亂經的風險管理

 

最近有一位更年期的老婦人停經後又出血了,她還以為返老還童而喜不自禁,去看中醫說她是吃人參太補了,才會再來月經?五個月來因一直無法止血才來看鴨嘴大夫,鴨嘴大夫二話不說就作子宮內膜切片送病理檢查,果然是子宮內膜癌,轉診至三總好在發現得早,終於順利開刀。

之前則另有一位40歲的處女病人,不過是排卵造成的亂經出血過多,一年來都到教學醫院看診,前後作過兩二三次的子宮內膜切片,報告當然一定是子宮內膜增生過度;小病跳級看診到大醫院,大醫院的大醫師都是身經百戰的開刀聖手,一向也認為會來大醫院的病患一定是診所束手無策的疑難雜症,非癌即瘤,所以醫師責任重大,不但內診都不避嫌,當然每次也都要常規要進手術室作子宮內膜切片檢查,以免誤診,問題是亂經有那麼嚴重嗎?

誰說月經有來就一定沒有懷孕?

曾幾何時,有一位20歲出頭的少女,因自己誤把流產出血當成月經來不止,造成胎死腹中且過期流產而不自知。來看鴨嘴大夫時自以為才懷孕六週,結果超音波一看:其實是空的妊娠囊已有十週大,胚胎未成長反而是絨毛過度生長,最後居然演變成葡萄胎妊娠。經治療性人工流產手術後送病理檢查證實,因為怕葡萄胎轉移肺部,或在子宮肌層內形成破壞性葡萄胎塊,甚至怕葡萄胎隨時會惡化成絨毛癌,所以病人必須每週抽血檢驗βHCG,直到正常一年為止。幸好鴨嘴大夫早發現,病人也都不敢掉以輕心按時追蹤,一路平安。惟雖鴨嘴大夫一再勸她必須要叫她父母出面,為她解決醫學及法律層面的問題,但病人仍堅持不告訴她父母,鴨嘴大夫是怕她一旦病情惡化要化療時,需要轉院治療追蹤沒有人能保護她,病人仍堅持她可以處理,令鴨嘴大夫也只能替她捏一把冷汗,朔源追本就是早期妊娠不知,延誤就醫才會造成今日的後患無窮。

此外,經常可以碰到,來婦產科看病的病人原只是因為白帶搔癢而來,為治療白帶打了一堆針劑後,病人才想到要問醫師說:「若有懷孕要生,這些藥物會不會影響胎兒?」令鴨嘴大夫也不禁瞠目結舌。由此可見,婦產科的病人有沒有懷孕是第一件要先釐清的大事,所以問清婦女最後一次月經來的日子十分重要,問題是月經有來就一定證明她沒有懷孕嗎?

回歸婦產科原始法則一

:每位婦女都可能有懷孕,除非證明她沒有O&G rule number 1: every woman is pregnant until proven otherwise.

所以在婦產科診所,不論是在初診填寫初診問診單,或病人複診在掛號問主訴時時,診所的櫃台護士有勢在必先行的問診三步驟:一是請問何時是最後一次月經(停經或子宮切除過者亂問還會挨罵)?二是請問會不會懷孕?三是要不要驗孕看看?而醫師特別要注意的是,病人是不是第一次看診?若已在別處開業醫師看診過且一直都不止血,就要直接跳到第二步驟,確定她會不會是懷孕?若病人有點支支吾吾說她沒有懷孕,或三心兩意不敢肯定,就可直接建議病人驗孕,即使驗尿陰性反應,仍必須要再追問她一句:有沒要準備懷孕?病人否認後,醫師才可安心開始治療她的婦科疾病。所以鴨嘴大夫特地在門診初診單上加印一句,以示慎重:現在會不會懷孕?□不知□可能□不會懷孕□已懷孕,驗孕□拒

旁人有時不解,會不會懷孕怎麼問病人?病人又不是醫師,怎麼會知道她有沒有懷孕?其實病人心裡有數,若斬釘截鐵告訴醫師她絕對不可能懷孕,醫師自然吃下一顆定心丸了,就可以排除流產或子宮外孕的可能性,因為醫師要追根究底問的就是有關她的閏房私事,而病人她多久沒有性生活了只有病人最知道,醫師怎麼會知道?醫師不必在病人的私生活領域內著墨太多,所以只要常規輕描淡寫地問病人會不會懷孕時?病人只要是堅決否認,就表示她可能半年來都沒有性接觸,當然不會懷孕,醫師白目多問反會多惹病人嬌嗔,或回嗆反譏醫師:又沒有男朋友怎麼懷孕?醫師只要把這珍貴的一手資料記載病歷上說病人否認懷孕(Denied of AP)已足。惟若病人略帶遲疑,就要建議病人驗孕,即使十之八九理所當然都是陰性反應,病歷上也要記載Preg.Test(-),至少可減少醫師一分疑慮,至若病人仍拒絕驗孕,病歷上也要註明Preg.Test:病人拒(驗孕),醫師也可多得一紙擔保,表示已盡到注意義務了,即使日後子宮外孕破裂,醫師也可際出禁反言條款,明哲保身。

回歸婦產科原始法則二

:每位婦女都可能有子宮外孕,除非證明她不是: Rule number 2:every pregnant has an ectopic pregnancyuntil proven otherwise.

若病人月經不該來一直來,就有可能是內分泌失調所引起的亂經,只有取得病人否認有可能懷孕的擔保後,醫師才可安心開始治療亂經出血,但過程中步步為營且戰且走,一點也不可掉以輕心。

一般而言,打過鴨嘴大夫的止血針與處方三天的賀爾蒙藥劑後,三天內預期必定會完全止血至滴血未流,若第二天血崩如故,鴨嘴大夫就會囑病人要回診作子宮刮除術(抽經術),因為一定有其他的問題,如可能流產血崩,可無法忍受觀察三天,反之若是亂經則大多會明顯減少出血,不在話下。或若三天後藥吃完了仍血流如故,或僅有少量出血,或是已止血一天後又再度出血,更要回診,因為服用了調經藥三天後回診仍有出血,就是代表有問題something wrong,不是流產、子宮外孕,就是可能子宮內膜息肉、子宮內膜增生過度(不排卵),甚至子宮內膜癌,其中醫師最怕的就是無聲無息的子宮外孕。

所以治療不如預期時,醫師下一步就是必須要驗尿看妊娠反應,抽血檢驗妊娠指數β-HCG及照陰道超音波三管其下,當然若驗孕為陽性或微弱反應,更要抽血檢驗β-HCG,作為追蹤檢查子宮外孕的參考。排除不正常懷孕的可能性後若未能止血,第二步就要準備作子宮內膜切片送病理檢查,摸鉿仔兼洗褲看有否子宮內膜的病變,若沒有病理變化抽經等同檢查兼治療,亂經也因而治癒了,萬無一失。

問題是若病人半途而廢,轉而換個醫師另起爐灶,前醫無法追蹤愛莫能助,後醫朦朦朧朧從頭摸索,根本不知來龍去脈。萬一期間不幸子宮外孕破裂出血,或子宮內膜癌漫延轉移時,病人再來怨天尤人,告傷害告侵權即使勝訴,恐也時不我予矣,所以課以病人回診義務,亦不遑讓。

結論

結論就是說,針對任何主訴來婦產科診所看病的婦女,尤其有陰道不正常出血,和/或下腹痛的病人時,婦產科醫師都不可掉以輕心,必須遵循SOP如下,循序漸進:

() 婦產科規則一:每一位女人都可能是懷孕了,直到證明並非如此。所以每位病人都要驗孕(或註明病人拒驗孕) ,或課婦女有證明她沒有懷孕的義務,只要亂經就要自行驗孕後才來看診。

() 婦產科規則二:每位孕婦都可能是「子宮外孕」,直到證明並非如此。也就是說只要病人有月經不規則,不正常出血,下腹痛,醫師都要向病人提到mention或警告warning「子宮外孕」的可能性,並交待病人有腹痛急症時,必須迅速回診的回診義務,或半夜到大醫院掛急診,課以病人告知急診醫師可能子宮外孕的義務,以免自行延誤病情,反而禍及前醫,牽連無辜。

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