不是誤診的診斷失敗

最近鴨嘴大夫連續有三位病人,表面上月經都有正常來過,卻不知居然竟是有懷孕現象而不知,結果都是被外面開業醫或醫院醫師用陰道超音波或驗血找出來了,病人不可置信才回來告訴鴨嘴大夫,證實之後,連鴨嘴大夫也瞠目結舌。問題是為什麼其他醫師獨具慧眼會想到照陰道超音波呢?獨具慧眼?未卜先知?福至心靈?還是第六感?天縱英才?無緣無故,又沒有適應症,怎麼會想到用超音波或抽妊娠指數β-HCG作檢查?而至今年醫師節要領行醫四十年資深獎狀的鴨嘴大夫,居然會馬失前蹄,作夢也沒有想到懷孕的可能性?

話說以驗尿與抽血檢驗妊娠指數β-HCG來驗孕來說,驗尿陽性反應表示β-HCG值大於100單位以上,若是一深一淺的微弱反應,代表β-HCG值約50左右,但數值50以下可能有懷孕,但驗尿未必能有反應,問題是只要β-HCG值大於5以上就是懷孕,而最快是在受孕第八天就能抽血測量出β-HCG,所以可說自開始受孕到驗尿出現陽性反應之間有段空窗期。至於超音波檢查,至少β-HCG值要大於1500~2000以上才有可能看到妊娠囊,所以每次聽到病人說醫師驗孕陰性,常規就再用陰道超音波檢查找妊娠囊,確定找不到才說沒有懷孕,鴨嘴大夫都暗自竊笑,納悶沒事替病人作超音波幹什麼?

話說第一位病人三十餘歲,經常亂經,月經愛來不來,也服用過鴨嘴大夫處方的排卵藥調經過,反應良好。此次9月初月經來,10月也正常來過,鴨嘴大夫習慣都會問出血量,也說很正常,最令人放心的是她才新換過一個子宮內避孕器不到2 年。但是這次在10月初月經來完不久又再度出血,像這樣月經不該來來就是亂經,病人也是司空見慣,鴨嘴大夫照常處方調經藥。過兩天居然二度出血,回診再加打一針後囑若再出血,鴨嘴大夫就會考慮是否有子宮內膜增生過度的問題,需作進一步子宮內膜檢查。問題是病人二天後再出血時,她就近在附近開業醫看診,聽說二話不說超音波一照,居然就發現是子宮內懷孕,倒推回去10月初那次其實是流產出血,但天數及血量有如月經,病人也從未懷疑有異,何況她又裝有子宮內避孕器,足以阻礙受精卵著床。這下子不但病人傻眼,鴨嘴大夫也瞠目結舌,開始思索是否亂經就常規要求病人作陰道超音波檢查,以免舊事重演?

第二位病人是多年不孕又合併慢性骨盆炎的病人,鴨嘴大夫第一次用超音波找排卵日,確定排卵後開始給她服用天然黃體素優潔通十四天,服完回診驗孕是陰性反應。但因基礎體溫偏低,鴨嘴大夫不死心仍囑五天內沒大量月經來時就要回診抽血驗孕,結果停藥後兩天月經就來了,只好從頭再來過。第二週期照常看到成熟的濾泡,也找到排卵日後按表實施無誤。問題是第二天病人因心臟二尖瓣問題不適而去大醫院掛急診,當時因告訴急診醫師她正在準備受孕,急診醫師多事,居然替她抽血檢驗β-HCG,以免治療傷及胎兒。更令人跌破眼鏡的是其值居然高至200多,這個月才受孕一天理應抽血也驗不出來,那就可能是上個月第一次找排卵時就懷孕了,但因胚胎成長有問題而萎縮,雖失敗但多年不孕第一次找排卵就能受孕也真不簡單。隔天鴨嘴大夫再抽血檢驗β-HCG,值已降至100多,確定胚胎沒有成長,只好準備作人工流手術了。令人隱憂的是病人的骨盆腔沾粘得很厲害,鴨嘴大夫也深恐會不會是子宮外孕,而替病人忐忑不安。

第三位病人更離譜,正在吃排卵藥調經,順了兩個月,這個月第三個月月經居然又慢了,鴨嘴大夫習慣性會問病人會不會懷孕?病人矢口否認。或有識者會質疑病人有沒有懷孕,那有醫師用問病人的,其實醫師也有苦衷,蓋病人的性行為,性配偶只有她自己知道,若這二三個月病人都清心寡慾潔身自愛,會不會懷孕只有她心裡有數,何必打破沙缸問到底?還要強迫她驗孕幹嘛?討罵?鴨嘴大夫就決定再等一週並請她量基礎體溫看她有沒有排卵,若月經沒來再來催經。結果過了一週月經仍沒來,基礎體溫也不高,懷疑根本沒有排卵,而且病人當天也自己驗尿過,告知是陰性反應,鴨嘴大夫就順理成章給病人催經。過了兩天病人因左下腹痛,去急診掛號懷疑醫師懷疑是輕微腹內出血合併腹膜反應,問題是超音波一照,居然發現妊娠囊近2公分大小,妊娠已進入第6 週了,並且併發卵巢黃體瘤破裂。

這三件診斷失敗的糗事,最大的啟示就是說,婦科門診除了要把驗孕當作常規檢查程序外,凡亂經、不孕症,或調經者也應該常規作超音波檢查,亂槍打鳥也罷,防衛醫療也行,不但來者不能拒,而且要強迫中奬,才能找出這種萬中選一的疑難雜症。從今而後鴨嘴大夫再也不敢鐵齒自恃清高,堅持依醫理行事,反正超音波機器便便,不作白不作,就是四十年來只碰到一兩例反常的案例,也不能再任其接續發生,否則不但大打鴨嘴大夫耳光,而且一世英名毀於一旦。尤其萬一是子宮外孕更可怕,連子宮內孕都沒想到,遑論子宮外孕非等到腹內血休克,根本無從診斷起,即使亂槍打鳥天天作超音波檢查也無濟於事。但凡今後,甚至連病人說她月經有來也要半信半疑,自行在家驗孕的結果也只可當傳聞證據,不可採信外,必要時不惜再花500元抽血檢驗妊娠指數β-HCG佐證,即使白驗了也總比驗不出來的好,否則再碰到像這三個案例的診斷瓶頸,恁是神仙也是束手無策,連病人都因而信心大減,鴨嘴大夫也只能啞口無言,百口莫辯。

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