醫療委任代理人是什麼碗糕?

民國100年修法前「安寧緩和醫療條例」第七條第三項規定,當病人陷入昏迷時,可由親屬代為行使不施予心肺復甦術DNR之同意權。然而從該法條之修法理由中提及:「如末期病人意識不清楚時,且未事前書立意願書者,雖有醫師確認為末期病人,以及最近親屬書立『撤除心肺復甦術』同意書,對於已施行『心肺復甦術』之末期病人,仍不得撤除或終止其『心肺復甦術CPR』。」,表示若病人事前未書立DNR意願書者,任何人均不得撤除或終止CPR

 

當病人急救後已安裝之呼吸器,可由代理人或親屬同意再行撤除

民國100年第七條修法:得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬(包括配偶、子女、孫子女及父母四代)一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書,並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過,得予以終止或撤除心肺復甦術。

民國102年再修法第七條:只要最近親屬一人同意,簽署放棄心肺復甦術意願書,經由醫師確診,就可拔管或撤除維生器材;同時也規定,無親屬的末期病人,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之,即經安寧團隊認定插管無意義,授權醫療團隊判斷代為同意決定拔管等等,讓人在生命的最後時刻能更有尊嚴,也節省醫療資源。

 

病人簽署放棄心肺復甦術意願書,是否等同簽下安樂死同意書?

在我國安寧緩和醫療條例明文規定,放棄心肺復甦術意願書僅適用於「末期病人」,在此立法規範下,必須嚴守係以「罹患嚴重傷病」、「不可治癒」及「近期內死亡」三要件為末期病人認定標準,以免失之輕率,過於浮濫而致草菅人命,否則病人簽署放棄心肺復甦術意願書,形同自己簽下安樂死同意書。

對未符合緩和條例所規範之病人,例如可能治療之年老之呼吸衰竭病人或植物人、長期仰賴呼吸器者、運動神經元疾病患者等之腦傷者,就其生活品質考量,施予急救或心肺復甦術使其存活,是否真能符合病人之最佳利益,固然值得進一步深思,但若不嚴格遵守末期病人認定標準,嚴加把關,任由家屬依自己之最佳利益著想,考慮到不但必須花時間人力繼續照顧,而且還要花錢把遺產用盡,利慾薰心之下莫不作出違反倫常,假為符合病人之最佳利益之名目,而行安樂死之實,反而是讓不孝家人簽下逃避扶養責任,安樂享受遺產的同意書,不可不慎。

 

避免家庭人倫悲劇,醫師必要時應及時尋求司法機關介入

在臨床實務上,亦曾有罹患急性呼吸衰竭的病人在兒女的勸說下,作出病人的真實意願相反的決定,勉強要求醫師對其不施行心肺復甦術的情形。如果病人之真實意願被壓抑,醫療人員宜要求社政機構如社工人員的協助,以探求病人拒絕接受醫療之真意。或若對病人所聲明的拒絕接受治療的後果有疑慮(如涉及病人親屬間棄養問題),且不進行治療將危及病人生命或會對健康造成無法補救的傷害時,則醫師和醫療機構應及時尋求司法機關之介入這類的虐老或遺棄事件。

走筆至此,適見到今日20154 19日報載:「遭兒丟停屍間5小時 病母求救我沒死」(www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/.../36502137/)。一名58歲婦人中風又多病,家人無力照顧,昨竟被兒子送到高雄市立殯儀館旁靈堂等死。據病人兒子沉重說,母親生病18年都是老父在照顧,前晚父親不堪勞累住院,決定把母親送到殯儀館,「我也很痛苦、很不安,但無法違逆父親的決定!」。其實該病人非屬末期病人,家人當然可能涉及遺棄罪嫌,不在話下,否則若是末期病人,只要老公簽署同意書拔管後,即可安然合法送她一路好走,誰也無權置喙。

 

修法後簡化以親屬同意書撤除維生醫療之程序,後患無窮。

因為目前只需要關係最近的親屬「一人」簽署同意書即可撤除維生醫療,若聯絡不到先後定其順序的最近家屬時,冒然撤除維生醫療可能涉及家庭遺產紛爭,衍生更多醫療糾紛;且因其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序,依修正後第七條第四項規定為:「最近親屬之範圍如下:一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。」可知,配偶為最優先順序,故只要配偶一人同意,簽署同意書後不必再諮商他人即可拔管,撤除維生醫療。

尤其甚者,若末期病人無簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書,且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之,已如上述;若是無親屬的末期病人,經安寧緩和醫療照會後,得依末期病人最大利益出具醫囑代替之 (第七條第三項後段參照) ,也就是授權醫療團隊判斷是否要終止或撤除心肺復甦術或維生醫療,賦予醫師如此大的決定生死權力,也難免令人會有隱憂。

 

棄之唯恐不及,除非末期病人事先委任醫療委任代理人

問題是世風日下,詐保殺人人倫悲劇時有所聞,如20154 7日報載南投縣逆倫兒媳欠40萬卡債狠推雙親入溪溺斃 (殺父母詐保金,記者陳鳳麗、謝介裕、張協昇,南投報導,2015-04-07 http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/869546)。此外20130419日報導的前中油工程師陳瑞欽,為詐領保險金一口氣狠殺6人先後殺害了2任妻子,女友,還有3個兒子。二○○八年十一月,林于如為了詐領保險金,陸續幫親生母親、婆婆及丈夫買二千多萬元保險,八個多月內接連謀害母親、婆婆及丈夫,企圖詐領保險金。2007年彰化,四十九歲的劉姓嫌犯卡債逼急了,逆子弒父詐領保險金八百萬之情事,層出不窮令人觸目驚心。為了利用父母或配偶的剩餘價值,都敢下手殺害家人了,若再如此簡化以同意書撤除維生醫療之程序,後患更是無窮。

尤其若平日夫妻不睦,或老公有小三,早已欲去之惟恐不及,或涉及後母前妻子女爭產糾紛情事,只要最優先順序的最近親屬一人即配偶一人同意,後順序者之子女、父母、兄弟姐妹們都已無權置喙,已無法再以書面為不同之意思表示,雖單由配偶一人獨司生死大權,不過可能只是立法疏漏,何嘗不也是開啟一場人倫悲劇?

事實上修法前就曾發生過有50多歲的健壯農夫,因一時農藥中毒呼吸困難,急診室只要插管一日打解毒劑,廿四小時後即可解除危機。問題是趧到急診室的老婆及兒子到,都氣急敗壞的指責急診醫師為什麼要急救插管?因為病人有簽DNR不急救同意書,一家人都爭先恐後恨不得老農早死,令人瞠目結舌。好在當時還有法可管,尤其病人又不是末期病人,醫師依醫療裁量權即可擊退最近家屬一致的無理不法要求。但經102年修法後,最近的親屬「一人」簽署同意書即可撤除維生醫療,故只要病人符合末期病人的三要件,只要配偶一人出面就可掌握全局,即使後順序者出具書面文件反對撤除維生醫療,亦無效力,因為第七條第三項只規定「其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序」,而依第六項:「第三項最近親屬出具同意書,得以一人行之;其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時,先順序者如有不同之意思表示,應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。」。    換句話說,若先順序者已出具同意書時,後順序者如有不同之意思表示,也不能於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之,以解除先順序者之同意。

所以若配偶堅持拔管,為人子女或其白髮蒼蒼的老父老母等的直系血親,也不能反對其怨偶一人獨斷專橫的自私決定。除非司法介入,報警檢舉該病人不符末期病人條件,告發其配偶有殺人或遺棄罪嫌,而聲請醫療團隊重新鑑定。但若依第七條第一款「應由二位醫師診斷確為末期病人」且「前項第一款之醫師,應具有相關專科醫師資格。」但若兩位專家鑑定結果符合末期病人的條件,再度確定為末期病人後,則維持只要有由配偶一人即可獨當一面決定的局面,無法可救,除非末期病人有事先委任醫療委任代理人。

 

意願人得預立醫療委任代理人,代為簽署抉擇意願書

因為依第七條第3項前段規定:「末期病人無簽署第一項第二款之意願書(即不施行心肺復甦術或維生醫療意願書)且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之」,而依第5條第1項「二十歲以上具完全行為能力之人,得預立第四條之意願書。」(即末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。),再依第5條第2項「前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。」,故可知,雖末期病人無簽署第一項第二款之意願書(即不施行心肺復甦術或維生醫療意願書)且意識昏迷或無法清楚表達意願時,可由意願人書面委任預立的醫療委任代理人,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。則可取代由其最近親屬出具同意書代替之規定,方可避免由配偶一人獨斷決定的拔管行為了。

亦即除非有預立醫療委任代理人,可於其無法表達意願時,由醫療委任代理人代為簽署選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇意願書,以確定不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反,至少可多一層生存保障。也就是說在現行法制下,為了給自己的生存機會多一層保障,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇意願書。蓋依本法第五條規定:「依法二十歲以上具完全行為能力之人,得預立第四條之意願書(即末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇)。前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。」,故事先若有預立醫療委任代理人,可及時在最近的親屬一人簽署撤除維生醫療同意書時,出示委任狀,而由醫療委任代理人代為簽署選擇作維生醫療抉擇意願書,即可免除可能的一場人倫悲劇。

換句話說,若無醫療委任代理人,亦只有任由最近親屬一人自由決定病人自己的生死,雖本法第七條第三項後段有規定:「同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反」,但此時誰又知道您於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思是什麼?誰又知道是否與您之前明示之意思相反或相同?而最重要的是此時又何能由得您自主?故若無醫療委任代理人出面簽署選擇繼續作維生醫療,大都也只能眼睜睜的被提早拔管,死不瞑目。

 

醫療委任代理人的醫療裁量建議

醫療委任代理人不只可在危急存亡之時,代意願人為簽署選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇意願書,留下一線生機。醫療委任代理人同時也可在必須作醫療選擇時,代醫療常識不足的配偶或家人作出最符合意願人最大利益的醫療裁量建議。曾有一位胃出血的案例,轉診醫師有交代千萬不要再開刀,因為病人已經開過一次手術都找不到出血點,老人家身體已無法承受二次手術,而後送醫院慣例一般都會建議開刀,這次轉診目的除了要作內科療法,主要是需作輸血及營養補給而已。結果送去急診室時,醫師果然建議開刀,家屬居然毫不猶豫就答應了,結果一樣是找不出出血點,刀是白開了,反而因連續麻醉,老心肺部擴張不全差點死亡,這就是把攸關生命的醫療決定權交給無知的家人,一點都沒有保障的血淋淋實例,只有可信任的醫療委任代理人才能作為一種補強的救命之道。

鴨嘴大夫有位大表哥在美國車禍頸椎受傷,頸部以下全身麻痺。車禍昏迷送醫急救時併發肺炎,美國醫師要家屬決定要不要放棄醫療?家人詢問,鴨嘴大夫堅持當然要救,蓋肺炎又不是絕症,並非不可治療。後來大表哥醒了雖頸部以下全身麻痺,但多活了十多年,頭腦清楚可以處理許多財產問題,還可以來找鴨嘴大夫聊天回憶兒時,自己調適身心之後也活得輕鬆愉快,至少不會早在十年前就一覺不醒了。

 

最佳的醫療委任代理人就是你的家庭醫師

預立醫療委任代理人的法源就是安寧緩和醫療條例第 5 條所規定的:「二十歲以上具完全行為能力之人,得預立第四條之意願書。前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。」的第2項中所云:「意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。」,即必須有書面委任狀,且寫明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。

而最佳的醫療委任代理人候選人就是經常為您看病的醫師朋友,或是你自己一家人的共同家庭醫師。因為平常都是這位醫師在看你的病,不但最了解你的病情、體質、害怕或不安的事,有時您也會向您的醫師訴說你的家庭狀況,或是自己的感情隱憂,家人和諧的問題。您也可以把你的意願告訴最了解你病情的醫師,而且可以由醫師記載在病歷上作為一種憑證,或也要立一張醫療委任代理人的書面委任狀,免得日後空口白話,仗義執言但師出無名。

作為一位病人,平日也要多與您信任的醫師建立良好的醫病關係。以鴨嘴大夫為例,就有不少病人自少女時代照顧到更年期,自不孕、分娩、結紮,到第二代的不孕、亂經,產品保固都一一照顧到無微不至,有的病人連兒子考大學選科系也要問鴨嘴大夫,老公外遇也不恥下問,這就是最值得信任的醫療委託代理人了;當然由認識您,最瞭解您病情,且可以託以大任的家庭醫師來擔任您的醫療委託代理人也十分適宜。唯一的問題是要比誰活得久,萬一找到鴨嘴大夫年紀太大,擔任醫療委任代理人可能時不我予,就只能另請高明了。

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考