居家生產的反面思考

有篇居家生產的文章,鴨嘴大夫先暏為快,不禁感慨萬千,不得不一吐為快。話說一開始,作者即提及「過去讀過的一些研究資料也指出,台灣從日治時期開始培訓專業助產士後,開始了由助產士協助在家生產的歷史,直到60年代,在醫生團體的爭取與操作下,生產才從助產士手中逐漸轉移到醫院裡,所以半數的5年級生都在自家誕生,6年級生的比例逐漸降低,到我所屬的7年級生這一代,幾乎都在醫院裡誕生了。」,但作者竟解讀為:「算一算,只花了30年的時間,台灣產婦就被醫院馴化了,陣痛難耐時必須以不自然的躺姿出力生產,被綁上監測器無法隨意走動紓解陣痛,某些醫院還堅持剃毛灌腸,以動手術的觀點處理生產,當然剪會陰是一定要的,另外還包括打催生針增快生產速度,甚至生產結束後,醫生會提醒產婦謝謝護理人員幫忙推宮底(壓肚子)加快產程,即便那痛到幾乎讓產婦昏厥。」

鴨嘴大夫剛好恭臨盛會,自1976年進入婦產科界,至1995年因健保而退出生產行列,近二十年期間,目睹台灣的產科進步一日千里蓬勃發展,簡直令人無法置信。自擺脫台灣新生兒破傷風死亡率世界第一的汙名,到因胎音監測器的發明,急救多少胎兒窘迫及減少多少新生兒腦性麻痺的比率,可說罄竹難書,以至於胎嬰兒死亡率及產孕婦死亡率,接近已開發國家之水準。根據台灣省婦幼衛生研究所之資料,台灣地區孕產婦死亡率由1952年之每十萬名活產兒中、死亡孕產婦數達196.56名逐年下降,至1982年為每十萬名活產兒死亡孕產婦19.06名;到了1992年更下降至6.85名;2012年台灣更達每千名活產嬰兒死亡數死亡率6.0,每十萬活產嬰兒孕婦死亡數8.5的國際水準,就是拜產科醫師介入及產科蓬勃發展之故。比起當年產婦居家生產,「生好燒酒香,生壞四塊板」的無奈,以及自己用生锈剪刀斷臍造成台灣新生破傷風死亡率世界第一的悲劇年代,簡直不可同日而語。

不幸的是,目前世界共同的潮流是產科醫師人力不足,以及住院醫療費用的高昂(在美國剖腹生產只能住三天,自然生產只能住一天),英美各國早已發展出借重助產士或助產機構來接生的機制,甚至不得不發展出居家生產,是不得已的醫療應變政策。可笑的是台灣醫師人力並非不足,產科醫師是患不均而非患不寡,只因醫療糾紛多,人民對醫師期待太高苛責太深,尤其產科醫師必須經常面對一屍兩命兩位當事人,動輒得咎,故產科醫師成了年輕人望而卻步的科別,但政府才開始要開放助產士獨立接生而已,就有孕婦自作聰明要提早放棄而選擇居家生產,豈不荒謬至極?

 

. 醫療政策面的思考

立法院已於民國1030604日三讀通過護理人員法修正第24條第3項:「專科護理師及依第七條之一接受專科護理師訓練期間之護理師,除得執行第一項業務外,並得於醫師監督下執行醫療業務」。同時助產人員之業務範圍不但包括接生,助產人員還可以獨立執行助產業務,及得施行其他必要手術之醫療行為,即助產人員於執行正常分娩之接生時,得依需要施行灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等必要事項(助產人員法第27)。另依衛部照字第1021580351號函釋:「依旨揭法規,完成外科(婦產科組)專科護理師訓練及通過甄審之護理人員執行醫療輔助行為,其業務範疇仍為須符合護理人員法所界定之護理業務,例如:產程評估、灌腸、導尿、會陰縫合及給予產後子宮收縮劑等事項仍需在醫師指示之下為之,助產人員則可獨立執行助產人員法所訂執業內容。」,助產人員不必在醫師指示下,就可以獨立縫合會陰裂傷傷口。

開放助產人員獨立執行會陰縫合手術,固為因應醫師人力不足,問題是助產人員並沒有接受外科縫合手術訓練,如何獨立執行會陰縫合手術?難怪助產公會一再詆譭污名化會陰切開術是萬惡不赦之事,因為若會陰剪開了就不得不縫,她們力有未逮力不從心,但自然裂傷就可視若無睹,任其自然癒合。但更大的問題是,萬一會陰自然裂傷嚴重,尤其採取非典型的坐式或截石術分娩,助產人員就根本無法作適當的會陰保護,萬一自然裂傷裂及肛門括約肌(第三度裂傷),沒縫到或縫好,日後恐有大便失禁之虞,若第四度裂傷裂及直腸沒縫到,恐日後有形成陰道直腸廔管,大便自陰道出來之虞,在產科也只有總醫師級以上醫師才能妥善處理,助產人員怎能獨立完成縫合?令人堪憂。

君不知,從前接生婆時代,婦女動輒生個八個十個,第一胎會陰自然裂傷後反正也沒有人會縫,之後門戶洞開,分娩自然十分順暢,也不會再有會陰裂傷之事發生。如今時代不同了,現代女性生一胎已勉為其難,自然分娩後莫不要求醫師把會陰切開的整齊傷口縫到天衣無縫,恢復原狀為止,不相信會有誰能容忍陰道出入如無人之境?那就儘量居家生產,臨老了子宮下墜,直腸膀胱下垂,一咳嗽就尿失禁時,再找婦產泌尿醫師手術治療就是。

 

. 合法性的病人安全考量

(). 現行法規規定助產人員得以應邀出外執行業務,並有聯絡醫師及急救義務

1. 急救或應邀出外執行業務。助產人員法第 12 條第一項但書: 助產人員執業以一處為限,並應在所在地主管機關核准登記之助產機構或醫療機構為之。但急救或應邀出外執行業務者,不在此限。(比照已廢止的助產士法施行細則第四條:助產士應在助產所或醫療院、所執行助產士業務。但急救或應產婦或其家屬邀請出外執行業務者,不在此限。)

2. 聯絡醫師及急救義務。依助產人員法第26條:「助產人員執行助產業務時,發現產婦、胎兒或新生兒有危急狀況,應立即聯絡醫師,並予必要之急救處置。」

(). 已廢止法規命令

1. 強制助產原則。原助產士法第 22 條:助產士不得無故拒絕或遲延接生。

2. 告知延醫及必要救置之義務。原助產士法第 19 條:助產士於接生時,發現產婦、胎兒或新生兒有異狀時,應告知其家屬或產婦指定之人延請醫師診治,並予必要之急救處置。

3. 與鄰近之醫療院、所訂定契約義務。已廢止助產士法施行細則第十四條:助產所應與鄰近之醫療院、所訂定契約,於發現產婦、胎兒或新生兒有異狀時,由該醫療院、所立即救治。(助產士法施行細則94.07.28廢止,而於民國九十四年七月二十八日行政院衛生署衛署醫字第0940223650號令修正發布名稱助產人員法施行細則及全文11條;並自發布日施行。)

故依現行法令,助產人員沒有強制助產原則,也沒有告知延醫及必要救置之義務,設立助產機構時並無與鄰近之醫療院、所訂定契約之義務,可說對產婦後送急救處置,未有妥善規定。

(). 未來試辦計畫,將助產人員納入醫院產科運作。

衛生福利部最快在20153月會啟動「助產士重返醫院」計畫,由六家部立醫院展開,讓助產師負責部分接生、產檢及保健指導等業務,希望藉此紓解產科醫師人力不足的壓力。可見居家生產固然合法,但腳步比衛生福利部還要快,在其他配套措施尚嫌不足,法律的保護不週下,站在病人安全考量的立場,冒然脫法鼓勵民眾實施居家生產,似嫌不智。

 

. 法律責任

個人單一經驗不足以作為科學統計,台灣人的毛病就是最愛以偏概全,以個案當作實證醫學,又不願負誤導的法律責任。像流行過一陣子的水中生產,最新的報導證實水中分娩有可能增加產婦及新生兒的感染風險,孕婦若在分娩前未灌腸,可能會在分娩因用力而排便,也有可能造成新生兒的肺炎或心臟功能性障礙。水中分娩在歐美國家如美國、加拿大、澳洲、英國、德國等均能被普通民眾所接受,但是並不流行。(水中生產Water birth http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B0%B4%E4%B8%AD%E5%88%86%E5%A8%A9)。

如該文所說:「一個正向的生產經驗,可以讓孕婦做好成為一名母親的準備,『溫柔生產』並沒有任何硬梆梆的規則,而是一種最適合自己、伴侶與寶寶的生產方式,無論是選擇在醫院生產或在家生產,建議產婦都應謹慎思考自己想要的生產方式,畢竟每一種生產方式都有風險,每一次的生產都可能發生意外」。

作者身為記者知識份子,至少還有無菌觀念衛生常識,也有錢請得起專用助產士到家中陪產她一人,即如文中所述:聯繫助產士,八小時後,助產士抵達家中,她握著我的手問:「你相不相信自己做得到?」我答:「可以...」她又問:「你覺得寶寶做得到嗎?」我不知道哪裡來的信心回答:「他也可以。」,助產士露出笑容說:「那就不需要擔心了。

問題是要特別助產士自上午十點陪到下午三點分娩完,全程陪伴所費不貲,未必是尋常人經濟能力所及。接著是動用老公也要請假全程參與(陪產假),甚至親手斷臍帶,也必須有幸能嫁到這種不怕見血,又有勇氣敢斷臍的鐵血漢子,不會當場昏倒已是難能可貴。問題是親眼目睹血淋淋的會陰裂傷,平日溫柔婉約的老婆齜牙裂嘴,蓬頭散髮,日後會不會因不忍或心理創傷而導致性無能,並非本文討論重點。然依文中所述「讓我能夠懸空,靠著地心引力引導寶寶往下鑽,有時則讓我反坐抱著,最後終於在以蹲姿成功分娩」,可證分娩時,該助產人員根本沒有作任何會陰保護動作的機會,更甭談作無菌的會陰切開術,只是不剪會陰任其自裂傷自然癒合(顯然助產士也不會縫),會不會造成三度四度裂傷也渾然不知,日後大便失禁,或大便自陰道流出的後遺症,要由誰負責?是咎由自取?還是要概括承受?

然產科醫師最關心的是,居家生產是否事先也有B後備計劃?包括自己有否與鄰近之醫療院、所約定萬一難產時的退路,要聯絡那位醫師可以廿四小時隨時急診剖腹生產?若遠在窮鄉僻壤交通不便的山區離島,有樣學樣居家生產,出了事找不到醫師,後送無門怎麼辦?鴨嘴大夫若認同此文,形同在法律未備,配套不全情況下間接背書,鼓勵居家生產,萬一生產時母子有一位出了意外,「我不殺伯仁,伯仁因我而死」,豈不成了共同正犯,難逃其咎?

 

目前仍不宜居家生產

總之,除非您是有錢的知知識份子,請得起特別助產士至少六小時,還必須要嫁給不怕見血的老公;加上生產風險可以獨自承擔,一但會陰裂傷至門戶洞開或大便失禁,老年膀胱子宮直腸脫也能安之如飴,再來談居家生產不遲。個人以站在四十年臨床經驗的老醫師立場,雖身為怕到不敢接生的產科逃兵,更怕背書間接鼓勵無知的居家生產,而無端官司纏身。目前台灣產科醫師尚未彈盡援絕之前,講句良心話,實仍不宜冒險居家生產,否則後果自負。

結論是,鴨嘴大夫對本文之個人經驗談的看法是恐有誤導之虞。為求母子均安,維護產婦及新生兒的安全,在我國,目前仍不宜提倡居家生產。

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