與談  楊秀儀教授演講

---政府還是市場?醫療傷害補償制度之比較分析:從瑞典和美國經驗談起

寰瀛法律文教基金會103年度《醫療法律研討會醫療責任保險制度》

                      與談人: 高添富醫師 MD.LLM.PhD  031031

中華民國醫事法律學會理事長

台灣醫師風險管理學會理事長

銘傳大學法律學系助理教授 

淡江大學保險學系助理教授 

 

 

與談事項

前言 事故補償,風險救濟,過失賠償

壹 過失賠償:損害填補

貳 風險救濟:定額救濟

參 事故補償:限額補償

結論 未來我國醫療保險的期望

 

前言:事故補償,風險救濟,過失賠償

一. 過失賠償:過失責任要賠償indemnity

過失行為造成的醫療過失要損害填補。

二. 風險救濟:無過失責任要救濟 Relief

非過失行為造成的醫療風險要定額救濟。

三. 事故補償:無關過失責任要補償Compensation

(無關過失,不論對錯)

包括過失行為及非過失行為造成的醫療事故要限額補償

四. 選擇基金模式或保險模式

「基金」或「保險」的最大差別就在於:

基金模式是一分一毛拼湊,大家有錢出錢有難同當,但損失多少就要能賠多少,且只是一賠一的硬碰硬而已。

保險模式來說,保險為射倖契約(Aleatory),醫師與保險公司採「對價平衡原則」,如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發生時時最高可理賠到200萬,全年累積理賠可達到400萬,依保險大數法則下有一賠廿以上的倍率, 「人人為我,我為人人」

 

. 過失賠償:損害填補

. 過失責任要賠償indemnity

過失行為的歸責原因是醫療疏失 Medical Negligence,其責任基礎為過失責任,所以必須依「損害填補原則」及「不當得利禁止原則」,以填補受害者所受損害及所失利益。

法源依據為民法第184 條:「因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。」,所以過失責任時要對被害人「損害填補」賠償。

過失責任:事實自證原則 Res ipsa loquitur

. 您能接受強制參加學會的集體投保責任保險嗎?

2005/4/28台灣婦產科醫學會會員年會統計三九一名醫師會員70%接受

 . 醫師專業責任保險

1. 先用專科醫學會的集體投保醫師責任保險

由台灣婦產科醫學會開始作示範,並由學會負責理賠鑑定。先用專科醫學會會員集體投保方式分散風險,因其同質性高,在大數法則下可減免不少保費。日後並可循序漸進:

2. 依台灣婦產科醫學會模式,推廣至全國十八個專科醫學會、中醫及牙科。

3. 最後再由「中華民國醫師公會全國聯合會」統籌轉型,日後也可循保險合作社模式進行,成立全國性醫師責任保險合作社。

4. 進一步成立海外專屬保險公司自己保險,或相互保險公司之構想 。

.小結:兩大疑點

(). 強制醫師投保責任保險不同於醫師投保醫事人員強制責任保險

1. 強制(verb)醫師投保「醫師責任保險」(任意第三人責任險)與醫師全部納入「醫事人員強制(adj)責任保險」(強制險)全然不同。

2. 任意責任保險,以承保「過失賠償責任」為原則,為解決醫師的財務負擔,消化風險,減少損失。

3. 強制責任保險係以被害人為保障對象,是一種政策性保險,指政府機關為實現某種政策目的,以法令規定某類團體或個人應投保,或是規定經營保險事業之保險業者不得拒保者,並由政府以某種補助方式鼓勵或強制人民投保之保險。.

(). 責任保險只保過失不保風險,為什麼保險費率差很大?

六大救命科扣除風險後,醫師錯誤或疏漏的過失機率,與五官科何異?

 

 

. 風險救濟:定額救濟

. 無過失責任要救濟 Relief

非過失行為的歸責原因是醫療風險,包括醫療意外(即不可預知的疾病合併症及藥物過敏反應)與醫療不幸(可預知的即醫療併發症及藥物副作用)兩種。

因為醫療風險為可容許的危險,其責任基礎為無過失責任Liability without fault,「無過失就無責任」,所以應該要由國家對受害者予以定額救濟。

藥害救濟法第4:「因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。

. 非過失行為的醫療風險造成的醫療事故才是醫療糾紛之源

面對醫療過失責任,醫事人員為加害人,固然因侵權行為或契約不履行,而必須責無旁貸負起民事損害賠償責任,尚可以藉由醫師責任保險,消化損失,分散風險。但畢竟醫療糾紛當中,醫療過失的比例不過只佔醫療傷害案例的百分之廿八而已,即另有百分之七十二的負面醫療結果,非因醫師過失所引起(非過失行為),而是醫療風險所造成的醫療事故。

依無過失則無責任,無責任則無賠償原則,醫師當然不願賠償,也因不在責任保險的理賠範圍之內,導致許多醫療受害者或家屬無法順利得到民事賠償,生活無以為繼,只能採用法制外非理性的途徑,無理的要求並非加害者的醫師來承擔不可抗力的醫療意外責任,用結果責任逼迫醫師不得不際起防衛醫療的自我保護傘,使得醫病關係爾虞我詐,更加惡化。

醫療意外:藥物過敏反應,如史蒂芬-強森症候群(表皮壞死鬆解症型藥疹)

. 風險救濟可採基金制度或保險法制

(). 我國有藥害救濟基金 ,預防接種受害救濟要點,生育事故救濟計畫, 手術及麻醉死亡事故爭議事件試辦計畫(2014101日開辦)

(). 日本有厚生勞動省訂定的「新流感疫苗接種健康被害救濟制度」

(). 韓國與日本一樣,都有藥害及疫苗預防接種受害救濟制度

(). 德國藥害救濟採「救濟保險法制」

大陸法系的德國,其藥害救濟制度進一步採救濟保險模式,更是一大突破。

. 醫療風險救濟制度之功效

(). 配合國家政策

我國現行的藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

(). 與福利國家的社會安全制度接軌

風險救濟的社會救助機制,把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

(). 平衡醫療生態,減少防禦醫療

高風險的六大救命科的百分之七十二的風險問題有解決之道後,執業風險就與五官科不分軒輊了。生育事故爭議事件試辦計畫生產」大幅減少生產相關訴訟案件,由100年的30件,降到試辦後平均18.5(下降約72%)

. 國外沒有風險救濟的觀念,所以只有補償,沒有救濟制度

國外只有補償制度沒有救濟的觀念,英美法系國家或高度社會主義的福利國家沒有救濟觀念,連北歐各國也一樣把救濟的觀含括在補償之可能與他們國家完善的社會安全制度高度發展有關:如美國公費疫苗受害補償,名義上雖然用補償制度,但因為費用都是由國家提供,實際上就等於我國的預防接種救濟制度,同樣的紐西蘭意外補償也是用國家稅收支付,基本上也是一種全國性的救濟制度。而美國維吉尼亞的生產神經傷害補償,醫師也要負責出資,就是純粹的補償而非救濟了,瑞典的補償保險則是進一步把補償基金模式,改用補償保險的模式而已。

(). 維吉尼亞州的新生兒腦部傷害無過失償制度

[背景]婦產科醫師的職業風險是全美國醫師種類當中最高的,不僅是被起訴率高、敗訴率高,連賠償金額也是最高,故婦產科醫師所投保的保費也是最高;而保險公司不得不設立嚴格的承保標準,或暫停發售新的責任險保單,使得一般私人診所幾乎無法獲得保險保障。新生兒腦部傷害無過失補償制度之缺失:

1. 美國沒有如同我國的生育事故救濟計畫一樣的生產風險救濟制度,只有無過失補償制度

2. 生產相關之腦神經性損傷本來就是醫療風險,為何不救濟?

3. 僅為新生兒成立一個保護腦神經傷害的生產風險補償機制,範圍過於狹隘

(). 北歐只有藥物不良反應事故補償制度

北歐各國除了建立起對於醫療事故傷害的補償外,北歐各國在醫療事故補償制度之外,也建立或存在對於非醫療行為引起而屬於藥物不良反應事故的補償制度,均針對嚴重的藥物不良反應的傷害進行補償。各國也紛紛透過立法宣示建立這樣的一個醫療事故補償制度,並不發生,也無意願阻礙受害病患或受害者,另行像向該國相關法院提起司法求償的權利與機會。

(). 沒有風險救濟制度,就必須靠過失訴訟獲得賠償

1. 美國沒有藥害救濟制度

美國默克(Merck)藥廠隱匿其所生產的關節炎止痛藥「偉克適」(Vioxx)有引發心臟病副作用,遭一名長期服用不幸喪命的患者遺孀告上法院。德州陪審團十九日判決默克藥廠確有疏失,必須付給受害者家屬二億五千三百四十萬多美元(約合新台幣八十一億元)的鉅額賠償。

2. 英國沒有預防接種受害救濟制度

注射MMR疫苗半癱,纏訟18年獲賠。英國一名18歲青年費契爾在幼時注射麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR 10天後癲癇發作,迄今「快19歲了,但仍像14個月大的寶寶,不會自己站起來、控制大小便,已成年仍無法自理。除叫爸爸媽媽外,也不會說話,站立、進食、如廁等事都無法自理;雙親要求國家賠償, 1997年被駁回,但專家小組評估後,指發病與疫苗接種只相差10天,「不該視為偶然」,纏訟18年後,法院日前終判政府賠償9萬英鎊(約447萬元台幣)。費契爾案是首度獲賠的案例。

英美法系國家或高度社會主義的福利國家沒有救濟觀念,連北歐各國也一樣把救濟的觀含括在補償之中,可能與他們國家完善的社會安全制度高度發展有關:

美國公費疫苗受害補償,名義上雖然用補償制度,但因為費用都是由國家提供,實際上就等於我國的預防接種救濟制度,同樣的紐西蘭意外補償也是用國家稅收支付,基本上也是一種全國性的救濟制度。美國維吉尼亞的生產神經傷害補償,醫師也要負責出資,就是純粹的補償而非救濟了,北歐只有藥物不良反應事故補償制度,對於非醫療行為引起而屬於藥物不良反應的傷害進行補償。

. 整合醫療風險救濟基金制度

1. 財團法人藥害救濟基金 (內科)

2. 預防接種受害救濟要點(小兒科)

3. 生育事故救濟計畫(婦產科)

4. 急症風險受害救濟基金(急診科)

5. 手術風險受害救濟基金(外科)

6. 麻醉風險受害救濟基金(麻醉科)

整合成一個醫療風險受害救濟基金會,即時定額救濟受害人。解決六大高風險的救命科的百分之七十二的風險問題後,方可以減少防禦醫療,平衡醫療生態。接生不必再開倒車,由助產人員接生。

助產人員則可獨立執行會陰縫合手術

依衛部照字第1021580351號函:「另依助產人員法第25-27條規定,助產人員業務及責任包括: ()助產人員於執行正常分娩之接生時,得依需要施行灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等必要事項。

而依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之,助產人員則可獨立執行助產人員法所訂執業內容。」

 

參 事故補償:限額補償

. 無關過失責任要補償Compensation

無關過失責任Liability regardless of fault的原因是醫療事故Medical Incident,無關過失,不論對錯,只要發生醫療傷害(包括過失行為及非過失行為),就要先給予受害人「限額補償」。所以醫療事故的責任基礎是無關過失責任,為保障受害人,可由「醫療事故補償基金」或由「醫事人員強制責任保險」給予受害人事故補償。

強制汽車責任保險法7:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」

. 事故補償醫療事故補償基金

(). 瑞典: 用稅金成立「醫療事故補償基金」

每個瑞典人平均分攤10美元。發生醫療傷害損失超過350美元時,在「不責難」前提下,此一基金就會按月給付受害人失能救濟金、復健費用、精神補償金等。每年12000件申請案,大約5成可獲得補償。

(). 丹麥「醫療事故補償基金」

每個丹麥人平均分攤20美元,對於損失超過2000美元的受害病患給予補償,病人如果不滿意補償金額還可以申訴。

(). 台灣「醫療糾紛與醫療事故補償法」

No-fault compensation,全額補償被害人(80萬抵充),又不可訴訟。事故補償基金來源:醫師七成,稅金三成。

醫師賺錢又不分我們,開心手術一次紅包公訂價100萬,又不分給我們,出事幹嘛出要替他們賠償買單?

. 事故補償--事故補償保險

(). 瑞典病人補償保險Patient Compensation Insurance

No-fault compensation for patient injury

1. 被保險人:在公立醫院就醫之病人。保險事故為醫療傷害。要保人:郡議會,支付保險費:以一般稅收支應,每人瑞典幣167

2. 私人醫療人員不強制投保 (只有5%沒加入),保費: 負責人支付.約為瑞典幣550

(). 台灣醫事人員強制責任保險(2006年研究計畫)

No-fault compensation,限額補償被害人(200萬抵充),可訴訟。保費:健保局及醫療院所各半。

. 醫事人員強制責任保險芻議

政策性保險(government sponsored insurance),仿瑞典病人補償保險Patient Compensation Insurance及台灣的強制汽車責任保險法制,強制每一位醫師與醫事人員都要參加。只要發生醫療事故,不問對錯無關過失,「醫事人員強制責任保險」就予以限額事故補償,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償。最晚必須在三個月內完成理賠作業。

保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。

保費:由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之五十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費「一元化原則」,依看診病人及健保給付金額繳納保費。

. 我國難產的醫療糾紛補償制度

1. OOO年沈富雄/醫療糾紛處理及補償條例草案

2. OO二年邱永仁/醫療糾紛處理及補償條例草案

3. OO三年余政道/強制醫療責任保險法草案

4. OO六年賴清德/醫療傷害處理法草案

5. OO六年高添富林建智/醫事人員強制保險制度之相關研究(衛生署研究計畫)

6. O一三年,行政院版/醫療糾紛與事故補償法草案

疑點:行政院院版「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案

責任基礎為及時補償:不採取無過失補償制度,僅針對醫療事故屬於難以分明責任歸屬者為補償給付。(草案第31條)

 

結論 未來我國醫療保險的期望

. 過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影。

透過「醫事人員執業登記及繼續教育辦法」 強制醫師投保責任保險,否則不發給執業執照,讓被害人可透過責任保險損害填補,實際拿到足額賠償金。

. 風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成

1. 統籌成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

2. 高危險科去除醫療風險就沒有醫療生態失衡問題。

3. 「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」宜改為「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」,即可三讀通過,公告施行。

. 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚。

宜立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障,從長商議。

Thanks for Your Patience

(Spare the rod   教不嚴,師之惰)

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考