與談 病人自主權利法草案立法從嚴,標準客觀

高添富 040817

---104817() 13:30-16:10,北科大集思會議中心感恩廳:衛生福利部委託辦理「探討病人自主權國際趨勢與我國立法可行性之研究計畫」公聽會

 

大家都在講「病人自主權利法」的好處,個人不必再錦上添花。只是針對臨床上實務上有可能的情境提出報告,恭請各位學者專家參考。本來我的意見更多,經楊立委及孫教授開導過後,觀念也改變了許多,但仍有些觀點要在此報告。

首先個人是中華民國醫事法律學會理事長,婦產科、家庭醫學科專科醫師,四十年臨床經驗的老醫師,政大法律碩士,保險法博士。現在擔任銘傳法律系教授跟淡江保險法教授,足證不是法律素人。個人意見不是在無的放矢,而是身為第一線醫師閱人無數,累積醫學臨床上的許多經驗與顧慮,合先敍明。

. 病人自主權利法草案的精神

. AD,ACP比安寧緩和醫療條例更廣:預立治療計畫,DNR及拔管更早一步策劃

AD:預立醫療指示(Advance Directives)

ACP:預立醫療照顧計劃(Advance Care Planning)

. 適用對象擴大(草案第13)

第十三條(拒絕施行或要求撤除維持生命治療)

病人拒絕施行或要求撤除維持生命治療之全部或一部,應符合第九條第一項規定及以下臨床條件之一:

一.  末期病人。

二.  處於不可逆轉的昏迷狀況。

三.  持續植物人狀態。

四.  重度或極重度失智。

五.  病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法。(概括條款)

前項各款應由兩位具相關專科醫師資格之醫師確診,前項第五款應再經緩和醫療團隊半年以上至少兩次照會確認。

第九條第一項規定:「意願人為預立醫療指示時,若欲於特定臨床條件下拒絕施行或要求撤除維持生命治療全部或一部,應先經醫療機構、衛生機關或受主管機關委託之法人提供預立醫療照顧計劃。」

. 確立病人的醫療拒絕權

本法之前,當醫療拒絕權與醫師之救助義務衝突時,孰輕孰重的問題。

(). 雖依醫師法第 21 條及醫療法第 60 條之規定,醫師對於危急病人有救助義務,如不施予急救,放任病人死亡之果,將可能涉及不作為殺人的問題。

(). AA Discharge自動出院

而依我國醫療法第 75 條規定:「醫院得應出院病人之要求,為其安排適當之醫療場所及人員,繼續追蹤照顧。醫院對尚未治癒而要求出院之病人,得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人,簽具自動出院書。病人經診治並依醫矚通知可出院時,應即辦理出院或轉院。」

病人有拒絕醫療的權利:尤其是意識清楚且尚未治癒之病人,其可以向醫療機構主張要求自動出院(against advise dischargeAAD),拒絕接受進一步醫療照顧。由此可知,醫療機構不得拒絕病人自動出院之申請,然為證明起見,避免日後糾紛產生,醫療機構有權要求病人或家屬簽具自動出院書,當病人在具有意識清楚的前提下,自願行使其醫療拒絕權時,則依上述醫療法第 75 條之規定,醫師延長病人生命之救助義務即告終止,醫師停止治療不構成犯罪,蓋此為病人身體自主權行使,亦是人性尊嚴之展現。

. 本法草案進一步保障醫師的醫療裁量權

以前醫界都是用自動出院條款來取代醫療拒絶權,本草案若病人將其權利義務關係已經釐清。至少可以保障醫師。如耶和華見證會家屬拒絕給病人輸血,最後死亡又怪罪延誤高壓氧治療的藉口,控告醫師業務過失致人於死。所以其實除非病人自動出院或轉診,醫師兩全下之下只能堅持正確的治療。

病人自主權利法醫療可以自主,先決條件就是病人責任自負,不要出了事又回頭說我們又不是醫生,怎麼知道這麼嚴重?所以拒絕同意書也必須簽署,免得橫生枝節,病人有自主決定之前最好有第二個醫生的意見,也最好有親戚朋友的同意作見證,否則醫師一心一意想要救人生命,最後連自己都救不了。

. 病人自主權利法草案之疑慮

基本上對病人自主權利法的法案並不十分熱衷支持,主要是在著眼在人一生了病,心靈脆弱需要支持,最需要的就是悉心照顧,如果只因為他情緒低落,因為加重家庭負擔而內疚,因為經濟因素和政治現實考量,又沒有親人可以照顧他,而不得不放棄,這種情況不是他的自主權,而是現實的問題,請問他還有什麼可以自主的權利?尤其在病人在一文不名,清寒交迫的時候,不論是末期病人和植物人都沒辦法自己決定自己的生死,哪有醫療自主權可言?

. 人倫關係越來越淡,虐老或遺棄老人的事件頻傳

為區區幾十萬保險金可以謀殺父母,如果有機會放手,讓老人早日歸天,不必負擔奉養反哺的責任,何樂而不為?尤其目前在台灣安樂死尚沒有法律依據,所以本案雖然不是積極的安樂死,有可能成為消極的安樂死,安樂的是兒女。在萬芳的醫療倫理委員會案例中,不時碰到醫療裁量需要急救,而且可以拯救病人的時候,家屬也要來拔管,令人心寒。如今這麼條件放鬆到植物人或是失智但行動自如的老人,若無法律嚴格把關,會不會發生不作為的濫殺無辜?

. 活的人比要死的人重要,誰要浪費遺產在快死的人?

即使病人有保長期壽險和癌症保險,病人也未必享有的到保險給付,「身故保險金」為總保險金額三倍給付,若是「生命末期保險金」只給付總保險金額的百分之一百三十。活的受益人不願意把這些錢浪費在病人身上,因為最多只是讓病人多苟延残喘三個月,這又是現實問題。配偶是否願意把保險金留給病人當作生命末期保險金用盡外,甚至不夠還要動用到其他遺產?但若放棄急救或拔管死亡,馬上有三倍身故保險金可領。

像安寧緩和,單獨配偶一人即有權決定要不要拔管時,試問誰能規定配偶不簽DNR或拔管同意書?所以若無醫療代理人,只能在末期病人的三個條件來把關,或依靠醫療委任代理人成了最後一道防線來救命。

. 針對適用對象,是否有客觀標準把關?

(). 安寧緩和的DNR就惹出許多家屬誤解,或涉入家族,婚姻,爭產問題。

(). 適用對象的客觀標準?.末期病人。二.,處於不可逆轉的昏迷狀況。三.持續植物人狀態。四.重度或極重度失智。五. 病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法。(概括條款)

1. 末期病人三要件。

2. 處於不可逆轉的昏迷狀況,是要用昏迷指數幾分作標準?3 分到 5 分?Glasgow Coma Scale格拉斯哥昏迷指數GCS 三項動作評估後的總和,從 3 分到 15 例如 E1V1M1 3 E1V2M5 8 分,E4V5M6 是滿分 15 分。 E 代表 EYE (睜眼反應) V 代表 VERBAL(語言反應),M 代表 MOTOR(動作反應)

3. 持續植物人狀態。影像診斷標準? 他變成植物人昏迷了19年,醒來後居然告訴大家「這件事」。其實在昏迷的這段期間,他的大腦一直在工作,能聽、能看、能思維、能思考,還有記憶,但是身體不能動,他為此一直感到很著急。(http://www.ptt01.cc/post_21706)

4. 重度或極重度失智。亂花錢,性騷擾,暴露狂,但行動自如---受監護宣告?受輔導宣告?

第 14 條

為監護之宣告

對於因精神障礙或其他心智缺陷,致不能為意思表示或受意思表示,或不能辨識其意思表示之效果者,法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關或社會福利機構之聲請,為監護之宣告。

受監護之原因消滅時,法院應依前項聲請權人之聲請,撤銷其宣告。

法院對於監護之聲請,認為未達第一項之程度者,得依第十五條之一第一項規定,為輔助之宣告。

受監護之原因消滅,而仍有輔助之必要者,法院得依第十五條之一第一項規定,變更為輔助之宣告。

第 15-1 條

為輔助之宣告

對於因精神障礙或其他心智缺陷,致其為意思表示或受意思表示,或辨識其意思表示效果之能力,顯有不足者,法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關或社會福利機構之聲請,為輔助之宣告。

受輔助之原因消滅時,法院應依前項聲請權人之聲請,撤銷其宣告。

受輔助宣告之人有受監護之必要者,法院得依第十四條第一項規定,變更為監護之宣告。

 

5. 病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法:概括條款 (不確定的法律觀念,無客觀標準,可刪或置於法條各款之前)

. 司法機關能否及時介入(虐老遺棄)

在臨床實務上,亦曾有罹患急性呼吸衰竭的病人在兒女的勸說下,作出病人的真實意願相反的決定,勉強要求醫師對其不施行心肺復甦術的情形。如果病人之真實意願被壓抑,醫療人員宜要求社政機構如社工人員的協助,以探求病人拒絕接受醫療之真意。或者對病人所聲明的拒絕接受治療的後果有疑慮(如涉及病 人親屬間棄養問題),且不進行治療將危及病人生命或會對健康造成無法補救的傷害時,則醫師和醫療機構應及時尋求司法機關之介入。

. 最後希望是醫療委任代理人其資格限制及書面委任格式另行訂定之

安寧緩和醫療條例有規定醫療委任代理人的弊端:主要是針對102年修法的拔管的規定,從四代同堂及倫理委員會通過道,修正到只有最近親屬一人即可拔管,已經產生維基生存危機。尤其最近親屬的中配偶為第一位,直系血親卑親屬及尊親屬反而排在後面,若是一對怨偶,老公有小三,老婆早就預去之為一快,唯一的機會來了,當然要趕快拔管,這個時候居然連病人他的子女,甚至他的父母,因為是屬於後順序的最近親屬,竟無權置喙或反對,只能用有否符合末期病人標準及選任醫療委任代理人來對付。

所以本法醫療委任代理人的角色,變得相當具足輕重。

(). 病人自主權利法草案第十條(醫療委任代理人)立法理由

「有別於安寧緩和醫療條例規定之醫療委任代理人只能代為簽署同意書,權限很窄且臨床實務上亦未發揮功能,特於本條建立完善的醫療委任代理人制度,明定其要件與權限。」

(). 在這病人自主權利法草案中放寬適用對象,若未對醫療委任代理人資格,條件,加以限制或要求,恐更增弊端。

因為醫療委任代理人凌駕最近親屬之上,假設如今是小三擔任醫療委任代理人,堅持要把植物人拔管,現在連第一順位的老婆都無法反對,遑論他的子女和父母,更慘。現在這個社會婚姻離婚率很高,小三更是利益而結合,如果是老榮民的年輕老婆,或照顧他的外佣或有心機的未婚友人,豈不依法取得生殺大權?

(). 醫療委任代理人資格:

第十條(醫療委任代理人)第一項:

意願人指定之醫療委任代理人,以二十歲以上具完全行為能力之人為限。

(). 醫療委任代理人權限:草案太保守,即使病人未同意第四款,必要時應授權醫療委任代理人,依病人明示或可得推知之意思,主動代理病人進行醫療決策(如追加手術範圍)

草案第十條第二項:

醫療委任代理人於病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,代理病人進行醫療決策,其權限如下

一.    聽取第五條之告知。

二.    簽具第六條之同意書。

三.    依病人預立醫療指示內容,代理病人進行醫療決策。

四.    就預立醫療指示未指明之醫療情境,依病人明示或可得推知之意思,代理病人進行醫療決策。

:第五條(病人受告知權)

病人就診時,醫療機構或醫師應於適當時機以適當方式將其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時,亦得告知其關係人。

病人為無行為能力人、限制行為能力人、受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示時,醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人。

第六條(病人同意權)

病人接受手術、中央主管機關規定之侵入性檢查或治療前,醫療機構應經其同意,簽具同意書,始得為之。病人未明示反對時,亦得由其關係人之一同意,簽具同意書後為之。

病人為限制行為能力人或受輔助宣告時,前項手術、檢查或治療,應經本人簽具同意書,並經醫療委任代理人、法定代理人或輔助人同意後,始得為之。

病人為無行為能力人或不能為意思表示或受意思表示時,第一項之手術、檢查或治療應經關係人之一同意,簽具同意書後,始得為之。

前項關係人之一簽具同意書,各關係人意思表示不一致時,依下列各款先後定其順序:

一.    醫療委任代理人。

二.    法定代理人。

三.    配偶。

四.    成年子女、孫子女。

五.    父母。

六.    兄弟姊妹。

七.    祖父母。

八.    曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

九.    一親等直系姻親。

十.    與病人有特別密切關係之人或其他依法令、契約關係對病人負有保護義務之  人。(概括規定)

(). 簽具同意書先後順序問題

重點是簽具同意書的人中,誰最能為病人利益著想者?小至手術追加(另一側卵巢意外發現長瘤,癌末要Deburking手術清空.醒來空空如也)—只要確定是為了病人利益。

醫療委任代理人可以用民法代理人的優先順序,問題是醫療委任代理人是意定代理人,順序會比法定代理人優先嗎?法定代理人與父母,配偶,可能角色重覆,詳見民法出規定。而第十款概括規定形如贅文。

失智者受監護宣告之人之監護人、受輔助宣告之輔助人,民法上都有詳細規定,如下:

1. 受監護宣告民法規定

名  稱

民法

修正日期

民國 104 06 10

法規類別

行政 法務部 法律事務目

15

監護宣告之人,無行為能力。

1109-2

未成年人依第十四條受監護之宣告者,適用本章第二節成年人監護之規定。

1110

監護宣告之人應置監護人。

1111-1

法院選定監護人時,應依受監護宣告之人之最佳利益,優先考量受監護宣告之人之意見,審酌一切情狀,並注意下列事項:

一、受監護宣告之人之身心狀態與生活及財產狀況。

二、受監護宣告之人與其配偶、子女或其他共同生活之人間之情感狀況。

三、監護人之職業、經歷、意見及其與受監護宣告之人之利害關係。

四、法人為監護人時,其事業之種類與內容,法人及其代表人與受監護宣告之人之利害關係。

1111-2

照護受監護宣告之人之法人或機構及其代表人、負責人,或與該法人或機構有僱傭、委任或其他類似關係之人,不得為該受監護宣告之人之監護人。但為該受監護宣告之人之配偶、四親等內之血親或二親等內之姻親者,不在此限。

1131

親屬會議會員,應就未成年人、受監護宣告之人或被繼承人之下列親屬與

順序定之:

一、直系血親尊親屬。

二、三親等內旁系血親尊親屬。

三、四親等內之同輩血親。

前項同一順序之人,以親等近者為先;親等同者,以同居親屬為先,無同居親屬者,以年長者為先。

依前二項順序所定之親屬會議會員,不能出席會議或難於出席時,由次順序之親屬充任之。

1133

監護人、未成年人及受監護宣告之人,不得為親屬會議會員。

2. 受輔助宣告民法規定

名  稱

民法

修正日期

民國 104 06 10

法規類別

行政 法務部 法律事務目

15-1

對於因精神障礙或其他心智缺陷,致其為意思表示或受意思表示,或辨識其意思表示效果之能力,顯有不足者,法院得因本人、配偶、四親等內之親屬、最近一年有同居事實之其他親屬、檢察官、主管機關或社會福利機構之聲請,為輔助之宣告。

受輔助之原因消滅時,法院應依前項聲請權人之聲請,撤銷其宣告。

輔助宣告之人有受監護之必要者,法院得依第十四條第一項規定,變更為監護之宣告。

15-2

輔助宣告之人為下列行為時,應經輔助人同意。但純獲法律上利益,或依其年齡及身分、日常生活所必需者,不在此限:

一、為獨資、合夥營業或為法人之負責人。

二、為消費借貸、消費寄託、保證、贈與或信託。

三、為訴訟行為。

四、為和解、調解、調處或簽訂仲裁契約。

五、為不動產、船舶、航空器、汽車或其他重要財產之處分、設定負擔、買賣、租賃或借貸。

六、為遺產分割、遺贈、拋棄繼承權或其他相關權利。

七、法院依前條聲請權人或輔助人之聲請,所指定之其他行為。

第七十八條至第八十三條規定,於未依前項規定得輔助人同意之情形,準用之。

第八十五條規定,於輔助人同意受輔助宣告之人為第一項第一款行為時,準用之。

第一項所列應經同意之行為,無損害受輔助宣告之人利益之虞,而輔助人仍不為同意時,受輔助宣告之人得逕行聲請法院許可後為之。

1096

有下列情形之一者,不得為監護人:

一、未成年。

二、受監護或輔助宣告尚未撤銷。

三、受破產宣告尚未復權。

四、失蹤。

1113-1

輔助宣告之人,應置輔助人。

輔助人及有關輔助之職務,準用第一千零九十五條、第一千零九十六條、

第一千零九十八條第二項、第一千一百條、第一千一百零二條、第一千一

百零三條第二項、第一千一百零四條、第一千一百零六條、第一千一百零

六條之一、第一千一百零九條、第一千一百十一條至第一千一百十一條之

二、第一千一百十二條之一及第一千一百十二條之二之規定。

1198

下列之人,不得為遺囑見證人:

一、未成年人。

二、受監護或輔助宣告之人。

三、繼承人及其配偶或其直系血親。

四、受遺贈人及其配偶或其直系血親。

五、為公證人或代行公證職務人之同居人助理人或受僱人。

1210

未成年人、受監護或輔助宣告之人,不得為遺囑執行人。

 

. 建議

. 適用對象要有客觀標準

立法從嚴,避免法律漏洞招人濫用。屬咆哮急診室,堅持不救或要求醫師馬上拔管,否則要告醫師。

. 第一線醫師的迷惑及緊急諮詢專線

一般的安寧緩和醫療在醫院的照顧下,可開家族會議討論或完成立QADACP人心願。出問題的反而都是在急診室直接面對家屬的不理性,必須緊急解決,這個時候如果要由沒有法律概念的第一線急診醫師來面對,其實是非常困難,若有具相當法律和醫學知識的醫療委任代理人,可以分擔一些責任,再配合醫師的醫療裁量,醫療倫理委員會設立的緊急諮詢專線,或是衛福部設立一個「孫老師專線」,直接回應諮詢則更能解決一些機棘手的問題。

. 醫療委任代理人---施行細則另行詳加訂定之

草案第十條(醫療委任代理人)意願人指定之醫療委任代理人,以二十歲以上具完全行為能力之人為限。醫療委任代理人於病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,代理病人進行醫療決策…

1.醫療委任代理人的資格限制:不一定要限律師或醫師。但醫師朋友或家庭醫師是不錯的人選,法院是否要有公設醫療委任代理人?

2.醫療委任代理人資格限制?至少要有利益迴避或不能有利害關係者,有犯罪關係記錄(如通姦,婚外情,詐騙),或違反公序良俗關係者才能擔任醫療委任代理人,資格不符,則醫療委任代理人委託書自始無效。

. 預立醫療指示之簽署在場見證人數

草案第九條(預立醫療指示程序要件)

意願人為預立醫療指示時,若欲於特定臨床條件下拒絕施行或要求撤除維持生命治療全部或一部,應先經醫療機構、衛生機關或受主管機關委託之法人提供預立醫療照顧計劃。

預立醫療指示之簽署,應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但意願人之主責照護醫療團隊成員不得為見證人。

醫療機構、衛生機關或受主管機關委託之法人進行預立醫療照顧計劃,其資格、人員、程序及其他應遵循事項之辦法,由中央主管機關定之。

既然為「要式契約」---若無二人見證人在場見證,預立醫療指示書自始無效。現實上,見證人難找,若只由醫療委任代理人一人簽署見證即可。

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考