員執行助產業務時,發現產婦、胎兒或新生兒有危急狀況,應立即聯絡醫師¡,並以必要之急救處置。()助產人員於執行正常分娩之接生時,得依需要施行灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等必要事項。()助產人員非親自接生,不得出具出生證明書或死產證明書。而依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之,助產人員則可獨立執行助產人員法所訂執業內容。

3. 其他專科護理師的業務範圍

(1). 置放各類管路及縫合相關函釋(97.1.25.衛署醫字第0972800485)

「侵入性醫療行為」,係指醫療行為步驟中,採穿刺(punture) 、皮膚切開術(incision of skin) 、將器械、外來物之PICC (peripheral insert central catheter) 、膀胱造瘻管、腎臟造瘻管、手術中置放SEEP頭針(頭皮內)置入人體,以為引流、抽吸或給藥等行為。又前述管路置入因有相當程度之危險性,宜由醫師親自為之。

(各類管路)傷口縫合為高度專業技術,並具有相當之危險性,係屬手術連續過程之一環,應由醫師親自為之。專科護理師如執行前揭業務,業已逾越其專業人員法律之規定。

(2). 為死亡病人傷口縫合,非屬執行醫療業務

(3). Sheath (Angiography ,cardiac , IAPB) Pig-tail(胸、腹部)等管路拔除,具有相當程度之危險性,宜由醫師親自為之。至管路拔除後之皮膚傷口加壓止血,如經醫師診察、判斷後,可指示專科護理師協助之。

4. 專科護理師的醫療輔助行為應包括在醫師指示下縫合手術傷口

現行麻醉護理師都可以在醫師指示及監督下插管作全身麻醉了,現行法助產師甚至不必在醫師指示,就可以獨立縫合複雜的會陰裂傷傷口,為什麼專科護理師反而不能在醫師指示及監督下縫合整齊乾淨的手術傷口?故若一般傷口縫合非為高度專業技術,並不具有相當之危險性,又非係屬手術連續過程之一環者,就可不必由醫師親自為之縫合。過程中未涉及擷取部位之醫療判斷時,尤其未涉及生命危險問題,在醫療機構受過專業訓練之護理人員得依其專門職業法律之規定,在醫師指導下,依醫囑操作執行即可,或經醫師診察判斷後,可指示專科護理師協助之。

五.是否只有在緊急避難下,專科護理師才可以在醫師指示及監督下縫合手術傷口?

(). 緊急避難

醫師法第 28 條規定:「未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者,處六個月以上五年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金,其所使用之藥械沒收之。但合於下列情形之一者,不罰:一、在中央主管機關認可之醫療機構,於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。三、合於第十一條第一項但書規定。四、臨時施行急救。」,若病人急診時因病情急迫,出血不止,實醫師或護理人員即可臨時施行緊急縫合止血,以免失血過多,符合醫師法第 28 條但書規定;

(). 義務衝突

以本案急診病例來說,有時雖病人病情並不嚴重,而當時急診室危急病人很多,醫師為急救其他病危病患,義務衝突之下,除非病人同意等候醫師忙完再處理或自動出院,臨時在醫師指示監督下請外科專業護理師進行局部麻醉及縫合,並不為過。

. 結論

. 專科護理師可在醫師監視下縫合手術或外傷傷口

正如上述衛生署行政函釋所示:若一般傷口縫合非為高度專業技術,並不具有相當之危險性,又非係屬手術連續過程之一環者,就可不必由醫師親自為之縫合。過程中未涉及擷取部位之醫療判斷時,尤其未涉及生命危險問題,在醫療機構受過專業訓練之護理人員得依其專門職業法律之規定,在醫師指導下,依醫囑操作執行即可,或經醫師診察判斷後,可指示專科護理師協助之。何況102年衛生福利部衛部照字第1021580351號函又明文曰:「依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之」,只要是醫師指示下都可以縫合會陰裂傷的傷口了,何況是一般手術後的乾淨傷口?

. 比照助產人員、麻醉護理師,由專業訓練過的外科急診專科護理師協助醫師縫合手術傷口或外傷傷口,於法有據

因應防衛醫療,婦產科醫師頓減,使得政府不得不規劃由台灣的助產人員重操舊業,歸璞返真回到五十年代以前的產婆時代。問題是不規則的會陰裂傷要由助產人員獨立縫合,碰到三度裂傷到肛門括約肌或四度裂傷到直腸者,連年輕醫師都覺棘手的縫合都可由助產人員一手包辦,萬一縫合失敗,可能導致屎失禁或肛門陰道廔管,造成大便自陰道流出,政府都可以允諾由助產人員執行,同様在產科或外科醫師人力資源不足下,不過是剖腹生產手術下的一般無菌消毒下的整齊又乾淨的皮膚傷口,由同様受過專科訓練的外科專科護理師來執行,舉重以明輕,怎麼可能會不能勝任呢?

. 何況若是在緊急危險迫切之時,或有義務衝突之際的緊急避難

臨時施行急救時,即使任何非專科護理師之護理人員,也均可在醫師監視下縫合傷口,遑論是在醫療機構受過專業訓練之專科護理師。

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