醫事人員強制責任保險法芻議

---20156 13 中華民國醫事法律學會/銘傳大學法律學院主辦之第一屆台灣醫法保險論壇/高添富理事長演講稿

 

演講摘要

前言:醫糾法敗在事故補償,大而不當

壹:事故補償,風險救濟,過失賠償十二箴言

貳:事故補償是上位觀念

參:醫事人員強制責任保險

肆:解決醫療糾紛民事責任的保險法制

結論:醫療糾紛處理與醫療風險救濟法

 

前言:醫糾法敗在事故補償,大而不當

醫療事故包括三成的醫療過失及七成的醫療風險(1987年哈佛報告)

. 非醫療事故:自然死亡.疾病歷程

. 醫療事故

(). 醫療過失,占三成

(). 醫療風險(非醫療過失).占七成

    1. 醫療意外: (1).疾病合併症(2).藥物過敏反應

    2. 醫療不幸: (1).醫療併發症(2).藥物副作用

 

風險救濟+過失賠償=事故補償

(). 風險救濟,迫在眉睫---統籌醫療風險受害救濟基金水到渠成:急難救助

(). 過失賠償,立竿見影---強制醫師投保責任保險分散風險:填補被害人損失

(). 事故補償,大而不當---醫事人員強制責任保險從長商議:保障受害人

 

我國難產的醫療糾紛補償制度

1. OOO年沈富雄/醫療糾紛處理及補償條例草案

2. OO二年邱永仁/醫療糾紛處理及補償條例草案

3. OO三年余政道/強制醫療責任保險法草案

4. OO六年賴清德/醫療傷害處理法草案

5. OO六年高添富林建智/醫事人員強制保險制度之相關研究(衛生署研究計畫)

6. O一三年行政院版/醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案

壹:事故補償,風險救濟,過失賠償十二箴言

過失賠償:過失責任要賠償indemnity:過失行為造成的醫療過失要損害填補。

風險救濟:無過失責任要救濟 Relief:非過失行為造成的醫療風險要定額救濟。

事故補償:無關過失責任要補償Compensation:無關過失行為(無關過失,不論對錯) 也就是不論行為人有無故意或過失都要補償,包括過失行為及非過失行為造成的醫療事故,都要限額補償。

 

. 過失賠償:損害填補

(). 過失責任要賠償INDEMNITY

過失行為的歸責原因是醫療疏失 Medical Negligence,其責任基礎為過失責任,所以必須依「損害填補原則」及「不當得利禁止原則」,以填補受害者所受損害及所失利益。法源依據為民法第184條:「因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。」,所以過失責任時要對被害人「損害填補」賠償。

 

. 風險救濟:定額救濟

(). 無過失責任要救濟 RELIEF

非過失行為的歸責原因是醫療風險,包括醫療意外(即不可預知的疾病合併症及藥物過敏反應)與醫療不幸(可預知的即醫療併發症及藥物副作用)兩種。因為醫療風險為可容許的危險,其責任基礎為無過失責任Liability without fault,「無過失就無責任」,所以行為人不必負責,而應該要由國家對受害者予以定額救濟。藥害救濟法第4:「因正當使用合法藥物所生藥害,得依本法規定請求救濟。

(). 非過失行為的醫療風險造成的醫療事故才是醫療糾紛之源

面對醫療過失責任,醫事人員為加害人,固然因侵權行為或契約不履行,而必須責無旁貸負起民事損害賠償責任,尚可以藉由醫師責任保險,消化損失,分散風險。但畢竟醫療糾紛當中,醫療過失的比例不過只佔醫療傷害案例的百分之廿八而已,即另有百分之七十二的負面醫療結果,非因醫師過失所引起(非過失行為),而是醫療風險所造成的醫療事故。依無過失則無責任,無責任則無賠償原則,醫師當然不願賠償,也因不在責任保險的理賠範圍之內,導致許多醫療受害者或家屬無法順利得到民事賠償,生活無以為繼,只能採用法制外非理性的途徑,無理的要求並非加害者的醫師來承擔不可抗力的醫療意外責任,用結果責任逼迫醫師不得不際起防衛醫療的自我保護傘,使得醫病關係爾虞我詐,更加惡化。

 

. 事故補償:限額補償

(). 無關過失責任要補償COMPENSATION

無關過失責任Liability regardless of fault的原因是醫療事故,無關過失不論對錯,只要發生醫療傷害(包括過失行為及非過失行為),就要先給予受害人「限額補償」。所以醫療事故的責任基礎是無關過失責任,為保障受害人,可由「醫療事故補償基金」或由「醫事人員強制責任保險」給予受害人事故補償。強制汽車責任保險法第7:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」

補償不同於賠償

賠償是一種法律責任,補償則是一種社會救濟。賠償之前必須論斷雙方的對錯,補償則不必;論斷對錯必須纏訟多年,補償則否。補償是一種針對可避免的醫療事故,以不論對錯、無關過失責任下,提供一基本保障的醫療事故行政補償,期待減少司法侵權行為的損害賠償責任與訴訟勞費。補償是上位觀念,含括救濟(無過失)與賠償(過失)。二二八事件處理及賠償條例(民國 102 05 22 日 修正)。中華民國九十六年三月二十一日總統華總一義字第 09600035261 號令 修正公布名稱及全文 17 條;並自公布日施行(原名稱:二二八事件處理及補償條例)。

貳:事故補償是上位觀念

一.  事故補償-分全額補償及限額補償

. 事故補償模式

(). 醫療事故補償基金

1. 瑞典: 用稅金成立「醫療事故補償基金」

每個瑞典人平均分攤10美元。發生醫療傷害損失超過350美元時,在「不責難」前提下,此一基金就會按月給付受害人失能救濟金、復健費用、精神補償金等。每年12000件申請案,大約5成可獲得補償。

2. 丹麥:「醫療事故補償基金」

每個丹麥人平均分攤20美元,對於損失超過2000美元的受害病患給予補償,病人如果不滿意補償金額還可以申訴。

3. 台灣:「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」

No-fault compensation,全額補償被害人(200萬抵充),又不可訴訟。事故補償基金來源:醫師七成(三成),稅金三成(七成)。醫師賺錢又不分我們,開心手術一次紅包公訂價100萬,又不分給我們,出事幹嘛要由稅金替他們的醫療事故買單?

(). 事故補償保險:強制責任保險

1. 瑞典病人補償保險Patient Compensation Insurance

No-fault compensation for patient injury

(1). 被保險人:在公立醫院就醫之病人。保險事故為醫療傷害。要保人:郡議會,支付保險費:以一般稅收支應,每人瑞典幣167

(2). 私人醫療院所不強制投保 (只有5%沒加入),私人開業醫負責人所繳交的年度保費:.約為瑞典幣550元。

2. 台灣醫事人員強制責任保險(2006年研究計畫)

No-fault compensation,限額補償被害人(200萬抵充),可訴訟。保費:健保局及醫療院所七三分。(瑞典SEK1克朗 =新台幣TWD3.7907)

 

. 強制責任保險 VS任意責任保險

(). 強制責任保險

強制責任保險係以被害人為保障對象:因此,被保險人,不論其有無過失,均應對被害人補償其所受損害,學理上稱為「無過失賠償主義」,即現行強制汽車責任保險法第五條所規定:「因汽車交通事故致受害人體傷、殘廢或死亡者,加害人不論有無過失,在相當於本法規定之保險金額範圍內,受害人均得請求保險賠償給付」可証。在對於被害人之補償方面,強制汽車責任保險法:

1.對被保險人之故意行為所致之損害,仍予補償,

2.被害人有直接請求權,

3.並且為避免受害人求償無門,設置特別補償基金,真正落實保障受害人之立法精神,

(). 任意責任保險

保險法之任意責任保險,以承保「過失賠償責任」為原則,係以被保險人為保障對象:任意責任保險之基礎在於被保險人基於債務不履行或侵權行為所生之賠償責任,而我國民法又以「過失責任」基本原則,故可認為任意責任保險所承保者係「過失賠償責任」。保險法第九十條規定:「責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償責任」,可知被保險人是否「依法應負賠償責任」,為保險人給付責任之前提。

 

. 強制責任保險之責任基礎

(). 責任基礎:no fault liability

侵權行為法上的歸責原則,除過失責任外,尚有「無過失責任」 no fault liability ,即侵權行為的成立不以行為人的故意或過失為要件者。蓋司法上不以過失為要件之賠償責任,學者稱之為no fault liability,為與醫療風險的「無過失責任」Liability without fault 區分,本文特將no fault liability 稱為無關過失責任liability regardless of fault。強制性責任保險,其政策目的在於強制以投保責任保險作為財務擔保,以保護潛在可能因被保險人之特定活動而受有損害之第三人,故強制性責任保險之保障中心應為受害第三人,此亦與一般任意責任保險有所不同。

(). 醫事人員強制責任保險的責任形式

而對於被保險人保險責任之確立,於法理上有下列三種不同之責任形式:1.絕對責任 absolute liability2.嚴格責任 strict liability3.過失責任。補償與救濟不同:

補償是絕對責任,救濟是嚴格責任。

1. 絕對責任 absolute liability

蓋絕對責任者,指行為人不得以其無過失而免責,而受害人於向行為人求償時,亦無須證明其所受之損害係行為人之過失所導致。所以無關過失no fault 就是絕對責任,重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。絕對責任就是結果責任,在保險領域上一般採取的求償方式是「補償」方式。強制汽車責任保險法第7條明文:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」,可茲為証

2. 嚴格責任 strict liability

嚴格責任者,指的是行為人對於其行為所致的損害,雖如同絕對責任一樣,行為人不得以其無過失而免責,受害人請求行為人為賠償時亦無需為任何証明,無須證明其所受之損害係行為人之過失所導致。但最大不同在於,行為人得証明受害人所遭受之損害,非出於其之過失,或與其無關,或係不可抗力之事故所導致,而免責。在醫療行為時不可預知醫療意外及預知的醫療不幸所負的「無過失責任」即為一種嚴格責任,一般採取的求償方式是「救濟」,亦即我國的藥害救濟或預防接種救濟基金都是採嚴格責任,而以「救濟」為其求償方式。

3. 小結:醫事人員強制責任保險

責任形式為絕對責任:準此,醫事人員強制責任保險採用的責任基礎應是「不論對錯的無過失之絕對責任」,絕對責任者,指行為人不得以其無過失而免責,而受害人於向行為人求償時,亦無須證明其所受之損害係行為人之過失所導致,針對不可歸責於雙方當事人之危險所造成的損害賠償問題,藉由將風險移轉至行為人,來平衡因危險活動而受益之人與被害人間之權益。即無過失no fault 的重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。所以無過失之絕對責任,也可說是一種不歸責的不追究責任no blame liability型態,此亦可在日後作為醫界得以建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度的一項重大法源根據。

參:醫事人員強制責任保險制度芻議

參考瑞典病人補償保險制度,本文提出我國醫事人員強制責任保險制度之建議,以作為日後立法之參考如下:一.理賠機制。二.保費分擔基準推。三.理賠內容。四.民事訴訟權問題----併行訴訟。五.由誰來作保險人,對民眾的保障最週到?

醫事人員強制責任保險

政策性保險(government sponsored insurance),仿瑞典病人補償保險Patient Compensation Insurance及台灣的強制汽車責任保險法制,強制每一位醫師與醫事人員都要參加。只要發生醫療事故,不問對錯無關過失,「醫事人員強制責任保險」就予以限額事故補償,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償。最晚必須在三個月內完成理賠作業。保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。保費:由中央健保局負擔百分之七十的保費,醫療機構負擔百分之三十。不分科別,保費「一元化原則」,依健保給付金額比率繳納保費。

 

. 理賠機制

醫事人員強制責任保險的給付標準,初步可比照強制汽車責任保險法第27條,提供基本保障:「本保險之給付項目如下:一、傷害醫療費用給付。二、殘廢給付。三、死亡給付。」即死亡給付:200,殘廢給付:4~150..」。但因傷害醫療費用給付部份,在本保險應可直接由中央健保局支付,作為被保險人之自負額(保險法53條第二項)部份。故給付標準可簡化為死亡及殘廢兩項,自然本法也不會有代位求償的需要性。即本保險之給付項目為:

1.死亡給付:每一人新臺幣二百萬元。

2.殘廢給付:標準表第一等級到第十五等候,最高第一等級:新臺幣一百五十萬元。

 

. 保費分擔基準推估

基於醫事人員強制責任保險為了保障受害人(病人),而非如任意性醫師責任保險只是為了保障加害人(醫師),故強制責任保險保費分擔推估如下:

(). 中央健保署:負擔七成保費:由健保署現有的「醫療糾紛金」預算統籌支出,當作特約醫師(履行輔助人或使用人)保費。自費門診醫師的保費:負責人自行負責

(). 健保醫事服務機構:負擔三成保費:僱用人為受僱醫師出保費。

 

. 理賠內容

[]. 保險理賠原因

(). 醫療傷害理賠不以過失為要件

病人要請求理賠,首先有兩個積極的要件必須符合:

1.因果關係causation:醫療提供者之決定或行為所造成的

2.可避免性avoidable:若是必要的治療所發生的不可避免的效果,則不在理賠之限,一般治療下之正常風險是不受本保險保障 (所謂的非醫療事故:自然死亡及疾病歷程) 。惟由於病人乃是帶病求診,如何區分只是病人病程之自然發展,非常困難。

(). 得受理賠之醫療傷害類型:類型化出五種可獲得賠償之醫療傷害:

1. 真正之醫療傷害

當處置所產生之直接但可避免之結果。

2. 因錯誤診斷所生之醫療傷害

正確的診斷,乃指該診斷與一般有經驗之醫師,或該領域之專科醫師依照病人可確認之症狀所應該得到的結論不同。

3. 意外傷害

若係醫事人員所應負責或因為醫療機器之瑕疵所造成則可理賠;意外傷害若是由於治療疾病之正常風險所致,則不在理賠之列。

4. 感染傷害

治療過程中所感染之細菌所導致之傷害或併發症,縱使不可避免,但會理賠。不過,手術後之感染,癌症手術後之感染,以及治療方案本身就會增加感染風險等,就不理賠。

5. 通常疾病所生之不合理的嚴重結果

(). 醫療傷害應具一定之嚴重性

嚴重性,有兩重判斷標準為:

1.首先從醫療傷害的結果判斷,是否:

(1).生病超過三十天以上;

(2).住院超過十天以上;

(3).死亡;

(4).永久性殘障者。

2.第二重標準則是以整個傷害對病人所造成之財物損失金額來看:

如果其治療費用加上收入損失,理賠之後,還是超過一定金額者(如瑞典標準為瑞典幣700),仍得就超出部分,向病人賠償保險請求理賠。

(). 不理賠事項---非醫療事故?

1.在急救過程中所生之醫療傷害,不得請求理賠,除非急救程序之施行有過失。

2.因為政策上之決定,而限制醫療資源之利用。

3.病患心理上或精神上之損害(類似台灣之非財產上之損害)。

4.為滿足虛榮心為目的之美容手術。

5.病人自行加諸本身的傷害(如自殺)。

6.藥物不良反應所導致的傷害,有另外的藥物傷害保險機制(?)

 

[]. 理賠鑑定原則:因果關係排除法

為求迅速能在申請文到三個月完成理賠,醫事人員強制責任保險的理賠鑑定,一般採取「因果關係排除法」已足,即符合上述保險理賠原因之醫療傷害事件者,保險人只要無法証明與醫療行為無關,即認為兩者之間有因果關係,即可迅速給予理賠;另外針對某些特殊的醫療意外事件,如產科之羊水栓塞症致死者,雖與醫療行為無關,亦不符合可避免性之要件,因其突然性與傷害性頗大,特針對該類型特別通融,訂定規定特別予以補償。

 

. 民事訴訟權問題----併行訴訟

(). 訴訟併行主義,且無起訴基準,保留受害人的訴訟權。

(). 訴訟併行時,原則上不預先扣除或歸還強制責任保險之給付,但可暫限制其申請強制責任保險理賠的權利。依強制汽車責任保險法第32條原理:「保險人依本法規定所為之保險給付,視為被保險人損害賠償金額之一部分 ;被保險人受賠償請求時,得扣除之。 」,若勝訴取得民事賠償金時,需抵充強制責任保險之給付而扣除之。

 

. 由誰來作保險人對民眾的保障最週到?

可先行由保險業界承接,公辦民營,日後已步上軌道後,可再考慮在衛福部監督下,由中華民國醫師公會全國聨合會籌組責任保險合作社,或專屬保險公司,統籌辦理承接。

. 醫事人員強制責任保險三大目標

醫事人員強制責任保險立法目的:保障醫療受害人:對任何醫療傷害結果,不問對錯,只要醫療結果有傷害,就給予受害者保險給付,提供一限額無過失基本保障的補償金額。讓醫療受害人可以迅速得到理賠。

醫事人員強制責任保險可以逹到三大目標:

.當作醫療糾紛和解調解的籌碼。

.減少訴訟勞費:若被害人不再進行訴訟,即可立竿見影解決百分之七十二的醫療糾紛了,醫療糾紛自然去訴訟化。

.強制責任保險之原始目的僅在對受害人盡速提供基本保障的補償,不在作終局之醫療糾紛解決。

肆:解決醫療民事糾紛的法制與保險

第一層事故補償:以醫事人員強制責任保險主軸,輔以醫療事故特別補償基金限額補償作為基本保障。

第二層風險救濟:統籌醫療風險受害救濟基金,針對醫療風險事故,予以定額救濟,保障受害人。

第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任損害填補。

 

. 第一層事故補償---醫事人員強制責任保險

(). 不問對錯,無關過失,只要病人有損害,「醫事人員強制責任保險」就予以限額事故補償強制每一位醫師與醫事人員都要參加醫事人員強制責任保險,由中央健保局為每位醫事人員負擔百分之七十的保費,醫師與其他醫事人員不分科別,保費「一元化原則」,依看診病人及健保給付繳納保費。針對無關過失責任,只要發生醫療事故,由醫院或醫師協助被害人向保險人申請,即由保險人經過簡單的因果關係排除法的檢驗就予以限額理賠補償。

保險給付項目包括(1))殘廢給付(2)死亡給付。最晚必須在三個月內完成理賠作業。

(). 輔以「醫療事故特別補償基金」---特別補償基金的適用範圍

凡不在醫事人員強制責任保險承保範圍者,包括:

(1).未投保醫師:包括實習醫生,見習醫生與護生。

(2).加害人不明,或不到加害人時。

(3).找不到因果關係的醫療事故,如猝死症。

(4).不在已成立的救濟補償類型範圍內之醫療事故。

均比照醫事人員強制責任保險理賠,以保障受害人權益。

 

. 第二層風險救濟:統籌「醫療風險救濟基金」制度,針對醫療風險予以定額救濟

若醫療事故符合現行已在運作的多元化的醫療事故受害救濟補償基金範圍內者,類型化適用,由醫師協助受害人申請,且不自強制保險理賠金額扣除,讓醫療受害者能多得到一層保障。

(). 現有救濟制度(給付標準)

藥害救濟救濟基金(死亡200), 預防接種受害救濟(死亡600),生育事故救濟計畫(死亡200), 手術事故救濟試辦計畫(死亡80), 麻醉事故救濟試辦計畫(死亡80)

(). 統籌整合醫療風險救濟基金制度

1.藥害相關(內科):財團法人藥害救濟基金會,人道補助藥害血友病患作業說明。

2.預防接種相關(小兒科):預防接種受害救濟要點。

3.生產風險相關(婦產科):生育事故救濟計畫。

日後更進一步,整合其他風險救濟相關,如:

4.手術風險受害救濟基金(外科)

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科)

6.急症風險受害救濟基金(急診科)

統籌成立一個「醫療風險受害救濟基金」。

 

. 第三層過失賠償:以醫師業務責任保險,針對過失責任,負民事賠償責任

若証實醫師確有醫療疏失,即醫師有醫療過失後,則進入第三層過失責任損害賠償。面對過失責任由任意性商業醫師責任保險理賠,負責填補損害。

對目前醫師責任保險功效不彰的改進目標,有兩大方向:

().強制醫師投保責任保險

().受害人向保險公司的直接請求權

 

. 解決醫療糾紛民事責任的保險法制

 

結論:立法推動醫療糾紛處理與醫療風險救濟法

百分之七十二的負面醫療結果,非因醫師過失所引起依無過失則無責任,無責任則無賠償原則,醫療風險並不在責任保險的理賠範圍之內,導致許多醫療受害者或家屬無法順利得到民事賠償,生活無以為繼,只能採用法制外非理性的途徑,無理要求並非加害者的醫師來承擔不抗力的醫療意外責任。用結果責任逼迫,使得醫師不得不際起防衛醫療自我保護,使得醫病關係爾虞我詐,醫療生態更加惡化。足見醫療風險必須要用救濟管道來彌補,而且迫不及待,迫在眉睫。

 

針對「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案的修法方向:

. 風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成:結合財團法人藥害救濟基金 (內科),預防接種受害救濟要點(小兒科),生育事故救濟計畫(婦產科),急症風險受害救濟基金(急診科),手術風險受害救濟基金(外科),麻醉風險受害救濟基金(麻醉科),整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

. 過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影。讓受害人透過責任保險,實際拿到足額賠償金,填補被害人的損失

. 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚。宜改為立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障。

 

. 風險救濟

(). 正名為:醫療糾紛處理法與醫療風險救濟法

第一件要作的是風險救濟:1.配合政府政策。2.已有前例藥害與疫苗,生育事故救濟計劃,成效驚人。3.直接照顧民眾,最獲人心。4.與社會安全制度接軌。5.解決六大科六大皆空困境.減少72%醫療風險所引起之糾紛。6.醫療風險免責化的執行,減少防衛醫療。

六大科可以整合一個「醫療風險受害救濟基金會」,由單一審查委員會來執行,統一救濟標準 ,天時地利人和,應可馬上進行。救濟基金財務可比照藥害與疫苗,由相關廠商捐助(脣寒齒亡)

(). 整合單一醫療風險受害救濟基金

統籌整合成一個醫療風險受害救濟基金會,即時定額救濟受害人,解決六大高風險的救命科的百分之七十二的風險問題後,方可以減少防禦醫療,平衡醫療生態:

1.財團法人藥害救濟基金 (內科)

2.預防接種受害救濟要點(小兒科)

3.生育事故救濟計畫(婦產科)

4.手術風險受害救濟基金(外科)   -試辦計畫

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科) -試辦計畫

6.急症風險受害救濟基金(急診科)

(). 醫療風險救濟制度之功效

1.配合國家政策

我國現行的藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2.與福利國家的社會安全制度接軌

風險救濟的社會救助機制,把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3.平衡醫療生態,減少防禦醫療

高風險的六大救命科的百分之七十二的風險問題有解決之道後,執業風險就與五官科不分軒輊了。生育事故爭議事件試辦計畫生產」大幅減少生產相關訴訟案件, 由100年的30件,降到試辦三年後平均18.5(下降約72%),即相當於哈佛報告的醫療風險比率。

 

. 過失賠償

第二最簡單易行的就是貫徹過失賠償,只要強制執業醫師,投保責任保險即可:1.降低保費:大數法則下,保費可以大幅下降。2.費率依門診手術,門診手術或大型手術區分。3,各科保費一元化---醫師過失才賠,與風險高低無關。4.醫師安心執業,病人保證獲得足夠賠償。5.產險公司風險管理。平時除了加強醫師風險管理教育外,出險時保險人接手參與,並代理被保險人直接與被害人談判、訴訟及理賠,減少醫師直接面對家屬的尷尬與衝突。

(). 強制醫師投保責任保險

要求健保特約機構要主動替其院內醫師投保,否則中央健保署不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但可以限制其執業,並且中央健保署可拒絕簽訂健保合約。其理由:

一是即使中央健保署系透過公法契約之高權,委託醫療院所之醫師,給予限制下的醫療服務給付,形同行使公權力,但因為特約醫事服務機構包括基層診所,本身已對病患收取掛號費與自負額,已成立醫療契約。

二是醫療過失責任有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故有義務投保任意責任保險,分散風險消化損失,以保障病人的損害填補之請求權。

(). 受害人向保險公司的直接請求權

每位醫師都有投保責任保險,保險公司要出面解決醫療糾紛談判和解,醫療受害人的求償額轉由保險公司決定,故受害人為取得較高之保險給付,轉而向保險公司抗爭即可。保險法第94條第2項:「被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時,第三人得在保險金額範圍內,依其應得之比例,直接向保險人請求給付賠償金額。」保險法第91條: 「被保險人因受第三人之請求而為抗辯,所支出之訴訟上或訴訟外之必要費用,除契約另有訂定外,由保險人負擔之。被保險人得請求保險人墊給前項費用。」

(). 強制醫師投保責任保險不同於醫師投保醫事人員強制責任保險

1.強制(verb)醫師投保「醫師責任保險」(任意第三人責任險)與醫師全部納入「醫事人員強制(adj)責任保險」(強制險)全然不同。

2.任意責任保險,以承保「過失賠償責任」為原則,為解決醫師的財務負擔,消化風險,減少損失。

3.強制責任保險係以被害人為保障對象,是一種政策性保險,指政府機關為實現某種政策目的,以法令規定某類團體或個人應投保,或是規定經營保險事業之保險業者不得拒保者,並由政府以某種補助方式鼓勵或強制人民投保之保險。.

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. 事故補償

第三最困難進行,財政負擔又最大的是事故補償:針對所有的「醫療事故」,限額無()過失責任,只要發生醫療,不論對錯無關過失,立即予以補償。類似北歐不責難補償基金制度,由全民負擔不可行,必須是高賦稅社會主義國家才有可能。

在我國最多也只能推動醫事人員強制責任保險模式,提供醫療受害者「限額無過失責任」補償的基本保障,但不宜過急,先等前兩項風險救濟及過失賠償完成後再作不遲。何況縱使受害人已依強制保險對餐規定獲得補償,強制保險就 賠償額所為之規定並無排斥民法有關規定之效力,若其實際損害超過強制保險之賠付額者,受害人仍得依民法規定向加害人求償。

(). 期待建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度

醫事人員強制責任保險採用的責任基礎應是「不論對錯的無過失no fault之絕對責任」,no fault 的重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。所以無過失之絕對責任,也可說是一種不歸責的不追究責任no blame liability型態,此亦可在日後作為醫界得以建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度的一項重大法源根據。

(). 台灣一年醫療傷害補償金預估?(楊秀儀教授教材)

(). 2017年長照險經費1100,遙遙無期

政府「長照十年計畫」預定二○一七年正式上路,衛福部估計,長照保險需要的總額至少一千億 。根據衛福部資料顯示,截至今年三月,國內六十五歲以上人口共計二七二.四萬人,估計二○一八年台灣就正式邁入高齡社會(14%老人),老年人口將提高至三四四.九萬人;二○二五年則進入超高齡社會,上看四七三.六萬人,佔總人口二十%,也就是說,每五位台灣人有一位是銀髮族。目前老年失能人口為四十六萬人,預估二○一六年達五十萬人、二○二一年更上看六十二萬人,勢必將加重勞動人口負擔。

().走向福利國家 財長憂:財政快撐不下去

2015.05.18報導:張盛和表示,臺灣現在「從出生到死亡都有國家照顧」,包括產前檢查、嬰幼兒到5歲前照顧、全民健保,一直到12年國教、各種退休到老年的照顧等等,快要跟北歐一樣了。根據財政部公布的數字,截至今年4月底,平均每位國人負擔債務24萬元。從2015年度的總預算19597億元來看,佔比最高的社會福利支出4,416億元,佔總預算22.5%,其中,針對軍公教人員的退撫支出佔了1,418億元,而關係產業前景的經濟發展支出也不過 2,709億元,嚴重失衡。若從租稅負擔率來看,北歐國家的租稅負擔率很高,例如丹麥、瑞典高達40%50%,而其他歐洲國家約為20%30%,但臺灣目前只有12.6%,社會福利國家的計畫恐壓垮國家財政,「快撐不下去了」。

 

. 醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案之醫療糾紛處理部份可取之處

   其實撇開大不當的醫療事故補償,醫療糾紛處理法部份的院內關懷、sorry條款、初步鑑定、強制調解、訴訟調解先行都是草案可取之處,因而一竿子打翻一條船,殊無可惜。

().院內關懷(院內和解)---解決醫療過失(占三成)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第4 條第2 :醫療糾紛關懷小組之成員應包含法律、醫學、心理、社會工作及地方主管機關等相關專業人員。

草案第6Sorry條款:依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中,醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述,不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。

().行政調處(衛生局主管機關調解)---解決醫療風險(占七成)

草案第7:初步鑑定:中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理下列事項之:一、醫療行為與不良結果有無具有因果關係。二、醫療行為有無符合醫療常規。草案第16條第1:醫療機構或醫事人員(可修定為當事人)經調解會通知到場進行調解者,無正當理由不得拒絕到場。違反者處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰(58)

().司法訴訟(司法調解先行)

草案第11:(民事訴訟強制調解), 草案第12:(刑事案件調解前置原則)

醫事人員強制責任保險可為醫療民事糾紛劃下句點,但醫療糾紛處理與醫療風險救濟法即可解決百分之七十二的醫療糾紛

(). 立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」才是當務之急

可見只要善用院內關懷和解的方式即可解決占醫療糾紛三成的醫療過失案例,配合強制執業醫師投保醫師責任保險,除了可保障醫師財務穩定經濟無慮,行醫peace of mind外,最重要的是能保證受害人可以得到實質損害填補,而不是紙上富翁而已。

另針對醫師沒有醫療疏失而是醫療意外(如羊水栓塞)或不幸(如已告知可能的藥物副作用)的醫療風險事故,必須調解先行不可逕行告訴,並強制雙方當事人都要參加調解,接受有公信力的衛生主管機關的調處,就可以化解占醫療糾紛七成的醫療風險案例,因為在調處時,受害人或家屬瞭解,自醫療上,法律上都證實該醫療事故確是不可抗力的醫療風險,而非醫師的過失所致,司法訴訟也絕無勝算,同時當事人事先也可利用私鑑定,不必透過訴訟也可先行瞭解真相,病家認清並非醫師過失,而且訴訟無望,但最大的問題是受害人的生計經濟現實問題仍無法解決,求助無門,所以這個時候欠缺的就是臨門一腳的醫療風險救濟制度。

故若立法統籌成立了醫療風險受害救濟制度,最後經調處委員告知受害人,並進一步指示教導,由受害人向醫療風險受害救濟基金委員會申請,由醫師配合協助開立相關證明,也可改善醫病關係,病家因而至少有一筆救濟金可茲急難救助,相信占醫療糾紛百分之七十的醫療風險案例也終於可以圓滿落幕。

由此可見,只要有院內關懷,配合sorry條款,搭配醫師責任保險可以風險管理,協助談判,負責理賠,醫師也為他的醫療過失(如手術開錯部位,開刀留置紗布)付出錯誤賠償及教訓除錯的代價了;另外而不是醫師過失所引起的醫療風險案例,受害人透過私鑑定已初步瞭解真相,再經強制調解,雙方當事人都必須到衛生局調處,經由醫療面(醫師公會代表的事實認定)及法律面(律師委員的法律適用)的分析,確認不是醫師的過失所致,但在醫師協助下仍可以順利在三個月內領到急難救助金,療傷止痛不無小補。

結論是只要院內關懷,加上sorry條款,配合強制醫師投保責任保險,同時利用初步鑑定,加上強制調解,配合醫療風險救濟即可解決全部的醫療糾紛了。可見只要立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」即可水到渠成,何需捨近求遠,勞民傷財,大費周章逞強要學北歐的醫療事故補償?要知道丹麥、瑞典租稅負擔率高達40%50% (臺灣12.6%),而要用稅金來成立醫療事故補償基金,每個瑞典人平均要分攤10美元,每個丹麥人平均要分攤20美元,台灣不自量要東施效顰,不免動搖國本醫怒民怨,當然會功敗垂成無功而返。

 

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