[醫學倫理案例討論]

病人急救後已安裝之呼吸器,可否經由代理人同意再行撤除?

壹 案情提要

甲男老婆已逝,因肝癌末期肝昏迷而由看護送至A醫院急診,急診室乙醫師見病況不佳,急忙插管急救。後甲男獨子丙趕到急診室,氣急敗壞指責乙醫師,掦言要告醫師為什麼要給甲男急救插管,並要求乙醫師立刻拔管。請問依現行安寧緩和醫療條例,乙醫師要如何處理才不會犯法?

貳 倫理法律分析

. 有關末期病人定義的問題

對於末期病人之定義,依安寧緩和醫療條例第三條第二款規定:「末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。」,就上揭定義而言,末期病人係以「罹患嚴重傷病」、「不可治癒」及「近期內死亡」三要件為認定標準。

本案甲男肝癌末期肝昏迷,已符合「罹患嚴重傷病」、「不可治癒」及「近期內死亡」三要件,故甲男為末期病人。

 

. 病人是否有醫療拒絕權存在?

雖依醫師法第 21 條及醫療法第 60 條之規定,醫師對於危急病人有救助義務,如不施予急救,放任病人死亡之果,將可能涉及不作為殺人的問題。然而依我國醫療法第 75 條規定:「醫院得應出院病人之要求,為其安排適當之醫療場所及人員,繼續追蹤照顧。醫院對尚未治癒而要求出院之病人,得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人,簽具自動出院書。病人經診治並依醫矚通知可出院時,應即辦理出院或轉院。」當病人在具有意識清楚的前提下,自願行使其醫療拒絕權時,則依上述醫療法第 75 條之規定,醫師延長病人生命之救助義務即告終止,醫師停止治療不構成犯罪,蓋此為病人身體自主權行使,亦是人性尊嚴之展現,可見病人有醫療拒絕權。

 

. 病人家屬可否代替病人本人行使醫療拒絕權

涉及病人家屬可否代替病人本人行使醫療拒絕權,即要求醫師放棄對病人之治療時,必須依病人意識是否清楚而定:

(). 當病人意識清楚時:依上述分析,只有病人自己可以依據醫療法第 75 條之規定,主張醫療拒絕權,其家屬或他人不能代為主張該權利,故病人家屬乙要求丙醫師不對甲施行氣管內插管,應為法所不許。

(). 當病人意識不清或陷入昏迷時,須再區分病人是否符合末期病人之定義:

1. 病人非屬末期病人

如病人未符合末期病人之定義,則無法適用緩和條例之規定對病人不施予心肺復甦術。

2. 病人為末期病人

如病人意識不清且符合末期病人之定義時,依緩和條例第七條第三項之規定:「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,第一項第二款之意願書,由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」,亦即,病人若在陷入昏迷或無法清楚表達意願前,未簽署意願書或指定代理人,也可由其最近親屬出具同意書拒絕心肺復甦術,但不得與末期病人於意識昏迷前明示之意思表示相反。(參考劉宜廉,末期病人之醫療拒絕權,醫療法律入門案例導向討論,醫策會出版,20085)

本案甲男肝癌末期病人,已陷入肝昏迷狀態,病人家屬應可代替病人本人行使醫療拒絕權。

 

. 當病人急救後已安裝之呼吸器,可否經由代理人同意再行撤除?

(). 民國100年修法前安寧緩和醫療條例第七條第三項規定,當病人陷入昏迷時,可由親屬代為行時不施予心肺復甦術DNR之同意權。然而從緩和條例第七條之修法理由中提及:「如末期病人意識不清楚時,且未事前書立意願書者,雖有醫師確認為末期病人,以及最近親屬書立『撤除心肺復甦術』同意書,對於已施行『心肺復甦術』之末期病人,仍不得撤除或終止其『心肺復甦術CPR』。」,表示若病人事前未書立DNR意願書者,任何人均不得撤除或終止CPR

(). 民國100年第七條修法:得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬(包括配偶、子女、孫子女及父母四代)一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書,並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過,得予以終止或撤除心肺復甦術。

(). 民國102年再修法第七條:只要最近親屬一人同意,簽署放棄心肺復甦術意願書,經由醫師確診,就可拔管或撤除維生器材;同時也規定,無親屬的末期病人,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之,即經安寧團隊認定插管無意義,授權醫療團隊判斷代為同意決定拔管等等,讓人在生命的最後時刻能更有尊嚴,也節省醫療資源。

本案甲男為肝癌末期病人,已陷入肝昏迷狀態,病人家屬即可代替病人本人行使醫療拒絕權。而其子丙趕到急診室後,指責乙醫師給甲男急救插管,並要求乙醫師立刻拔管,依現行法規,只要丙子簽署同意書乙醫師就必須立刻拔管。

否則醫師違反第七條規定,必須依第十條行政處分:「醫師違反第七條規定者,處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰,並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。」

惟為避免日後糾紛口說無憑,最近親屬一人同意當以已出具同意書為之,且其最近親屬之範圍,依修正後第七條第四項規定為:「最近親屬之範圍如下:一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。」,而其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時,先順序者如有不同之意思表示,應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之(第七條第六項後段)。

本案甲男老婆已逝,子丙為獨子,無上述顧慮,只要最近親屬一人子丙簽署放棄心肺復甦術意願書,經由醫師確診,就可為甲男拔管或撤除維生器材。

參 案例啟發

. 在一般醫療行為上,病人醫療拒絕權確實凌駕醫師的醫療責任,但若牽涉生死問題,我國法律並未賦予非末期病人之自主權,因為人命關天,且憲法也保障人民的生命權。故醫護人員面對病人拒絕醫療時,只能表現出保守與無奈。

. 病人簽署放棄心肺復甦術意願書,是否等同安樂死同意書?

在我國安寧緩和醫療條例明文規定僅適用於「末期病人」之立法規範下,必須嚴守係以「罹患嚴重傷病」、「不可治癒」及「近期內死亡」三要件為末期病人認定標準,以免失之輕率,過於浮濫而致草菅人命。

. 避免家庭人倫悲劇,醫師必要時應及時尋求司法機關介入虐老事件

在臨床實務上,亦曾有罹患急性呼吸衰竭的病人在兒女的勸說下,作出病人的真實意願相反的決定,勉強要求醫師對其不施行心肺復甦術的情形。如果病人之真實意願被壓抑,醫療人員宜要求社政機構如社工人員的協助,以探求病人拒絕接受醫療之真意。或者對病人所聲明的拒絕接受治療的後果有疑慮(如涉及病人親屬間棄養問題),且不進行治療將危及病人生命或會對健康造成無法補救的傷害時,則醫師和醫療機構應及時尋求司法機關之介入。

. 然對未符合緩和條例所規範之病人,例如可能治療者(年老之呼吸衰竭病人)或腦傷者(植物人、長期仰賴呼吸器者、運動神經元疾病患者等),就其生活品質考量,施予急救或心肺復甦術使其存活,則是否真能符合病人之最佳利益?固然值得進一步深思。

. 但相對的,簡化以同意書撤除維生醫療之程序,後患無窮。

目前只需要關係最近的親屬「一人」簽署同意書即可撤除維生醫療,若聯絡不到先後定其順序的最近家屬時,冒然撤除維生醫療可能涉及家庭遺產紛爭,衍生更多醫療糾紛;加上無親屬的末期病人,應經安寧緩和醫療照會後,得依末期病人最大利益出具醫囑代替之,也就是授權醫療團隊判斷是否要終止或撤除心肺復甦術或維生醫療,賦予醫師太大權力,也難免會有隱憂。

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