專科護理師的業務權限雲端記者會高添富理事長意見

O一四年十月三日中午12:30分,由中華民國醫事法律學會、敏盛綜合醫院主辦的第一次雲端記者會正式展開。此次雲端記者會除由聯合醫學基金會贊助,本學會理監事義務線上出席外,全由吳建樑醫師獨自負責規劃,聯絡及提供書面資料及新聞稿,居功厥偉。

此次雲端記者會請到了牛惠之教授,高添富理事長,楊哲銘教授及謝文明律師, 主題是:「專科護理師的業務權限─民國 103 08 20 日公布護理人員法第24條第3項修正剖析。」主要是針對民國 10306 04 日護理人員法修正第24條:「護理人員之業務如下:一、健康問題之護理評估。二、預防保健之護理措施。三、護理指導及諮詢。四、醫療輔助行為。前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。專科護理師及依第七條之一接受專科護理師訓練期間之護理師,除得執行第一項業務外,並得於醫師監督下執行醫療業務。前項所定於醫師監督下得執行醫療業務之辦法,由中央主管機關定之。」,引發出許多問題,如專科護理師除醫師指示下執行醫療輔助行為外,並得於醫師監督下執行醫療主要行為?或部份醫療主要行為?此條文之「監督」,醫師是否需在場?執行「醫療業務」是指醫療主要業務?中央主管機關定之辦法,是否已發佈或已有方向?或將如美國advanced practice registered nurse (APRN)制度可做大部分醫生的事?

程序上,雲端記者會於1235先由主持人牛副教授先簡短說明本主題之討論要點(主要是醫師「如何監督」?「監督責任」?專護可執行何種「醫療業務」?),然後主持人會依序請出席者簡短發表見解(每人23分),並分別補充意見討論;至約1250再請線上記者及專科護理師自由發問。

高添富理事長在線上時,針對有關新增「專科護理師及依第七條之一接受專科護理師訓練期間之護理師,除得執行第一項業務外,並得於醫師監督下執行醫療業務」的三個主題:壹.監督的定義。貳.法律責任。參.執醫療業務範圍辦法,發表法律意見如下:

 

壹 監督的定義

專科護理師得於醫師監督下執行醫療業務的「監督」不同於「指示」,因為「指示」是針對醫療輔助行為,而且依行政院衛生署民國七十一年一月四日衛署字第四0三九二九號函:「至醫師指導醫事輔助人員之方式無須限定於在場親自指導為必要。」。

「監督」應是指就近,伸手可及(時空上的緊密關聯),雖限定醫師在場,但不必在旁目睹(否則醫師自己做就好了),只要隨時可糾正指導,甚至接手即可,且該醫療業務事前業已經醫師事前評估可由被監督者執行者。

 

貳 法律責任

. 是否可能由監督醫師負完全法律責任?

(). 刑法:由行為人負業務過失傷害或致人於死罪,不能頂替(刑法第164條:藏匿犯人或依法逮捕拘禁之脫逃人或使之隱避者,處二年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。意圖犯前項之罪而頂替者,亦同)

(). 民法:

1. 履行輔助人責任:專科護理師之故意或過失,醫師應與自己之故意或過失負同一責任(債務人應與自己之故意或過失負同一責任)

主要在醫療輔助行為時,護理人員等同醫師左右手,使用人或代理人,也就是履行輔助人,其為醫師的醫療業務範圍的延伸,有如醫師躬身親為,所以依民法第224條:「債務人之代理人或使用人,關於債之履行有故意或過失時,債務人應與自己之故意或過失負同一責任。但當事人另有訂定者,不在此限。」,因而履行輔助人所有責任由醫師完全承擔下來,問題是醫療輔助行為的履行輔助人責任,是否可類推適用在專科護理師施行醫療主要行為的醫療業務時?或有討論的空間。

2. 選任監督責任(民法第188條僱用人連帶責任) ,但因最後醫院仍可對專科護理師求償,無濟於事。

(1) 受僱人因執行職務,不法侵害他人之權利者,由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行,已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者,僱用人不負賠償責任。

(2) 如被害人依前項但書之規定,不能受損害賠償時,法院因其聲請,得斟酌僱用人與被害人之經濟狀況,令僱用人為全部或一部之損害賠償。

(3) 僱用人賠償損害時,對於為侵權行為之受僱人,有求償權。

. 系統性錯誤的醫療糾紛醫院契約不履行責任

所謂系統性錯誤是指因醫療機構之組織、制度、決策或設備設施等機構性問題,致醫療行為發生之不良結果。專科護理師得於醫師監督下執行醫療業務,是因為醫療機構限於人力不足的機構性問題,作為醫療團隊之一份子,專科護理師若有醫療疏失,刑事也必須完全由監督的醫師承擔下來,專科護理師根本不必出面,而民事方面則全部由醫院負契約不履行責任。

不先講好條件,專科護理師可不接受額外的醫療業務工作。

 

參 執行醫療業務範圍辦法

. 該醫療業務已經醫師評估,該專科護理師可以勝任者。

. 該醫療業務routine熟能生巧常規性工作,且過程中不必由專科護理師裁量或 再作判斷評估者。

. 專科護理師必須專長分科,訓練專精特殊醫療業務

(). 限制專科護理師要分科

依專科護理師分科及甄審辦法第三條:專科護理師之分科如下:一、內科二、外科三、其他經中央主管機關指定之分科。如麻醉專科護理師。

(). 專科護理師分科訓練,要集中專精某幾項特殊醫療業務(醫療主要行為),如:

1. 外科專科護理師:縫合,導尿,胃管,清創術

依衛部照字第1021580351號函:「依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之,助產人員則可獨立執行助產人員法所訂執業內容。」

2. 內科專科護理師: 導尿,胃管,清創術,心臟電擊器

3. 麻醉專科護理:插管,全身及脊麻,無痛分娩。

 

肆 結語

最後,高理事長並不贊同另立一「專科護理師法」,因為專科醫師也從來沒有立法過(只有辦法),否則成為明文規定的法定工作之後,專科護理師恐會淪為血汗醫院中價廉物美的賺錢工具,沒有選擇不執行的權利。

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