子宮外孕致死的風險管理

---醫師未檢查出是子宮外孕並非業務過失

報載卅四歲鄭姓婦人懷胎七周因暈眩等症狀就醫,蘇姓婦科醫生未檢查出是子宮外孕,以為骨盆腔發炎而予口服抗生素;鄭婦返家服藥後嘔吐,當晚家人陪他再到診所打止吐針。隔天送醫,術後十五天不治。法院函詢法務部法醫研究所及醫事審議委員會,認定鄭婦死亡和醫師過失有因果關係。法官認為,蘇從醫廿餘年,理應知道子宮外孕危險性和症狀,鄭婦病情加劇再度就醫時,蘇未做任何問診或醫療檢查,於施打止吐針後即讓病患返家,錯失治療機會。法官以業務過失致死罪判處醫生兩年徒刑,鄭女丈夫另提出千萬元附帶民事賠償。(2014/08/15 聯合報)

醫病法三方各說各話

網路FB議論紛紛;贊同病人方的認為女人嘔吐不驗孕?女人腹痛不掃超音波?婦科醫師看兩次,看不出來是子宮外孕?太神奇了。。婦產科就算是診所也一定要有超音波,只要確定婦人懷孕一定要用超音波掃描確定沒有子宮外孕。這是婦產科非常基本的基本流程。有的再回到原點:O&G rule number 1: every woman is pregnant until proven otherwise. Rule number 2: every pregnant has an ectopic pregnancy until proven otherwise.

醫方派的認為暈眩.嘔吐-->很難想到子宮外孕啊,還以為是梅尼爾或偏頭痛呢?如果假使病患自己都不清楚自己月經遲來,那麼怪醫師誤診這樣都對?有人認為一般人不曉得有不少女性會記錯經期,而且子宮外孕很常出血會讓她們誤以為月經有來,若跟醫師說月經剛走,一般就不會驗孕,此外,子宮外孕初期若無骨盆內出血,醫師又被錯誤的假經期誤導,有哪個婦產科醫師敢發誓照一輩子超音波絕不看漏一個?或認為只要所有病人來不管經期一律驗孕,而且健保肯出,那國內大概就沒有子宮外孕會漏看了。

更有持平者質疑這篇報導的病程缺東漏西,完全無法另外人看見問題點,子宮外孕造成內出血是常見的急診婦科,通常是很痛,不知道其死因真相是什麼?還是家屬等病人休克了才送醫?記者沒頭沒尾沒交待,不知事實真像,光看報紙就評論專業的事情,並不妥當。新聞提到的"術後"是指什麼啊?子宮外孕最後一定會破裂(通常在輸卵管)並導致腹膜炎---所謂術後應是指這個---需開刀清除胚胎及出血,或有質疑不知道術後十五天後不治的直接死因是什麼?如果死於大量失血DIC造成的多重器官衰竭,怪診所醫師還有話說,若死於術後感染,則只是不幸,實非診所醫師之責。病人後來送到台大新竹分院開刀,確認是子宮外孕。有人對被告辯解不以為然:「送抵醫院時,值班醫生不在院內,延誤開刀先機,且手術不當,只作子宮外孕手術,卻未縫合卵巢破裂,因為失血1000cc一般是不會引起失血性休克,被害人事後有急救起來,但因為卵巢破裂未處置,才導致病人慢性出血,在15天後瀰漫性血管內凝血至腦出血、肺微血栓,肺炎而引發多重器官衰竭死亡,這才是死亡真正主因」,居然怪起後面搶救的醫師,滿好玩的。

另有人自刑法立場,認為很少見法官以業務過失致死罪判處醫生兩年徒刑的,覺得奇怪,法官義憤填膺嗎?法醫跟醫審會認為有因果關係,勝敗重點在(未檢查出是......,以為是.........)這一千年老梗的句子當中。而法院發現電子病歷被修改六次,故不採信被告所作之病歷,也是當事人的敗筆之處。

本文認為,本案重點是在於,醫師未檢查出是否子宮外孕不是誤診,而是子宮外孕導致腹內出血時,醫師診斷不出來才是誤診:

. 醫生未檢查出是否子宮外孕並不是誤診

子宮外孕的確診是時點的問題,因為子宮外孕必須要用排除法才能診斷,故只要醫師有注意到子宮外孕的可能性,且作了基礎懷孕試驗檢查,正如網路上所說,婦產科規則一:每一個女人都可能懷孕了,直到證明並非如此。規則二:每個孕婦都可能是子宮外孕,直至證明並非如此。同時醫師並要向病人提到mention或警告warning子宮外孕的可能性即已足。甚者並會囑咐病人有腹痛,昏迷,腰酸等症狀時必須迅速回診,或就近急診處就醫,並且不要忘記要病人提醒急診醫師,某某婦科醫師有提到子宮外孕腹內出血的可能性,請他就此重點先檢查,以免浪費時間延誤診斷,醫師能作到如此,即已盡到診所醫師的義務,不能說病人之後病情的情事變更千變萬化,都要概括承受後果。尤其有時是病人本身順從性的問題,有沒有依醫囑回診也是關鍵,有時醫囑要病人一週後回診抽血檢驗βHCG來排除子宮外孕的可能性,或抽血後囑病人打電話問診或回診看報告,病人也都漫不經心不回,即使子宮外孕沒有診斷出來,怎麼能說是醫師的業務過失?

診斷不出子宮外孕就有如診斷不出婦女的卵巢癌一樣無奈,因為卵巢癌發現時,幾乎三分之二都已經是第三四期,擴散到腹部或全身,而命在旦夕,可能不出兩三個月就會死亡了。如果用相同邏輯來嚴刑峻罰醫師,近五年來個個經手過看診過這位卵巢癌的醫師群,豈不通通都因誤診而犯了業務過失致死罪?好在利用發行人的醫療風險理論,具不可避免性的壽終正寢及疾病歷程並不屬於醫療事故,是醫療負面結果本身有避免可能性,能避免而未避免才是醫療事故,尚可免責。否則眾多癌症若醫師沒有早期發現時,都要處以有期徒刑,台灣還有多醫師可以倖免?

. 子宮外孕腹內出血診斷不出來才是誤診

但若病人已是腹內出血就診時,醫師仍沒有診斷出來就不可原諒了。蓋古有明訓:若見年輕女子臉色蒼白,抱著肚子進來,十之八九都是子宮外孕輸卵管妊娠破裂所造成的腹內出血。從前沒有超音波,醫師還要作「陰道後窟窿穿刺術檢查」才能確診,現在只要陰道超音波一照就真相大白,若醫師仍迷迷糊糊打個止痛針,就叫病人回家等死,那才真的是誤診,這種兩光醫師才真的是該當業務過失傷害或致人於死之構成要件,罪有應得。

發行人曾碰過一位少女,因妊娠出血但超音波又沒有看到胚胎,在作完人工流產手術清除乾淨後,發行人囑病人一週後回診檢抽血驗βHCG以排除子宮外孕的可能性。可嘆年輕病人不聽話不回診,到第八天坐公車時突然昏迷,司機送至急診室時,病人無法言語,也無法說明婦科醫師有提到子宮外孕事,結果急診科醫師不門就理,只好從自腸阻塞,盲腸炎一步一步,抽血照X光搞了老半天,至病人幾近奄奄一息,最後才查出是腹內出血,好在雖延誤多時,出血一千西西左右,一診斷出來,手術治療問題就輕而易舉解決了。

. 腹內出血診斷不出來的後果

問題是腹內出血可是痛到近乎昏厥,尤其還會有便意感(腹內血塊壓迫直腸),腰酸,一側肩膀酸痛(血塊壓迫刺激到橫隔膜),且一定會痛不欲生,但尚不致失血過多而致死。尤其是當腹內骨盆腔充滿血塊時,對出血點也會有至壓迫止血功效,還不至於有失血休克致死的案例,但若延誤太久,一再繼續流血導致至病人用盡血液中的凝血原,醫院又無法提供新鮮血液輸血時,才有可能會變成彌散血管內凝血病變DIC,而進一步導致多重器官衰竭,臨床上有如本案致死的悲劇,但實屬罕見。一般而言,子宮外孕腹內出血,只要開腹後,醫師用鑷子一夾住輸卵管的出血點,血壓馬上回升,即可功成圓滿大功告成。

. 病人術後十五天後不治是否有因果關係中斷的問題?

所以說本案在術後十五天後不治的直接死因是什麼?是否正如當事人所辯解的「送抵醫院時,值班醫生不在院內,延誤開刀先機,且手術不當,只作子宮外孕手術,卻未縫合卵巢破裂,被害人事後有急救起來。但因為卵巢破裂未處置,才導致病人慢性出血,在15天後瀰漫性血管內凝血至腦出血、肺微血栓,肺炎而引發多重器官衰竭死亡,這才是死亡真正主因」,不無可能。蓋因為前一個階段被害人事後已有急救起來,後一個階段是因為被害人卵巢破裂未處置,才導致病人慢性出血,故後一個階段的直接死因,與前一個階段的腹內出血已有急救起來之間,是否有因果關係中斷的問題,值得一探。就有如車禍撞傷路人害他皮肉受傷,送醫院治療時,竟因醫院火災燒死,此時不但不能責怪車主撞車過失致人於死,更不能牽拖說,若駕駛人不要撞到路人,路人就不會送醫院,也就不會被燒死,就要由駕駛人負全責一樣。

何況若是後送醫院的系統性錯誤問題,更不能由病人尚未有腹內出血時看診的醫師全權承擔。什麼是系統性錯誤的問題呢?即醫療糾紛時,因行為者違反注意義務,應注意,能注意,而未注意而有疏失責任,固由行為者負擔刑民及行政責任,但有時醫療糾紛並非醫療團隊中之一人所為,或只是因為醫師管理,醫療政策或醫療資源問題,如人力或病床不足,照顧不週所造成的醫療糾紛,統稱為系統性錯誤。在醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案第三條「本法用詞,定義如下:四、系統性錯誤:指因醫療機構之組織、制度、決策或設備設施等機構性問題,致醫療行為發生之不良結果。」。故本案就事論事,應僅就當事人醫師有否子宮外孕腹內出血,仍診斷不出來的過失追究責任,但不能無限延伸追究開始有否子外孕狀況不明之時,更不能無限擴大至其他後送醫院的系統性制度問題,都要完全由當事人醫師負無限責任,就未免有羅織犯罪之虞了。

子宮外孕致死的風險管理

故若子宮外孕沒有檢查診斷出來,未有腹內出血前時,醫師應仍情有可原,但醫師必須要證明他已經注意到子宮外孕的可能性,並向病人傳達了警訊。所以子宮外孕的SOP是:對每個出血病人尤其在生殖年齡婦女,常規的尿液妊試驗是不可或缺的,若加上腹痛時,更要懷疑子宮外孕的可能性,即使是昭然若揭的經痛,也要至少為病人驗尿一次。驗孕結果即使是陰性反應,可能是醫學局限才驗不出來,但醫師至少可因此而拿到免死金牌了,代表醫師已經對子宮外孕的可能性已有警覺,不能再說醫師沒有注意,輕忽或誤診了,否則空口無憑,加上當事人被法院發現電子病歷被修改六次,故全盤盡輸,因而完全不採信被告所作之病歷,一但病家昧著良心絕對死不認帳的,醫師難怪就真的百口莫辯。

或若病人一再繼續出血,無法用常規藥物止血,必要時就要抽血來檢驗βHCG來排除子宮外孕的可能性。未確診前期間,仍必須再三警告病人有子宮外孕的可能性,並說明告知腹內出血的可能症狀,如腰酸,一側肩痛,嚴陣以待才能萬無一失了。至若病人主訴腹痛時,更一定要作陰道超音波來排除是否有腹內滲血的現象,同時也在表明醫師已注意到是否有腹內出血的可能性,因事關人命絕對不可掉以輕心,否則腹內出血仍誤診,就絕對有業務過失的責任問題。

即使只是個子宮外孕,臨床上還有許多可能會被誤導的時候,如1.病人主訴月經正常來潮,並沒有過期。2.病人否認有可能懷孕。3.病人拒絕驗孕。但醫師也一定要在病歷上註明:「病人否認有孕patient denied pregnancy」云云,至少可以保護醫師,證明醫師已盡到應注意,能注意而有注意的注意義務了。另外的小插曲是要病人驗孕時臉就常會很臭,不斷抗議:「有沒有懷孕我不知道?」,要是勉為其難驗了孕,結果是陰性反應時,病人臉更臭,有的還會生氣的振振有詞嗆聲:「明明我就知道沒有懷孕!」,或說「明明就是月經,醫師還要懷疑?我自已的月經我不知道?」,甚至連檢驗費都不想付,為了一個妊娠反應就要和病人盧上半天,為了病人安全,醫師也只好摸著鼻子忍氣吞聲,不在話下。

結論:子宮外孕誤診並非業務過失致死

結論是醫師未檢查出是子宮外孕,若後來因腹內出血致死,並非誤診子宮外孕致死,而是誤診腹內出血方才搆成業務過失致死。

正如開肺癌的刀,開錯無病灶的好肺側,導致肺癌病患致死的原因仍是肺癌本身,並非開錯刀才致死者。同樣卵巢癌未診斷出來,屍體解剖病理檢查時才發現是卵巢癌第四期,這時也不能告誤診的醫師業務過失致死,因為致死的原因是卵巢癌轉移到整個腹腔,而不是誤診不出卵巢癌才致死者。所以有沒有子宮外孕,只要醫師事先有警告過病人要注意,並作過基本尿液妊娠檢查為陰性反應,因為當時都未發現任何蛛絲馬跡可以確診,即使事後發現是子宮外孕破裂造成腹內出血,只要及時處置,也不會傷及病人分毫;但若看診時,病人已經發生腹內出血了,醫師檢查時仍因疏忽而未查覺,甚至眼睜睜讓病人回家,沒進一步手術處置或轉診開刀,對病人腹內出血因誤診而致死的醫師,就必須對診斷錯誤負責,且該當業務過失致死構成要件。問題是,有時病人腹內出血時,根本未能遵循回診之醫囑,連回診讓醫師證實確診的機會都沒有,否則醫師心中已有懷疑腹內出血的腹案,只要作一個陰道超音波證實,就可馬上確診,馬上就可安排病人開刀,或先行補充代血漿,萬無一失。而或病人自作聰明,寧願直接到大醫院,讓急診科醫師一路盲目摸索,從頭檢查起,因估計錯誤自行耽誤開刀止血的黃金時間,又要把延誤診斷,失血過多的責任完全丟給第一位醫師承擔,如此的因果關係,也未免牽扯太遠了吧!

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