立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」

---2015年6 月13 日中華民國醫事法律學會/銘傳大學法律學院主辦之第一屆台灣醫法保險論壇,理事長高添富「醫事人員強制責任保險法芻議」講稿引申出的結論:立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」,簡稱稱「醫救法」。

 

前言:醫療風險才是醫療糾紛之源

百分之七十二的負面醫療結果,非因醫師過失所引起。依無過失則無責任,無責任則無賠償原則,醫療風險並不在責任保險的理賠範圍之內,導致許多醫療受害者或家屬無法順利得到民事賠償,生活無以為繼,只能採用法制外非理性的途徑,無理要求並非加害者的醫師來承擔不抗力的醫療意外責任。用結果責任逼迫,使得醫師不得不際起防衛醫療自我保護,使得醫病關係爾虞我詐,醫療生態更加惡化。足見醫療風險必須要用救濟管道來彌補,而且迫不及待,迫在眉睫。所以只要把「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案中的「事故補償」四個字,改成「風險救濟」就好了。繼續延用草案中許多新的醫療糾紛處理立法,如院內關懷、SORRY條款、私鑑定(初步鑑定:將醫療常規入法) ,行政調處,強制調解否則處罰雙方當事人之後,再加上「風險救濟」的社會安全制度,就可以扭轉乾坤解決全部醫療糾紛了。

 

針對「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案的修法方向

. 風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成:結合財團法人藥害救濟基金 (內科),預防接種受害救濟要點(小兒科),生育事故救濟計畫(婦產科),急症風險受害救濟基金(急診科),手術風險受害救濟基金(外科),麻醉風險受害救濟基金(麻醉科),整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

. 過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影。讓受害人透過責任保險,實際拿到足額賠償金,填補被害人的損失

. 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚。宜改為立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障。

 

. 風險救濟

(). 正名為:醫療糾紛處理法與醫療風險救濟法

第一件要作的是風險救濟:1.配合政府政策。2.已有前例藥害與疫苗,生育事故救濟計劃,成效驚人。3.直接照顧民眾,最獲人心。4.與社會安全制度接軌。5.解決六大科六大皆空困境.減少72%醫療風險所引起之糾紛。6.醫療風險免責化的執行,減少防衛醫療。

六大科可以整合一個「醫療風險受害救濟基金會」,由單一審查委員會來執行,統一救濟標準 ,天時地利人和,應可馬上進行。救濟基金財務可比照藥害與疫苗,由相關廠商捐助(脣寒齒亡)

(). 整合單一醫療風險受害救濟基金

統籌整合成一個醫療風險受害救濟基金會,即時定額救濟受害人,解決六大高風險的救命科的百分之七十二的風險問題後,方可以減少防禦醫療,平衡醫療生態:

1.財團法人藥害救濟基金 (內科)

2.預防接種受害救濟要點(小兒科)

3.生育事故救濟計畫(婦產科)

4.手術風險受害救濟基金(外科)   -試辦計畫

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科) -試辦計畫

6.急症風險受害救濟基金(急診科)

(). 醫療風險救濟制度之功效

1. 配合國家政策

我國現行的藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障,預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要,人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護,而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2. 與福利國家的社會安全制度接軌

風險救濟的社會救助機制,把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3. 平衡醫療生態,減少防禦醫療

高風險的六大救命科的百分之七十二的風險問題有解決之道後,執業風險就與五官科不分軒輊了。生育事故爭議事件試辦計畫生產」大幅減少生產相關訴訟案件,由100年的30件,降到試辦三年後平均18.5(下降約72%),即相當於哈佛報告的醫療風險比率。

 

. 過失賠償

第二最簡單易行的就是貫徹過失賠償,只要強制執業醫師,投保責任保險即可:1.降低保費:大數法則下,保費可以大幅下降。2.費率依門診手術,門診手術或大型手術區分。3,各科保費一元化---醫師過失才賠,與風險高低無關。4.醫師安心執業,病人保證獲得足夠賠償。5.產險公司風險管理。平時除了加強醫師風險管理教育外,出險時保險人接手參與,並代理被保險人直接與被害人談判、訴訟及理賠,減少醫師直接面對家屬的尷尬與衝突。

(). 強制醫師投保責任保險

要求健保特約機構要主動替其院內醫師投保,否則中央健保署不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但可以限制其執業,並且中央健保署可拒絕簽訂健保合約。其理由:

一是即使中央健保署系透過公法契約之高權,委託醫療院所之醫師,給予限制下的醫療服務給付,形同行使公權力,但因為特約醫事服務機構包括基層診所,本身已對病患收取掛號費與自負額,已成立醫療契約。

二是醫療過失責任有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故有義務投保任意責任保險,分散風險消化損失,以保障病人的損害填補之請求權。

(). 受害人向保險公司的直接請求權

每位醫師都有投保責任保險,保險公司要出面解決醫療糾紛談判和解,醫療受害人的求償額轉由保險公司決定,故受害人為取得較高之保險給付,轉而向保險公司抗爭即可。保險法第94條第2項:「被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時,第三人得在保險金額範圍內,依其應得之比例,直接向保險人請求給付賠償金額。」保險法第91條: 「被保險人因受第三人之請求而為抗辯,所支出之訴訟上或訴訟外之必要費用,除契約另有訂定外,由保險人負擔之。被保險人得請求保險人墊給前項費用。」

(). 強制醫師投保責任保險不同於醫師投保醫事人員強制責任保險

1. 強制(verb)醫師投保「醫師責任保險」(任意第三人責任險)與醫師全部納入「醫事人員強制(adj)責任保險」(強制險)全然不同。

2. 任意責任保險,以承保「過失賠償責任」為原則,為解決醫師的財務負擔,消化風險,減少損失。

3. 強制責任保險係以被害人為保障對象,是一種政策性保險,指政府機關為實現某種政策目的,以法令規定某類團體或個人應投保,或是規定經營保險事業之保險業者不得拒保者,並由政府以某種補助方式鼓勵或強制人民投保之保險。.

問卷調查:您能接受強制參加學會的集體投保責任保險嗎?    70%接受

 

. 事故補償

第三最困難進行,財政負擔又最大的是事故補償:針對所有的「醫療事故」,限額無()過失責任,只要發生醫療,不論對錯無關過失,立即予以補償。類似北歐不責難補償基金制度,由全民負擔不可行,必須是高賦稅社會主義國家才有可能。

在我國最多也只能推動醫事人員強制責任保險模式,提供醫療受害者「限額無過失責任」補償的基本保障,但不宜過急,先等前兩項風險救濟及過失賠償完成後再作不遲。何況縱使受害人已依強制保險對餐規定獲得補償,強制保險就 賠償額所為之規定並無排斥民法有關規定之效力,若其實際損害超過強制保險之賠付額者,受害人仍得依民法規定向加害人求償。

(). 期待建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度

醫事人員強制責任保險採用的責任基礎應是「不論對錯的無過失no fault之絕對責任」,no fault 的重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。所以無過失之絕對責任,也可說是一種不歸責的不追究責任no blame liability型態,此亦可在日後作為醫界得以建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度的一項重大法源根據。

(). 台灣一年醫療傷害補償金預估?(楊秀儀教授教材)

(). 2017年長照險經費1100,遙遙無期

政府「長照十年計畫」預定二○一七年正式上路,衛福部估計,長照保險需要的總額至少一千億。根據衛福部資料顯示,截至今年三月,國內六十五歲以上人口共計二七二.四萬人,估計二○一八年台灣就正式邁入高齡社會(14%老人),老年人口將提高至三四四.九萬人;二○二五年則進入超高齡社會,上看四七三.六萬人,佔總人口二十%,也就是說,每五位台灣人有一位是銀髮族。目前老年失能人口為四十六萬人,預估二○一六年達五十萬人、二○二一年更上看六十二萬人,勢必將加重勞動人口負擔。

(). 走向福利國家 財長憂:財政快撐不下去

2015.05.18報導:張盛和表示,臺灣現在「從出生到死亡都有國家照顧」,包括產前檢查、嬰幼兒到5歲前照顧、全民健保,一直到12年國教、各種退休到老年的照顧等等,快要跟北歐一樣了。根據財政部公布的數字,截至今年4月底,平均每位國人負擔債務24萬元。從2015年度的總預算19597億元來看,佔比最高的社會福利支出4,416億元,佔總預算22.5%,其中,針對軍公教人員的退撫支出佔了1,418億元,而關係產業前景的經濟發展支出也不過 2,709億元,嚴重失衡。若從租稅負擔率來看,北歐國家的租稅負擔率很高,例如丹麥、瑞典高達40%50%,而其他歐洲國家約為20%30%,但臺灣目前只有12.6%,社會福利國家的計畫恐壓垮國家財政,「快撐不下去了」。

 

. 醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案之醫療糾紛處理部份可取之處

其實撇開大不當的醫療事故補償,醫療糾紛處理法部份的院內關懷、sorry條款、初步鑑定、強制調解、訴訟調解先行都是草案可取之處,因而一竿子打翻一條船,殊無可惜。

(). 院內關懷(院內和解)---解決醫療過失(占三成醫療糾紛)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第4 條第2 :醫療糾紛關懷小組之成員應包含法律、醫學、心理、社會工作及地方主管機關等相關專業人員。

草案第6Sorry條款:依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中,醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述,不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。

(). 行政調處(衛生局主管機關調解)---解決醫療風險(占七成醫療糾)

草案第7:初步鑑定:中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理下列事項之:一、醫療行為與不良結果有無具有因果關係。二、醫療行為有無符合醫療常規。草案第16條第1:醫療機構或醫事人員(可修定為當事人)經調解會通知到場進行調解者,無正當理由不得拒絕到場。違反者處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰(58)

(). 司法訴訟(司法調解先行)

草案第11:(民事訴訟強制調解), 草案第12:(刑事案件調解前置原則)

醫事人員強制責任保險可為醫療民事糾紛劃下句點,但醫療糾紛處理與醫療風險救濟法即可解決百分之七十二的醫療糾紛

(). 立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」才是當務之急

可見只要善用院內關懷和解的方式即可解決占醫療糾紛三成的醫療過失案例,配合強制執業醫師投保醫師責任保險,除了可保障醫師財務穩定經濟無慮,行醫peace of mind外,最重要的是能保證受害人可以得到實質損害填補,而不是紙上富翁而已。

另針對醫師沒有醫療疏失而是醫療意外(如羊水栓塞)或不幸(如已告知可能的藥物副作用)的醫療風險事故,必須調解先行不可逕行告訴,並強制雙方當事人都要參加調解,接受有公信力的衛生主管機關的調處,就可以化解占醫療糾紛七成的醫療風險案例,因為在調處時,受害人或家屬瞭解,自醫療上,法律上都證實該醫療事故確是不可抗力的醫療風險,而非醫師的過失所致,司法訴訟也絕無勝算,同時當事人事先也可利用私鑑定,不必透過訴訟也可先行瞭解真相,病家認清並非醫師過失,而且訴訟無望,但最大的問題是受害人的生計經濟現實問題仍無法解決,求助無門,所以這個時候欠缺的就是臨門一腳的醫療風險救濟制度。

故若立法統籌成立了醫療風險受害救濟制度,最後經調處委員告知受害人,並進一步指示教導,由受害人向醫療風險受害救濟基金委員會申請,由醫師配合協助開立相關證明,也可改善醫病關係,病家因而至少有一筆救濟金可茲急難救助,相信占醫療糾紛百分之七十的醫療風險案例也終於可以圓滿落幕。

由此可見,只要有院內關懷,配合sorry條款,搭配醫師責任保險可以風險管理,協助談判,負責理賠,醫師也為他的醫療過失(如手術開錯部位,開刀留置紗布)付出錯誤賠償及教訓除錯的代價了;另外而不是醫師過失所引起的醫療風險案例,受害人透過私鑑定已初步瞭解真相,再經強制調解,雙方當事人都必須到衛生局調處,經由醫療面(醫師公會代表的事實認定)及法律面(律師委員的法律適用)的分析,確認不是醫師的過失所致,但在醫師協助下仍可以順利在三個月內領到急難救助金,療傷止痛不無小補。

 

. 結論

結論是只要院內關懷,加上sorry條款,配合強制醫師投保責任保險,同時利用初步鑑定,加上強制調解,配合醫療風險救濟制度,即可解決全部的醫療糾紛了。可見只要立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」即可水到渠成,何需捨近求遠,勞民傷財,大費周章逞強要學北歐的醫療事故補償?

要知道丹麥、瑞典租稅負擔率高達40%50% (臺灣12.6%),而要用稅金來成立醫療事故補償基金,每個瑞典人平均要分攤10美元,每個丹麥人平均要分攤20美元,台灣不自量要東施效顰,不免動搖國本醫怒民怨,當然會功敗垂成無功而返。

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