意外與保險理賠

意外險的定義是指非由疾病引起之外來突發所致,已就是說,必須同時滿足外來、突發、非疾病的狀況,意外險才會開始給付。而一般意外險的理賠項目,不外乎有身故或全殘、意外醫療、意外住院日額、重大燒燙傷或是生活殘扶金。本文分門別類自實務與法院判決,理出種種保險事故是否為意外險理賠範圍的根據,內容包括:

. 被嘔吐物噎死

. 細菌感染而致死

. 高山症致死算疾病或意外

. 食物中毒賠不賠

. 急性酒精中毒賠不賠

. 飲用農藥中毒賠不賠

. 跳樓自殺賠不賠

. 中暑意外險賠不賠

. 泡湯暴斃意外險不賠

. 被虎頭蜂螫死意外險賠不賠

十一. 路倒變植物人可否申請保險給付

十二. 眼睛「過勞死」可否申請保險給付

十三. 感染新流感到醫院隔離不見得可以拿到醫療理賠

十四. H1N1保險公司可以理賠嗎

十五. 檢察官相驗屍體證明書上所勾選之意外,不能證明即為保險法所指之意外

 

. 被嘔吐物噎死

(). 被保險人係因體內胃部食物嘔吐,因而窒息死亡,難認係「外來」事故

92年度保險上字第13號判決要旨:依財政部保險司所訂立之傷害保險示範條款第2條第2項規定:「前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引發之外來突發事故」;所謂「外來突發事故」之「外來」,乃限定傷害之原因出自外來而非內在,目的在於排除內發病症所致之結果。修正後之示範條款已排除「外來、突發」之適用,「外來、突發」已成贅詞,而該條款之真意應指為:「凡非由疾病引起之事故,皆為外來突發之意外事故」。

本件被保險人係因體內胃部食物嘔吐,因而窒息死亡,顯係來自於其身體內胃部食物之逆流所致,其死亡本身應屬內在因素所造成,與遭遇外來突發傷害事故無涉,且難認係「外來」事故,故並未符合保險法上意外事故之定義及要件。

(). 被保險人蘇○○生前腦部雖患有寡樹突神經膠細胞瘤,惟其死亡原因經解剖鑑定結果為因嘔吐物吸入,窒息死亡,死亡方式為意外

93年保險上字第60號:本件被保險人蘇○○經法醫解剖確認為「因腦部疾病發作致無法正常排除嘔吐物。查,被保險人蘇○○生前腦部雖患有寡樹突神經膠細胞瘤,惟其死亡原因經解剖鑑定結果為「因嘔吐物吸入,窒息死亡,死亡方式為意外」,並無被上訴人所辯「係因腦部疾病發作致無法正常排除嘔吐物始窒息死亡」之情形,被上訴人又無法舉證以實其說,空言所辯,自不足採信。

(). 原告主張訴外人因用餐意外遭食物噎住,導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡

臺灣花蓮地方法院95年保險字第5號民事判決:本件原告主張訴外人因用餐意外遭食物噎住,導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血死亡,但為被告所否認,自應由原告依民事訴訟法第 277條關於舉證責任分配之規定,負舉證之責任,然被告未能提出訴外人有何病史足以導致腦幹中樞出血之反證。足徵原告主張被保險人係因非疾病引起之外來突發事故,即遭食物噎住,導致窒息而產生血壓急速升高至血管無法承受壓力而致腦幹中樞出血,意外死亡等語,堪予採信。

(). 夏○○之不幸亡故,確係因突如其來的嗆水,導致吐出胃內容物,因而阻塞呼吸道致生窒息死亡之結果

最高法院95年台上字第327號民事判決:

1. 本案死者夏○○當時相驗所見及萬芳醫院急診室之病歷所述之急救過程,可證明死亡原因,已如相驗屍體證明書上所記載,為吐出胃內容物引起呼吸道哽塞而窒息死亡。

2. 溺水者在溺水當時,水由口、鼻進入肺臟及胃中,因刺激口咽部及胃腸黏膜,會引起咳嗽及嘔吐反射,以將肺臟及胃中異物排出,因此在本案中死者因游泳而嗆水致引起嘔吐反射而吐出胃內容物,最後引起窒息而死亡之間,有相當高程度之直接因果關係。」,上訴人依據此函於原審主張:夏○○之不幸亡故,確係因突如其來的嗆水,導致吐出胃內容物,因而阻塞呼吸道致生窒息死亡之結果,且突如其來的嗆水與最後之死亡結果間,確有直接因果關係,基此,導致夏○○死亡之先行原因既係外來、偶然、不可預見地「嗆水」,自屬意外等語。

 

. 細菌感染而致死
(). 細菌性腦膜炎案例

吳小妹年僅二歲,一日中午於托兒所中因攀爬矮櫃,矮櫃傾倒,正面壓傷吳小妹的臉部,造成鼻部撕裂傷2公分長,頭部枕骨直接著地造成血腫有3×3公分。緊急送往林口長庚醫院急診,經醫師初步診察,除上述明顯外傷外,並無其他異狀。家屬也表示吳小妹過去沒有全身性疾病,未曾開刀。醫師對外傷做必要處置後,由家屬帶回,是日晚一切正常。隔日一早,母親發現吳小妹有輕微發燒,喝奶後嘔吐,再度送至醫院就診,於候診時突然發生似癲癇般--眼睛上吊、嘴唇發紫、臉色蒼白,緊急轉急診後生命徵象回復穩定,腦部斷層掃描後無明顯異常發現,醫師認為必須住院進一步評估與處置。住院的第二日、第三日適逢連續假期,期間吳小妹有流鼻血、昏睡、磨牙、痛苦的呻吟,第三日下午五時總醫師到病房診治,才發現情況嚴重轉入加護病房並作腰椎穿刺,檢驗結果推斷腦部感染,病況持續惡化,吳小妹不幸於次日下午六時身故,死亡證明書記載死因為「細菌性腦膜炎併發敗血性休克,心肺衰竭死亡」。

傷害保險與人壽保險最大的不同是承保範圍的不同,對價不同,人壽保險是一結果險,只要被保險人身故除了法律、契約內明文不保外,保險人須負保險責任。而傷害保險限於「意外傷害」事故所導致的殘廢死亡,保險人始負保險責任。吳小妹在受傷前並無罹患任何疾病,但因頭部外傷引發細菌感染,短短四天終致死亡,頭部外傷為死亡之近因,保險人理應負保險責任。

(). 美國加州最高法院 Moore VS Fidelity CAS CO.

Moore VS Fidelity CAS CO.一案中判認為被保險人護士於工作中吸入鏈球菌因此死亡,於遭飛來之炸彈及刀劍擊斃無異,此因細菌感染而致死亡,是否屬於傷害保險因有不同的見解。近年來美國各州法院及保險法學者均認為:此係指細菌經呼吸進入體內後,「即行」發生傷殘或死亡者而言,屬於傷害保險,也就是所謂的外在原因的事故;若須經相當期間醞釀後使其發生者,就不在傷害保險之承保範圍以內,也就是屬內在原因的事故。

 

. 高山症致死算疾病或意外?
().
熊○○既因原有心臟血管疾病,復身處高山引發缺氧之高山症生理反應,其死亡原因顯非單純跌倒頭部外傷之外來事件,而係另加入心臟血管疾病及高山症等內在因素(均為致死之原因力)

94年台上字第1816號本件上訴人主張:民國九十年十一月二十五日熊○○因攀登玉山,不慎跌倒撞擊頭部,翌日凌晨經隊友發現死亡,檢察官相驗後認係頭部撞傷引發腦水腫及高山空氣稀薄併發肺水腫所致,並斷定為意外死亡。被上訴人則以:上訴人之夫熊○○係因自身之心臟血管疾病及高山症死亡,非屬意外事故,不符合約定意外保險理賠要件等語,資為抗辯。

1. 原審查熊○○之死亡原因經法務部法醫研究所解剖鑑定結果為肺水腫、腦水腫、頭部輕微外傷,死亡方式為意外,貢獻因素為心臟血管疾病。而其三項死因之關係為丙(頭部輕微外傷)造成乙(腦水腫)、乙(腦水腫)造成甲(肺水腫),熊○○之死亡原因雖有頭部外傷、腦水腫、肺水腫三項,但僅肺水腫、腦水腫可獨立致死,頭部外傷不會獨立致死,且認「死者解剖結果出現腦水腫及肺水腫之現象,並存在有心臟血管疾病,若以疾病觀點來看則以心臟血管疾病引起之死亡最有可能,但無法完全解釋腦水腫及缺氧之情況。

2. 若考慮死者之頭部外傷及高山氧氣較為稀薄,則可解釋此一情況,唯死亡方式則改為意外;死因雖為環境因素相關,但死者之身體狀況仍須考慮進去,雖然平時無症狀表現,心臟血管疾病應為死因之貢獻因素」、「空氣稀薄會導致氧氣供應減少即缺氧」、「就鑑定書中4-2 所稱死因為環境因素相關者,環境因素係指高山」、「貢獻因素係指對死亡有加速及促進之因素」等情,可知熊○○之頭部外傷非獨立致死之原因。

3. 又熊○○之頭部輕微外傷不足致死,但就其死亡結果而言有高山症,顯然缺氧乃引起熊○○肺水腫、腦水腫之因素。

按高山症起因於攀爬高山,空氣稀薄及氣壓下降,體內氧氣供應不足之生理反應,熊○○參加三千五百公尺以上玉山登山活動,本應有此一常識,其在爬至玉山前峰二千七百公尺處跌倒頭部受傷後,復未注意身體狀況,仍未調整登山高度,致身體發生適應不良,應屬其自身之危險事實,故熊○○之死因應包含自身內在因素之高山症及心臟血管疾病所致。

4. 再觀之檢察官相驗屍體證明書「死亡種類」欄所勾選之「意外死亡」,與其「死亡原因」欄特別寫明其直接引起死亡原因為肺水腫、腦水腫、頭部輕微外傷,其他與死亡有影響之身體狀況(但與引起死亡之疾病無直接關係)為心臟血管疾病,顯然有別,足證相驗屍體證明書就死亡種類所指稱之意外死亡與傷害意外保險契約所稱之意外傷害事故定義不同,自難因之即認熊○○係意外死亡。

至法醫研究所鑑定書所指意外係指死亡之方式,而非指死亡原因,本件之傷害意外保險,既已表明意外傷害事故,必須為被保險人死亡之直接、單獨、主要之原因,自不得以死亡方式為意外,即認係符合契約所約定之保險事故。

5. 熊○○既因原有心臟血管疾病,復身處高山引發缺氧之高山症生理反應,其死亡原因顯非單純跌倒頭部外傷之外來事件,而係另加入心臟血管疾病及高山症等內在因素(均為致死之原因力),核其死亡即與兩造之保險契約條款所約定之須非因疾病所引起之外來突發事故,並以此傷害為被保險人死亡之直接、單獨、主要原因力之要件不符。

(). 高山症雖然是醫學上的疾病種類,但其先行發生原因是因為外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成,非人體內部原因所造成,其事故的發生即非因疾病引發

台灣高等法院95年度上更二字第7號民事判決:

1. 高山症之形成是隨著攀爬的高度上升,高山上空氣稀薄及氣壓下降,而產生體內氧氣供應不足及體內氣壓變化,導致產生各種生理反應,高度愈高,過渡時間愈短,產生的反應就愈激烈,如有高山症的徵狀,在攀爬高度下降後即可舒緩症狀,甚至不藥而癒,顯見高山症的發生是因為外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成,而使人體肺部換氧效率降低造成的外來原因,換言之,係因為外在環境的變化所造成。

此外,高山症雖然是身體對外在環境的一種反應,但其實不論是遭受疾病或意外,身體本就來就會對外在環境有所反應,因此人的身體對於高山症有調節適應的能力,並不影響高山症的「外來性」。

2. 高山症雖然是醫學上的疾病種類,但其先行發生原因是因為外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成,非人體內部原因所造成,其事故的發生即非因疾病引發,因此不應拘泥於專業醫學上所賦予的疾病名稱及其治療的方式。至於行政院金融監督管理委員會保險局的網頁資料,僅是該機關基於保險商品審查所做的行政釋義,形式上仍舊不脫高山症為疾病的定義,並未實質探究高山症的發生原因,因此不應該以該網頁資料認定高山症非意外傷害事故。

3. 根據醫學文獻所載的資料顯示,高山症的發生並沒有絕對性,其發生跟登山者個人攀登高度、上升速度、個人體適能狀況等不確定因素有關,人的身體強壯與否,與高山症的發生沒有必然關係,故即使身體強壯的人,在攀爬高山時,也有產生高山症的危險,即使對具有相當登山經驗的登山者而言,是否發生高山症、何時發生、症狀程度如何,均屬具有「偶然性」,而且「不能預料」。此外,林大明罹患高山症之前,已經在5800公尺的高度適應多日,而且依照與林大明同行的陳大春所著的「希峰日記」所記載的內容得知,林大明均依照原計畫攀爬上升,沒有急速上升的情事。

4. 綜上,本件林大明因高山症死亡是屬於因意外事故死亡,所以亦遺屬王寶川可以請求給付保險金。

(). 近來多數法院及最高法院皆認為高山症所導致的死亡結果是「意外事故死亡」

1. 上述台灣高等法院95年度上更二字第7號民事判決,歷時7年,最後在高等法院更二審做出了最後的判決,認為因高山症所引起的死亡結果具有「外來性」、「偶然性」及「不可預料性」等特質,因此屬於意外事故死亡。此一見解最後得到最高法院的維持,並做出對於家屬有利之認定,本案終告塵埃落定。

2. 其實,高山症所導致的死亡結果是否為「意外事故死亡」,在不同的法院有不同的見解,但近來多數法院及最高法院皆認為高山症所導致的死亡結果是「意外事故死亡」。

3. 本文認為,因為高山症確實是因為外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成(外來性),而且與登山者自身身體狀況沒有「絕對」的必然關係,特別是登山者對於高山症是否發生、何時發生及發生時的症狀程度均無法預料(不可預料性),因此法院認為符合保險法第131條第2項對於意外傷害之定義,這樣的見解雖然可以令投保戶接受,但是也要注意如果未來相關的實務案例不斷地擴大意外保險之「意外事故」定義的適用範圍者,將會影響保險產業界對於意外保險的理賠率遽增,進而導致影響保險公司對於意外保險商品的精算基礎及相關費率,甚至會影響保險產業的體制健全。

4. 綜上,本文認為,法院對於本案的見解尚堪妥適,只是也要注意到對於「意外事故」擴張解釋對於將來保險產業之相關影響。另相同見解,參見最高法院第95年度台上字第1398號民事判決意旨、最高法院第92年度台上字第2710號民事判決意旨、台灣高等法院96年度保險上字第36號民事判決判決結果。

 

. 食物中毒賠不賠?

台北縣三峽鎮安溪國中日前發生1年級學生於中午食用某食品廠供應的營養午餐陸續出現噁心、嘔吐、腹痛等疑似食品中毒症狀到恩主公醫院就醫,經衛生局調查約有600名學生食用肉醬螺旋麵、卡啦雞腿排、蔬菜彩椒肉片、黃金地瓜條及豆花等嶺飽A並有43名學生相繼就醫治療,經診治後已由學生家長陸續帶回。類似這樣的食物中毒案件,意外險是否會理賠?

食物中毒究竟是意外事故,還是因細菌感染延伸為體內所引發的疾病呢?一般而言,若因細菌感染的食物中毒自非屬意外事故,亦有可能係因個人體質關係所引起腸胃炎等疾病,傷害保險當然不理賠。不過若是集體食物中毒,尤其是經報章媒體披露的食物中毒案件,保險公司會視個案而考慮以「意外事故」來處理,即若是3人或3人以上集體發生食物中毒症狀者,可視為意外事故,而單獨個人的發生則會被視為個案,意外險不會理賠。

 

. 急性酒精中毒賠不賠?

臺灣高等法院98年度保險上字第45號民事判決要旨:於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應參照保險法第 54 條第 2 項規定,為有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍。

故以急性酒精中毒死亡並非因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之死亡,故屬意外事故,而符合保險契約中意外傷害事故,保險人應給付保險金。

 

. 飲用農藥中毒賠不賠?

喝假米酒、農藥、逗弄老虎,意外險賠不賠?因為不可能故意喝假米酒自殺,除非明顯標明是含甲醇,而商家又願意賣,這樣又傷害商家商譽,所以還是不能說是故意行為,意外險要賠(不考慮被保險人本身疾病問題之下)。同樣是液體農藥就不一樣,農藥是給農作物用,不是給人喝的,外面標示是農藥等字樣有劇毒字樣,一般人在正常意識下,不可能誤飲,除非標示不明,瓶身,內容顏色與可樂等飲料類似,或有自殺意圖,而自殺是故意行為,保險法第109條:故意行為不賠,既然是故意行為, 就要有強烈證據,如果找不到相關證據,就要用保險法第54條如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。911129日,某婦人伸手摸停在路口交叉車子載著兩隻馬戲團老虎,手掌就被咬掉,意外險賠不賠?就要分辨這是逗弄或故意行為,逗弄有理賠,故意就沒賠,分辨方法可以從老虎籠子與伸手高度及車側距離來看,如果不是一般伸手高度就可觸摸的高度及伸手就可觸摸車側距離,如果馬戲團車輛是固定,並且標示不可接近,就近逗弄,就有故意嫌疑。在無相關證據下,逗弄動物受傷,這是意料之外,意外險依保險法精神要賠,如果不賠,意料之外的車禍可能都不賠,可見這是違反常理。

(). 被上訴人既就其主張楊雅卉係意外飲用農藥而死亡之事實,未能盡舉證責任,則上訴人抗辯其無理賠責任,自屬可採。

92,保險上,1號判決:上訴人方面,雖然保險契約約定「外來」突發意外傷害事故,但不能因此解釋凡非內在者,即為外在原因,事實上內在原因為何?外在原因為何?實難一定區分,即嬰兒喝奶噎死為例,參照最高法院八十五年台上字第一四三0號判決,即認為非意外,但此亦可謂外在原因。至於本件楊女服食農藥中毒,就中毒言,當係身體內部因病毒細菌感染,如何能認此非內在原因,而係意外?

故原審判決就此所指,實有失出,被上訴人既就其主張楊雅卉係意外飲用農藥而死亡之事實,未能盡舉證責任,則上訴人抗辯其無理賠責任,自屬可採。從而,被上訴人本於保險契約法律關係,請求上訴人給付保險金,為無理由,不應准許。原審錯置舉證責任,而為上訴人敗訴之判決,即有未合。

(). 本件被保險人就飲用農藥之行為,縱有重大過失,但倘與前開被告免責之情形均有未合,被告自應負給付保險之全責

臺灣宜蘭地方法院91年保險字第9號:又被保險人死亡時,保險人不負給付保險金責任之情形有四:1.被保險人故意自殺。2.被保險人因犯罪處死。3.被保險人因拒捕致死。4.被保險人因越獄致死。

另系爭附加平安保險契約條款第九條及傷害特約第十三條,關於被告公司除外責任之規定,亦未包括被保險人之過失行為。準此,本件被保險人就飲用農藥之行為,縱有重大過失,但倘與前開被告免責之情形均有未合,按保險法第二十九條第二項前段規定,保險人對於由要保人或被保險人或其代理人之過失所致之損害負賠償責任,被告自應負給付保險之全責。

 

. 跳樓自殺賠不賠?

(). 臺灣高等法院依法務部法醫研究所鑑定結果 認為該男子的死亡並非意外,判決保險公司不必理賠。

臺灣高等法院100年度保險上字第12號民事判決:鑑定結果認為,如果是一般意外墜樓時,死者應該是緊貼著牆壁墜落,水平移行距離非常小,但該名男子墜樓卻是水平移行至少三點二公尺,而與一般意外墜樓明顯不同,且在參酌該名男子生前曾有輕生念頭,因此,高等法院認為該名男子是自行往外跳躍致拋物線下降,並漸次水平橫向移行三公尺以上而撞及對街屋頂、遮雨棚而落地身亡,非屬意外墜樓,保險公司毋庸理賠其妻三百萬元。

(). 被保險人墜樓死亡是否得請求保險人給付保險金,自應審究造成被保險人墜樓之原因,是否符合「外來、突發」之要件

臺灣臺中地方法院98年度保險字第81號民事判決:「若以被保險人墜樓之現場,其女兒牆高度與被保險人之高度相較,認被保險人無論係出於何種意外疏失,皆難以發生越過女兒牆而產生墜樓情形,自應認定被保險人必有爬越該女兒牆之行為,否則應無發生墜樓事故之可能,故應認該墜樓事故應係出於被保險人因其本身疾病而引發墜樓行為,此自與保險契約附約所定義之意外傷害事故致死要件不合,而不得請求被保險人給付保險金。」

 

. 中暑意外險賠不賠

有關意外傷害保險中,到底有沒有理賠「中暑」?洪仲丘在軍中因管教操練至中暑死亡的案件已宣判,新聞持續沸沸揚揚,但民眾投保的意外傷害保險中,保險公司到底有沒有理賠「中暑」?

(). 業界認為中暑是指在高溫和熱輻射的長時間作用下,人體體溫調節障礙,水、電解質代謝紊亂及神經系統功能損害的癥狀的總稱。發生中暑的原因非常多,諸如在高溫且通風差的空間作業、在陽光直接曝曬的環境從事農務等。除了高溫、烈日曝曬外,精神過度緊張、人員密集、工作強度過大、時間過長、睡眠不足、過度疲勞等,也是中暑常見的誘因。

一般人大多有投保意外傷害保險,依照保險條款所定義,意外傷害保險是承保被保險人不是因為疾病引起的外來突發事故所致傷害,及其所致殘廢或死亡。一般來說,人的傷害或死亡,有來自於內在原因的(如器官老化、疾病及細菌感染),另一種則為外來事故(意外事故)。依照保險條款的定義,所謂外來事故,是指內在原因以外之一切事故而言,而且事故之發生為外來、偶然而不可預見的。所以意外傷害事故,必須符合不是由疾病引起之外來性,而且是不可預期或出乎預料之外的突發性而言。那麼,中暑到底是否為意外傷害保險的保障範圍?

(). 是否外來因素?範圍認定重點

依照醫學文獻之記載,保險公司通常將中暑歸屬為疾病,如前面所提到的,中暑是因外部氣溫升高,導致身體內部的變化,人體如果因對自然氣溫變化不適應,屬於生理反應,這個反應並非由外來之原因所引起的,如有因中暑產生之死亡,一般也多不以意外死亡認定。

傷害保險所著重的應該在於傷害事故之本身具備外來性、突發性、激烈性,以及對身體所造成之直接傷害,在中暑的事故中,多半參雜著個人體質對環境的適應不良, 這種情形應該不具有偶然及不可預見等特性,而且也沒有直接對身體造成傷害,這與其他外力對身體造成直接傷害而導致死亡之狀況,例如車禍致頭部遭受重創的事故應有所區別。因此中暑應不是屬於意外傷害事故的保障範圍。

(). 近來法院的實務見解中,似乎也有認定中暑為意外傷害事故的判決。

但因也有主張中暑是因外在環境(外來因素)高溫下,造成人體體溫異常升高不降所引起的症狀,並非源自器官本身老化、疾病、細菌感染所致,中暑所致之生理反應,應為外在環境溫度升高所造成,所以事故之發生具外來性,仍可認定屬於意外傷害事故保障之範圍。(王天中/台北報導, 中暑意外險賠不賠?20140330日中時電子報)

 

. 泡湯暴斃 意外險不賠?

民眾泡湯泡太久而暴斃,壽險公司竟然不賠,法院判決壽險公司勝訴的理由,是因為保戶先前有心臟病、高血壓病史,最後在泡湯時昏倒。法院認定,民眾是因為洗溫泉導致心臟病發作,因此,最後的死因是心臟病,不是意外。

壽險業理賠部主管表示,每個法官對於泡湯暴斃是否屬於意外,有不同的認定。上述案例是因為保戶有高血壓、心臟病的病史。但如果是一個健康的人,泡湯時突然暴斃,是否屬於意外事故,不同的法官有不同的解讀。保險公司在理賠時,會依據法醫相驗時所寫的最後死亡原因來判讀,泡湯暴斃的原因,大多數是因為泡太久、太熱,導致心肺功能衰竭。泡溫泉只是導致心肺衰竭的結果,因此,算是疾病身故,壽險可以理賠,但意外險則不理賠。

 

. 被虎頭蜂螫死,意外險賠不賠?

目前保險法或傷害險也就是俗稱的意外險示範條款,已將意外定義為「非由疾病引起之外來突發事故」,但仍有許多保險公司在理賠處理時,仍會以「外來」、「突發」等兩項因素作判斷。尤其涉及因個人體質所致的傷殘或身故時,更是部分業者引以為非意外的說法。

據醫師表示,虎頭蜂針螫時會釋出毒蛋白,一般人除感疼痛不致有大礙,「但體質過敏者,可能引起休克而致命!」。據悉,目前類似被虎頭蜂或毒蛇咬死的事件,有些保險業者便是以個人體質因素而非一般意外事故為由拒賠。不過,也有些業者認為,如果確實是因過敏反應或病理機轉,而非本身既有疾病所致,應該都還是在意外險的理賠範圍。

 

十一. 路倒變植物人可否申請保險給付?

台北縣簡姓男子因不明原因倒在路旁,經送醫後成為植物人,保險公司認為不是因意外成殘拒絕理賠。案經簡家家人訴訟,最高法院認為無法證明簡姓男子是因自身疾病導致植物人,保險公司須理賠意外險。

二審則認為,意外傷害險指的是非由疾病引起的外來突發事故,由台大醫院的報告可知,簡姓男子這次發生事故,與他先前的冠狀動脈疾病及心肌梗塞的病史無關,顯然不是因為自身疾病所致;本案因事出突然,無從事先防範,符合保險契約所指的意外事故,依保險法第131條第1項、第2項規定,保險公司應理賠。保險公司上訴三審,最高法院判決駁回。

十二. 眼睛「過勞死」可否申請保險給付?

俗稱眼睛過勞死的學名叫做「中央漿液性視網膜病變」,大部份人都是因為疲勞、壓力所引起,其中尤以2040歲的男性居多;多數患者在經過一段時間休養後,視力都可以自然恢復,但有些患者視力可能無法完全恢復,只能維持在0.1。出現眼睛過勞死的情況是否可以申請保險給付?

在意外險方面,雖然示範條款中「殘廢程度與保險金給付表」已明示,雙目失明或一眼視力永久完全喪失,分屬第1級與第4級殘廢,但這種「過勞死」並非該險種一開始所定義的「意外事故」,因此無法獲得給付。但如果壽險給付中包括全殘給付的話,因眼睛過勞導致雙目失明,便可獲得全殘給付。

在勞工保險「殘廢給付標準表」中,無論是因病或意外所造成的視力障害,只要「經治療終止」或「經治療1年以上尚未痊癒」,且視力測定在萬國視力表0.1以下者,即可向勞保局申請160日到1,000日不等的殘廢給付。且如果能夠證明是因工作所造成,便可以申請1.5倍的職災給付。

 

十三. 感染新流感到醫院隔離不見得可以拿到醫療理賠

感染新流感到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠。日前桃園有名男子被懷疑感染新流感而在醫院隔離,是否納入醫療險理賠範圍?壽險業者表示,該男子到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠。壽險業者表示,申請醫療理賠,須檢視所附單據是否正確無缺,尤其申請疾病醫療保險金,醫院診斷證明書須記載入、出院日期,申請給付時,請醫師加註急診、門診日期、加護病房等字樣。除住院理賠外,通常住院前、後一週門診也可納入醫療費用。

 

十四. H1N1保險公司可以理賠嗎?
(). 出國到H1N1疫情國家,「海外突發疾病醫療保險金」旅平險不可少

大都會人壽表示,民眾如果必須出國,除了一定要做好相關手部衛生及呼吸道衛生,也應未雨綢繆做好醫療保險,新旅行平安險同時附加投保「海外突發疾病醫療保險金」更為重要,因為H1N1潛伏期約1-7日,對於出國天數愈長、暴險機率愈大的的旅行者更為迫切,更應做好海外感染的風險保障。

大都會人壽的「新旅行平安險」提供最高可附加20%的海外突發門診住院醫療,以支應在海外任何疾病所產生的醫療費用,防範包括流感在內的各類疾病風險。

根據大都會人壽近期對出國旅行者所做調查中發現,意外身故保險金、意外醫療、海外突發疾病醫療的保障均是民眾投保旅行平安險時所重視不可或缺的的三大要素,僅需添加一些保費,但是獲得全方位保障是值得的。

(). 民眾罹患法定傳染病,醫療險一樣可申請醫療理賠

H1N1新型流感來勢洶洶,衛生署已宣布列入第一類法定傳染病。不少壽險業者宣布,依「從新從優」原則,不管是新、舊醫療險,如果保戶感染新流感,保險公司都會負起理賠責任。

壽險業者解釋,民國87年元月以前銷售的醫療險保單示範條款,將法定傳染病列為除外不保項目,主要是考量法定傳染病有政府照顧。但87年起實施「住院醫療費用保險單示範條款」,將「法定傳染病」自「除外責任」中刪除,民眾罹患法定傳染病,一樣可申請理賠。

民國9711起,保險局又公布新的示範條款,一年期以下的醫療險附約也須「從新從優」來認定。換句話說,目前長年期及短年期醫療險均已將法定傳染病列入理賠範圍。全球人壽表示,公司保戶若因H1N1新型流感而住進負壓隔離病房時,相關住院給付視同加護病房給付方式。

 

十五. 檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」,不能證明即為保險法所指之「意外」

(). 檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」,屬法醫學上之意外,並不能證明即為保險法所指之「意外」

臺灣高等法院96年保險上易字第13號民事裁判:「法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpected sudden death,與保險學上之意外為accident自不相同。保險學上之意外頻率、意外死亡給付之英文分別為accident frequencyaccidentd eath benefit,足證保險學上之意外為accident,與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death 有異。即法醫學係將運動、洗浴、驚恐等原因造成之死亡歸類為「自然死」,然與保險法所指意外係非由疾病引起之外來突發事故不同。unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」,依法醫學及醫學上之解釋,包含「急病暴斃身亡」在內,非僅指外力致死之意外,與保險法上意外 accident ,係專指外來突發之災害而言,兩者所指之範圍顯然不同。本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」

(). 臺灣桃園地方法院94年度保險字第4號裁判:按「意外傷害事故,係指被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡;前款所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。

訴外人甲係因泡澡時,在木桶內溺水而死亡之事實。檢察官因認並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,故而在此情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位。易言之,檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」之文句,乃屬法醫上之意外,法醫學上所稱之「意外」,其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣,前開所證明者,僅為本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」。

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