針對楊王欣立委「病人自主權法」草案之法律意見

 

壹 病人自主權法立法理由

貳 病人自主權利法草案的精神

參 本法為醫界背書,醫界應全力擁護

肆 美中不足---未納入未成年人醫療自主權

. 第四條之一:成熟之未成年人法則

. 第四條之二:自主之未成年人條款

伍 草案有待修正之疑慮

 

維護人性尊嚴與尊重人格自由發展,乃自由民主憲政秩序之核心價值,知悉個人醫療資訊並據以作成醫療決策,更是個人生活私密領域不可或缺之部分,應受憲法保障,任何人均不得恣意干涉。然我國現行法律與制度對於病人的醫療自主權保障並不完善,亟待改善。

壹 病人自主權法立法理由

依病人自主權利法草案總說明,《醫療法》第六十三條、第六十四條規定,醫療機構實施手術與中央主管機關規定之侵入性檢查或治療,應向病人「或」其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明,並經其同意,始得為之。第八十一條之病情告知對象同前兩條之規定,亦為病人或其他相關人。依此,《醫療法》規定之受告知對象與做醫療決策的主體未必是病人本人,導致實務上經常出現醫師只對家屬說明、由家屬簽具同意書之情事,至於病人則可能自始至終均被蒙在鼓裡,不但剝奪病人的醫療自主權,更嚴重侵害病人之隱私。

其次,在病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,現行制度也欠缺配套措施,來確保病人的醫療自主權得以實現。例如《醫療法》第六十三條與第六十四條以及《安寧緩和醫療條例》第七條等規定,當病人意識昏迷、無法清楚表達意願時,係由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具同意書,同意書未必與病人意願相符。世界各國近年來均致力於推動預立醫療照顧計劃(advance care planning)、預立醫療指示(advance directives)、醫療委任代理人(health care proxy),將個人自主權延伸至喪失決策能力之後,讓個人可以事先決定選擇或拒絕各式醫療照護方針;反觀我國相關醫療法律與制度則尚未完整建構,僅《安寧緩和醫療條例》有相關意願書之規定,範圍與適用對象均非常有限。因此,有必要建立相關法制,以利後續推動。

最後,我國現行法制下,病人拒絕醫療的權利未獲適當規範。目前只有特別法《安寧緩和醫療條例》賦予末期病人不施行「心肺復甦術」或「維生醫療」的權利,但該條例適用對象僅限「末期病人」,在醫療科技已大幅躍升且持續進步的情況下,大部分的植物人、漸凍人、重度失智症患者與罕見疾病患者都不是「末期病人」,無法適用《安寧緩和醫療條例》,不僅阻礙國內緩和醫療的發展,更不當限縮病人的拒絕醫療權。這些痛苦難以忍受、疾病無法治癒且已無其他合適解決方法的病人,現況之下只能被迫持續忍受不必要的痛苦與折磨,無清楚之法律規範,確保其拒絕醫療權。

貳 病人自主權利法草案的精神

. 預立醫療指示,預立醫療照顧計劃比安寧緩和醫療條例規定的不施行心肺復甦術更廣

預立醫療指示,Advance Directives(AD,預立治療計畫Advance Care Planning(ACP),比安寧緩和醫療條例規定的不施行心肺復甦術Do-Not-Resuscitate(DNR)及拔管,為更早一步的生死策劃。

. 適用對象擴大(草案第13)

擴及一.末期病人。二.處於不可逆轉的昏迷狀況。三.持續植物人狀態。四.重度或極重度失智。五.病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法(概括條款?)

. 確立病人的醫療拒絕權容許病人行使其拒絕醫療權,聽任死亡自然發生letting die naturally-醫師在尊重病人意願下中止醫療

本法之前,當醫療拒絕權與醫師之救助義務衝突時,產生孰輕孰重的兩難。

(). 雖依醫師法第 21 條及醫療法第 60 條之規定,醫師對於危急病人有救助義務,如不施予急救,放任病人死亡之果,將可能涉及不作為殺人的問題。

(). 自動出院AA Discharge

而依我國醫療法第 75 條規定:「醫院得應出院病人之要求,為其安排適當之醫療場所及人員,繼續追蹤照顧。醫院對尚未治癒而要求出院之病人,得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人,簽具自動出院書。病人經診治並依醫矚通知可出院時,應即辦理出院或轉院。」

病人有拒絕醫療的權利:尤其是意識清楚且尚未治癒之病人,其可以向醫療機構主張要求自動出院(against advise dischargeAAD),拒絕接受進一步醫療照顧。由此可知,醫療機構不得拒絕病人自動出院之申請,然為證明起見,避免日後糾紛產生,醫療機構有權要求病人或家屬簽具自動出院書,當病人在具有意識清楚的前提下,自願行使其醫療拒絕權時,則依上述醫療法第 75 條之規定,醫師延長病人生命之救助義務即告終止,醫師停止治療不構成犯罪,蓋此為病人身體自主權行使,亦是人性尊嚴之展現。

. 本法草案進一步保障醫師的醫療裁量權

然本法要在提供醫療機構與醫師明確的法律依據,免受相關的行政罰或刑罰制裁並不強制醫療機構與醫師執行病人的AD,沒有課予醫師執行之義務,不執行並不違法。

以前醫界都是用自動出院條款來取代醫療拒絶權,本草案若病人將其權利義務關係已經釐清。至少可以保障醫師。如耶和華見證會家屬拒絕給病人輸血,最後死亡又怪罪延誤高壓氧治療的藉口,控告醫師業務過失致人於死。所以其實除非病人自動出院或轉診,醫師兩全下之下只能堅持正確的治療。

病人自主權利法醫療可以自主,先決條件就是病人責任自負,不要出了事又回頭說我們又不是醫生,怎麼知道這麼嚴重?所以拒絕同意書也必須簽署,免得橫生枝節,病人有自主決定之前最好有第二個醫生的意見,也最好有親戚朋友的同意作見證,否則醫師一心一意想要救人生命,最後連自己都救不了。

參 本法為醫界背書,醫界應全力擁護

尊重醫師專業,保障醫師醫療裁量權,為醫師提供法律的保障,而不會被法律追究殺人責任。

 

. 本法草案提倡病人自主,不會傷害醫療之專業自主

(). 本法草案第4至第6條提到的病人知情選擇與決定權,是以醫師對於病情、醫療選項之專業判斷為前提,條文書寫方式亦類似醫療法第63, 64, 81條,無病人自主凌駕醫療專業之虞。

(). 本法草案第3條與第9條引入預立醫療照顧計劃ACP,其基本精神更是承認,病人自主權的捍衛必須以對醫療專業的諮詢為前提。依此,有效的預立醫療指示AD必須是經過ACP諮商過程後由病人自主訂定的AD

. 本法草案進一步保障醫師的醫療裁量權

提供醫療機構與醫師明確的法律依據,以前醫界都是用自動出院條款來取代醫療拒絶權,本草案若病人將其權利義務關係已經釐清,免受相關的行政罰或刑罰制裁,至少可以保障醫師的醫療裁量權,又沒有任何罰則針對不作為的行政處分,只是正在第一線的臨床醫師面對許多誤解或濫用的家屬無理取鬧,更必須要有嚴格的要件規定,可以維護病人不死的自主權,而不是任由不孝兒女自由心證任意宰割。

但也有如耶和華見證會信徒,家屬拒絕讓病人輸血,最後病人死亡又用怪罪延誤高壓氧治療的藉口,控告醫師業務過失致人於死。所以其實除非病人自動出院或轉診,醫師兩全下之下只能堅持正確的治療。

本案一旦法制化,病人只要符合本法第13條規定則得拒絕施行或撤除維持生命治療之全部或一部。依此,在符合本法法定要件下,本法之立法將保障願意成全病人不苟活之醫院或醫師。然病人自主權利法醫療可以自主,先決條件就是病人或家屬必須責任自負,不要出了事又回頭說「我們又不是醫生,怎麼知道會這麼嚴重?」,所以拒絕同意書也必須簽署,免得橫生枝節,病人有自主決定拒絕醫療或輸血之前,最好也徵詢第二位醫生的意見,也最好有親戚朋友的同意作見證,否則醫師一心一意想要救人生命,最後連自己都救不了。

 

. 本法並不強制醫療機構與醫師執行病人的預立醫療照顧計劃,沒有課予醫師執行之義務,不執行並不違法

本法不強制醫療機構或醫師執行病人之預立醫療照顧計劃ACP,顯示本法尊重醫療專業或醫師之多元倫理觀點。此外,本法保障醫療機構或醫師在尊重病人合法之拒絕醫療意願時,得以阻卻違法,是本法尊重及保護醫療專業實踐的另一例。

肆 美中不足---未納入未成年人之醫療自主權

 . 建議新增「成熟之未成年人法則」及「自主之未成年人條款」

草案第四條(病人知情選擇決定權)病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫療選項有選擇與決定之權利。之後應新增草案第四條之一(成熟之未成年人法則Mature minor Rule)及新增草案第四條之二(自主之未成年人條款Emanicipated minor provision)

. 病人自主權利法草案新增未成年人醫療自主權條款

(). 第四條之一(成熟之未成年人法則)

十二歲以上之未成年少女應有下列之醫療自主權,不必父母同意:

.避孕服務。

.性傳染疾病治療服務。

.妊娠前三個月產前檢查。

.選擇安置收養小孩。

.自行同意對小孩的醫療照護。

十二歲以上之未成年少女應無下列之醫療隱私權,必須通告父母:

.妊娠中三個月和妊娠末三個月產前檢查。

.人工流產。

下列服務範疇有年齡限制:

藥物依賴治療服務:十三歲以上的未成年人可自己同意門診服務。但未滿十八歲者,須得到父母或監護人的同意才能住院接受治療。

心理健康服務:十三歲以上的未成年人可自己同意門診服務,也可不經父母同意住院到治療機構,惟機構必須在未成年人自願住院廿四小時內通知父母。但未滿十三歲的未成年人接受任何治療都必須由其父母或監護人授權同意。

(). 第四條之二(自主之未成年人條款)

十六歲以上之未成年少女可向法院申請為自主之未成年人,且必須符合下列條件之一:

.結婚。

.在軍隊服務。

.法院必須決定獨立自主是對你或者你的父母或你的未成年子女的最佳利益。

自主之未成年人視同法定成年人,可自行同意接受醫療,牙科,或精神病照護,不受優生保健法第九條第二項之限制。

 

伍 草案有待修正之疑慮

. 人倫關係越來越淡,虐老或遺棄老人的事件頻傳

為區區幾十萬保險金可以謀殺父母,如果有機會放手,讓老人早日歸天,不必負擔奉養反哺的責任,何樂而不為?尤其目前在台灣安樂死尚沒有法律依據,所以本案雖然不是積極的安樂死,有可能成為消極的安樂死,安樂的是兒女。在萬芳的醫療倫理委員會案例中,不時碰到醫療裁量需要急救,而且可以拯救病人的時候,家屬也要來拔管,令人心寒。如今這麼條件放鬆到植物人或是失智但行動自如的老人,若無法律嚴格把關,會不會發生不作為的濫殺無辜?

(). 活的人比要死的人重要,誰要浪費遺產在快死的人?

即使病人有保長期壽險和癌症保險,病人也未必享有的到保險給付,「身故保險金」為總保險金額三倍給付,若是「生命末期保險金」只給付總保險金額的百分之一百三十。活的受益人不願意把這些錢浪費在病人身上,因為最多只是讓病人多苟延残喘三個月,這又是現實問題。配偶是否願意把保險金留給病人當作生命末期保險金用盡外,甚至不夠還要動用到其他遺產?但若放棄急救或拔管死亡,馬上有三倍身故保險金可領。

(). 司法機關能否及時介入(虐老遺棄)

在臨床實務上,亦曾有罹患急性呼吸衰竭的病人在兒女的勸說下,作出病人的真實意願相反的決定,勉強要求醫師對其不施行心肺復甦術的情形。如果病人之真實意願被壓抑,醫療人員宜要求社政機構如社工人員的協助,以探求病人拒絕接受醫療之真意。或者對病人所聲明的拒絕接受治療的後果有疑慮(如涉及病人親屬間棄養問題),且不進行治療將危及病人生命或會對健康造成無法補救的傷害時,則醫師和醫療機構應及時尋求司法機關之介入。

. 針對適用對象,是否有客觀標準把關?

(). 立法要嚴格,適用對象標準要客觀,避免成為不孝子濫用變成棄養或爭產工具。

適用對象包括一.末期病人。二.,處於不可逆轉的昏迷狀況。三.持續植物人狀態。四.重度或極重度失智。五. 病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法之適用的客觀標準?

1.      末期病人三要件為「指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學 上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」,安寧緩和適用對象就惹出 許多家屬誤解,濫用不施行心肺復甦術DNR,因而連醫師不時捲入病人家族, 婚姻,爭產等複雜問題,不勝其擾。

2.      處於不可逆轉的昏迷狀況,是要用昏迷指數幾分作標準?3 分到 5 分或多少?

格拉斯哥昏迷指Glasgow Coma ScaleGCS由 三項動作評估後的總和,從 3 分到 15 分 例如 E1V1M1 3 分 ,E1V2M5 8 分,E4V5M6 是滿分 15 分。 E 代表 EYE (睜眼反應) , V 代表 VERBAL(語言反應),M 代表 MOTOR(動作反應)。

3.      持續植物人狀態。臨床上有影像診斷標準嗎?

有報導病人:他變成植物人昏迷了19年,醒來後居然告訴大家「這件事」。其實在昏迷的這段期間,他的大腦一直在工作,能聽、能看、能思維、能思考,還有記憶,但是身體不能動,他為此一直感到很著急。(http://www.ptt01.cc/post_21706)

4.      重度或極重度失智。亂花錢,性騷擾,暴露狂,但行動自如---受監護宣告?受輔導宣告?

5.      病人痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法: 概括條款,不確定的法律觀念,主觀感受,並無客觀標準。

(). 配合我國的國情民俗,不能全盤受西方思想模式

西洋人的生死思維與我們台灣人不同,洋人看到狗或馬受傷,怕牠們會疼痛就一槍把動物斃命,或是將狗用亂棒打死,免得牠們受痛苦。在屏東就有一隻狗被車子壓到,旁有一個外國人就拿起棒子亂棒打死,周圍居民群情激憤,認為狗受傷了已經夠可憐了,不去救,還要把他狗亂棒打死?這就是美國人的思維,大可不必把外國的法令都拿來應用。而且外國人婚姻觀也不同,他們認為配偶決定權當然是大於直系血親,理所當然,而且一般人可以坦然接受,但我們台灣人可以完全接受嗎?

. 醫療委任代理人是最後希望其資格限制應嚴加把關

(). 安寧緩和醫療條例規定中醫療委任代理人的弊端

主要是針對102年修法的拔管的規定,從四代同堂及倫理委員會通過道,修正到只有最近親屬一人即可拔管,已經產生維基生存危機。尤其最近親屬的中配偶為第一位,直系血親卑親屬及尊親屬反而排在後面,若是一對怨偶,老公有小三,老婆早就預去之為一快,唯一的機會來了,當然要趕快拔管,這個時候居然連病人他的子女,甚至他的父母,因為是屬於後順序的最近親屬,竟無權置喙或反對,只能用有否符合末期病人標準及選任醫療委任代理人來對付。

像安寧緩和,單獨配偶一人即有權決定要不要拔管時,試問誰能規定配偶不簽DNR或拔管同意書?所以若無醫療代理人,只能在末期病人的三個條件來把關,或依靠醫療委任代理人成了最後一道防線來救命。所以本法醫療委任代理人的角色,變得相當具足輕重。

(). 病人自主權利法草案中放寬適用對象,若未對醫療委任代理人資格,條件,加以限制或要求,恐更增弊端。

因為醫療委任代理人凌駕最近親屬之上,假設如今是小三擔任醫療委任代理人,堅持要把植物人拔管,現在連第一順位的老婆都無法反對了,遑論他的子女和父母,更慘。現在這個社會婚姻離婚率很高,小三更是利益而結合,如果是老榮民的年輕老婆,或照顧他的外佣或有心機的未婚友人,豈不依法取得生殺大權?

醫療委任代理人如何資格限制?茲事體大,至少要有利益迴避或不能有利害關係者,不能有犯罪關係記錄(如詐騙或與當事人有婚外情通姦罪),或違反公序良俗關係者才能擔任醫療委任代理人,若資格不符,則醫療委任代理人委託書自始無效。醫療委任代理人雖不一定要限律師或醫師,但醫師朋友或家庭醫師是不錯的人選,另法院是否要有公設醫療委任代理人?都必須從長商議,妥善立法。

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考