預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書契約無效或不成立時

[案例]

甲女士56歲,於民國10458日於A醫院病房照顧案母時昏倒,經急救由急診送至加護病房,因腦血管瘤破裂影響呼吸功能於急診插管,意識未恢復,目前昏迷指數E1VeM1,無法脫離呼吸器。因病人健保IC卡註記安寧緩和意願,故A醫院醫療團隊向家屬提出不急救同意書DNR,但病人之姊姊乙及女兒丙討論後表示不同意放棄急救,拒絕簽署表單,不希望放棄任何生存機會。家屬並向醫療團隊表示質疑案主健保卡註記之資訊,調閱留存A醫院之安寧緩和意願書紙本,認為表單無兩位見證人簽署,無法確認案主為意識清楚的狀況下所做之決定,質疑案主簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」是否具有法律效益。

病人之姊姊及女兒明白表示不同意放棄急救,拒絕簽署表單,不希望放棄任何生存機會,拒絕乙醫院醫療團隊向家屬提出的DNR建議。

[爭點]

爭點一:留存A醫院之甲女士所「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」紙本,       表單無兩位見證人簽署是否具有法律效益?

爭點二:由於此病人家屬及病人甲本人意願不一致,若此病人符合「安寧緩和醫       療條例」所述之末期病人,醫療團隊是否須予「撤除」心肺復甦術?亦或是根據家屬乙、丙之意見表達,搶救到底?

[討論]

依「安寧緩和醫療條例」第3條第2款定義末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。甲女士因腦血管瘤破裂影響呼吸功能於急診插管,意識未恢復,屬罹患嚴重傷病,目前昏迷指數E1VeM1屬於近期內病程進行至死亡已不可避免者,無法脫離呼吸器,符合經A醫院醫師診斷認為不可治癒者,故甲女士為符合安寧緩和醫療條例之末期病人。合先敍明。

 

. 主甲女士簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」契約不成立,不具有法律效益

家屬乙、丙向醫療團隊表示質疑案主甲健保卡註記之資訊,調閱留存A醫院之安寧緩和意願書紙本,認為表單無兩位見證人簽署,無法確認案主為意識清楚的狀況下所做之決定。

(). 本法第4條第1 : 「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。」可知意願書為要式契約。按要式契約:指契約成立須有一定的方式,如不具備法定的方式者,其契約原則上應為無效(民法第73條),案主有簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」,具備法定的方式者,其契約原則上應為有效。

(). 依同條第3項前段規定:「意願書之簽署,應有具完全行為能力者二人以上在場見證。」,契約當事人約定其契約須用一定方式者,在該方式未完成前,推定其契約不成立(民法第166條),故未具完全行為能力者二人以上在場見證,,其契約不成立,故「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」不具有法律效益。

 

. 於此病人家屬乙、丙與病人本人甲所明示的意思表示不一致,依法院方仍可依病人甲本人所明示的意思表示,予以「撤除」心肺復甦術,惟必須先行與反對之親屬乙、丙充分溝通

雖甲病人本人簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」不具有法律效益,本應回歸根據家屬之意見表達搶救到底,但由於此病人家屬乙、丙及病人甲本人所明示的意思表示不一致,若此病人符合「安寧緩和醫療條例」所述之末期病人,依法院方仍可依病人甲本人所明示的意思表示,仍予以「撤除」心肺復甦術,但必須顧及家屬乙、丙立場,先行充分溝通:

(). 主甲簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療意願書」契約不成立,等同病人無簽署本法第7條第1項第2(應有意願人簽署之意願書)之意願書,本來即應回歸依據家屬之意見表達,搶救到底。

1. 歸本法第7條第3 項前段:「末期病人無簽署第1項第2款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之。」,此病人符合「安寧緩和醫療條例」所述之末期病人,應「由其最近親屬出具同意書代替之」。

2. 人之姊姊乙及女兒丙討論後表示不同意放棄急救,拒絕簽署表單,不希望放棄任何生存機會,故原則上仍必須根據家屬乙、丙之意見表達,搶救到底。

(). 但家屬乙、丙表示不同意放棄急救拒絕簽署表單,因為與病人甲所明示之意思表示相反,違反此病人甲「同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」之規定(本法第7條第3 項末段)而一樣契約不成立。

1. 則上案主甲已有簽安寧緩和意願書紙本,只是不具備法定的方式而罹於不成立,但無損案主甲其明示「安寧緩和意願」之意思表示,故家屬乙、丙表示不同意放棄急救拒絕簽署表單,與病人甲明示之意思表示相反,因而不得代替之。

2. 主甲符合「安寧緩和醫療條例」所述之末期病人,故依法院方仍須予「撤除」心肺復甦術,方符合末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示。

(). 院方必須顧及家屬乙、丙立場,先行充分溝通後,取得家屬乙、丙尊重病人明示之意思表示,而同意放棄急救並簽署表單後,A醫院院方才能依法,依病人本人所明示的意思表示「撤除」心肺復甦術,以免造成無謂爭議

1. 為除非沒有最近親屬者,A醫院醫療團隊方能依末期病人最大利益出具醫囑予以「撤除」心肺復甦術(7條第4項中段:「無最近親屬者,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之。」),本案有最近親屬,所以院方必須顧及家屬立場,先行充分溝通:

2. 知家屬既然末期病人無簽署第1項第2款之意願書,且意識昏迷或無法清楚表達意願時,可由其最近親屬出具同意書代替(7條第3 項前段),但依第7條第3 項末段規定:「同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」,否則不得由其最近親屬出具同意書代替之。亦即若與案主甲明示之意思表示相反,A醫院院方不必根據家屬乙、丙之意見表達搶救到底,且反而可要求家屬乙、丙應尊重病人甲明示之意思表示,簽署同意放棄急救書。

3. A醫院院方亦可徵詢最近親屬先順序者有否不同之意思表示。雖本案病人之姊姊乙(第四順序)及女兒丙(第二順序)討論後表示不同意放棄急救,拒絕簽署表單不願拔管。若第一順序即配偶有不同之意思表示,應以書面為之,即可拔管。因其最近親屬意思表示不一致時,依本法第4項各款先後定其順序(一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親)。後順序者已出具同意書時,先順序者如有不同之意思表示,應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。

 

[參考法條]

安寧緩和醫療條例(民國 102 01 09 )

4:

1. 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。

2. 前項意願書,至少應載明下列事項,並由意願人簽署:

一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。

二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容。

三、立意願書之日期。

3. 意願書之簽署,應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。

6-1條第3 :

經註記於健保卡之意願,與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時,以意願人明示之意思表示為準。

7:

3. 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

4. 前項最近親屬之範圍如下:

一、配偶。

二、成年子女、孫子女。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。

5. 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時,原施予之心肺復甦術或維生醫療,得予終止或撤除。

6. 第三項最近親屬出具同意書,得以一人行之;其最近親屬意思表示不一致時,依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時,先順序者如有不同之意思表示,應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。

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