不要隨便轉介中期流產病患,引人犯罪

 

鴨嘴大夫最近在門診時,接到一位病人打電話來,說她懷孕26週要求作人工中期流產。可是因為26週胎兒分娩出來嬰兒已有存活率,實在是碰不得,所以當場告以本院不作中期流產予以婉拒,請病人另請高明。

妊娠26週中期流產碰不得

依現行優生保健法施行細則(民國 101 04 05 )15條第1項規定:「人工流產應於妊娠二十四週內施行。但屬於醫療行為者,不在此限。」,病人妊娠業已超過第24週上限,她又只是因家庭因素不想生,並非「有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病之範圍」者,即並非有什麼特殊醫療狀況不能生的醫療行為,故也不合乎施行細則的行政命令規定。

加上施行細則第15條第2項復規定:「妊娠十二週以內者,應於有施行人工流產醫師之醫院診所施行;逾十二週者,應於有施行人工流產醫師之醫院住院施行。」,診所依法令也不能接這種案例,雖然沒有罰責,但主管機關亦可以業務上不正當行為,移付懲戒(醫法第25條第5)。萬一中期流產出了醫療事故,主治醫師除了違反醫療法第73條第1 項前段:「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。」的轉診義務規定,可「處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰」外,病人亦可以根據醫師故意或過失的義務違反,而進一步要求醫師負刑事責任及民事損害賠償。

人工流產時限及死胎疑義說明

2013年衛福部曾委託我們台灣婦產科醫學會訂出中期流產週數上限,67日由鴨嘴大夫負責完成一份「人工流產時限及死胎疑義說明」書面報告,但最後也仍不了了之,隨附於後,僅供參考憑弔:

一、建議20週以上因醫療理由或符合優生保健法相關規定之終止妊娠時,須先執行誘導胎兒死亡手術,確認胎兒出生時已經死亡後,再行引產。

(). 英國皇家婦產科醫學會RCOG /性與生殖保健學院FSRH聯合聲明建議:墮胎時限從24週降至20週。

(). 合法終止妊娠

1.      優生保健法第4:「稱人工流產者,謂經醫學上認定胎兒在母體外不能自然保持其生命之期間內,以醫學技術,使胎兒及其附屬物排除於母體外之方法。」。第9:「懷孕婦女經診斷或證明有下列情事之一,得依其自願,施行人工流產」。

2.      優生保健法第11:「醫師發現患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者,應將實情告知患者或其法定代理人,並勸其接受治療。但對無法治癒者,認為有施行結紮手術之必要時,應勸其施行結紮手術。懷孕婦女施行產前檢查,醫師如發現有胎兒不正常者,應將實情告知本人或其配偶,認為有施行人工流產之必要時,應勸其施行人工流產。」

3.      妊娠二十四週以上人工流產需屬於醫療行為者才能施行。依優生保健法施行細則第15條前段:「人工流產應於妊娠二十四週內施行。但屬於醫療行為者,不在此限。」

(). 20週以上終止妊娠時,須先執行誘導胎兒死亡手術,確認胎兒出生時已經死亡後,再行引產。

1.      對於所有妊娠超過21週又6天者,所選擇的方法應該確保胎兒出生時已經死亡。

2.      這應該由受過適當訓練的醫生進行。推薦的方法是胎兒心臟內注射氯化鉀,劑量的選擇應該確保能達到胎兒的心跳停止。且應該經由超音波掃描觀察胎兒心臟五分鐘證實。此外在手續後30-60分鐘強制規定要用超音波掃描以確認心跳停止,且要在病人離開醫院前確定。在就要執行氯化鉀注射前,可先考慮用滴注麻醉劑和/或肌肉鬆弛劑,以停止胎動。

3.      在醫院進行中期流產。依優生保健法施行細則第15條後段:「妊娠十二週以內者,應於有施行人工流產醫師之醫院診所施行;逾十二週者,應於有施行人工流產醫師之醫院住院施行。」,尤其因為必須在醫院執行誘導胎兒死亡手術,20週以上的引產也自然必須會在醫院進行,對病人安全較有保障。

二、因妊娠20週以下胎兒離開母體外不能自然保持其生命,即使出生後有反射性生理活動,並非生命跡象,不需試圖維持其生命,也不需出生通報或登記。

(). 妊娠20週以下胎兒,胎兒離開母體外不能自然保持其生命no viability下,沒有生命跡象sign of life

21週以下胎兒的生存機會為0%

妊娠週數

21and less

22

23

24

25

26

27

30

34

生存機會

0%

0-10%

10-35%

40-70%

50-80%

80-90%

>90%

>95%

>98%

(). 妊娠20週以下胎兒,出生後沒有生命跡象,即使有反射性生理活動physiological movement,並非生命跡象no sign of life,不需試圖維持其生命

在專業上,不試圖去支持低於生存能力門檻胎兒的生命是可以被接受的。區分生理活動和生命跡象是非常重要的,以及要能知道觀察到的活動可能只是一種反射性本質,而非必定就是生命或生存能力的跡象。

().不需出生通報或登記,除非是父母親的意願要求為了埋怨,醫師可出具嬰兒在法定生存能力前出生且無生命跡象之證明

當胎兒妊娠24週前出生,沒有呼吸或顯示任何生命跡象,並沒有規定這種事件要登記。然而,如果是父母的心願,在場分娩的醫生或助產士將需要發出證明或信函給葬儀社主管,墓地或火葬場,說明寶寶是在生存能力的法定時期之前出生,且表明沒有任何生命跡象,以許可進行葬禮。

醫師將如何處置未死胎兒?

由鴨嘴大夫該份報告,可見由於新生兒科的進步,存活率的妊娠週數一直下降,國外已有降至妊娠20週的趨勢,妊娠20週或以下出生嬰兒並無生命跡象,不需試圖維持其生命,也不需出生通報或登記,但反之若妊娠20週或以上出生嬰兒,就必須開具出生證明,及必要的死產通報。

在我國,雖然依優生保健法施行細則第15條第1項反面解釋:人工流產即使不屬於醫療行為,也可於妊娠二十四週內施行。且針對妊娠24週以上的中期流產,理論上仍需要出生通報或死產通報,蓋兒童及少年福利與權益保障法(民國 100 11 30 )14條規定:「胎兒出生後七日內,接生人應將其出生之相關資料通報衛生主管機關備查;其為死產者,亦同。」,違者依第86條:「接生人違反第十四條第一項規定者,由衛生主管機關處新臺幣六千元以上三萬元以下罰鍰」,不可不察。

另外最頭痛的是,醫師要顧慮的是萬一中期流產娩下來的胎兒存活下來了,醫師將如何處置?若是要依英國皇家學會「確認胎兒出生已經死亡」規定事先未雨綢繆,那就是醫師必須先執行殺胎術,即注射氯化钾到胎兒心臟執行誘導胎兒死亡手術。但注射毒針也可是危機重重,萬一經驗不足不慎打到母血,一屍二命,業務過失致死可就得坐牢去了,故變通之道是委託教學醫院的高手代為執行誘導胎兒死亡的手術,至「確認胎兒已經死亡」了再轉診回診所作死胎的中期流產,就看是否有同仁願意權充劊子手了。

但若不先執行誘導胎兒死亡手術,一但娩出未熟兒開始啼哭而有呼吸心跳成為「人」了時,就必須予以急救,放入保溫箱,轉診新生兒加護病房,才是正道。其他旁門左道,如再試圖終止胎兒生命,讓臍帶流血或任其失溫,甚至設法用外力使之窒息,都是殘害生命該當殺人罪的構成要件行為,因為不是醫學上理由,所以沒有業務上正當行為可作為阻卻違法要件,可是十足的符合殺人罪嫌。

蓋民法第6 條規定:「人之權利能力,始於出生,終於死亡。」。有關人的始期的認定標準以「獨立呼吸說」為我國實務及傳統通說所主張,而所謂「獨立呼吸」係指胎兒出生後,在母體外藉由自己之肺部開始獨立呼吸時,為出生。人之如期既以開始「獨立呼吸」為斷,從前鴨嘴大夫就常說一個故事:有產科名醫接生出缺氧的嬰兒時,急救了半天,因為一直沒有哭啼沒有呼吸,Apgar score還是0-0,只好宣告放棄,最後被病人提告。檢察官偵訊時就問醫師說:「嬰兒出生時到底有沒有哭?」醫師為了表示他的經驗豐富技術精良,就吹牛說:「急救後有哭了一聲,後來就不哭了…」。如果嬰兒出生一直沒有哭,沒有呼吸就不算成為人,而為母親身體的一部份,胎死腹中最多只是成立「業務過失傷害罪」,但若嬰兒哭了一聲以後就是人了,後來就不哭了就是死亡,所以醫師反而成立「業務過失致人於死罪」,這已是老生常談了。最高法院201092判例曰:「過失致人死之罪,係以生存之人為被害客體,故未經產生之胎兒,固不在其列,即令一部產出尚不能獨立呼吸,仍屬母體之一部分,如有加害行為,亦衹對於懷胎婦女負相當罪負。」更是鐵證如山,醫師何必以身試法?

所以若中期流產,娩下未熟的早產兒,還會自然呼吸哭啼蠕動,醫師若不加以保溫緊急處理,任其自生自滅或設法使之失血窒息,在法律上都可能成立過失致死或故意殺人罪嫌。所以最終不得已下,接生醫師必須立即轉診馬偕新生兒科當作早產兒照顧治療,由全民健保買單,病人畫虎不成反類犬,更是加重家庭負擔,得不償失,有的反而惱羞成怒,一記回馬槍反控告醫師違法墮胎。這樣就足以解釋,妊娠24週以上的中期流產根本就是燙手山芋,為什麼包括鴨嘴大夫之產科醫師會敬而遠之,沒人敢碰no touch!

醫師之間可不可以轉介違法行為?

話說該病人仍不死心,電話中仍苦苦哀求一再拜託鴨嘴大夫幫幫忙,最後見醫師吃了砰陀鐵了心拒人於千里之外,只好推而求其次,請鴨嘴大夫介紹其他醫師高手替她解決這個問題。因鴨嘴大夫早已耳聞有幾位勇氣十足的同行,不但精於此道且來者不拒,還曾多次要求不敢作的都可以轉介給他,一時婦人之仁就想逕行轉介給這些勇士們,開始還有點躊躇,不過再仔細思考作一下法律評估,認為若自己對該事件已有不法之認識,基於以下三點,還是以不宜轉介為妙,免得陷別人於不義外,自己也有可能平白無故成了共同正犯或共同侵權行為人:

一.  若是鴨嘴大夫好意轉介同行,即使轉介的是違法的事情,也可能會誤導接受轉診的醫生以為完全合法才會轉介,以為該案例既已經經資深醫師法律人鴨嘴大夫作過法律評估的安全篩檢措施了,保證不會有醫療糾紛才會轉介給他,就反而更輕心大意,未再評估就直接冒然接案?

二.  萬一承接醫師出了醫療事故被告,或被檢舉而遭主管機關懲戒,轉介的醫師不但難逃其咎,甚至會被病人牽拖,責怪轉診不當而要求分擔損害賠償責任?

三.  萬一醫師娩下未熟兒而被告殺人罪,轉介的醫師是否為殺人罪共同正犯(同謀共意)?或至少會不會是殺人罪的教唆犯?

放下屠刀立地成佛

所以結論是,轉介違法的中期流產不但保證不可能毫髮未傷全身而退,反而是吃不到羊肉沾一身腥。沾腥事小,害同仁身陷法網於心何忍?己所不欲勿施於人,所以最後鴨嘴大夫還是坦白告訴病人:「本人不作中期,合法的醫師朋友也都不可能會接這種案例,何況妊娠週數這麼大了,還是生下來再送人領養才是唯一解決之道…」,病人最後才默默掛上電話就此消失。

鴨嘴大夫一生人工流產無數,造孽多端早已萬劫不復,但說不定此次因而挽救下一條小生命,也可稍微減輕一點罪孽,從此放下屠刀立地成佛,也說不定。

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