處理醫療糾紛何需事故補償?

-中華民國眼科醫學會醫法論壇(北區)高添富理事長講稿 104 10 18

 

負面的醫療結果泛稱為醫療事故,醫療事故可分為醫療過失及醫療風險兩種,據1986年哈佛報告統計其中醫療過失占百分之二十八,而醫療風險占百分之七十二。醫療風險為「無結果迴避可能性」,包括醫療不幸與醫療意外兩種情況,前者「有結果預見可能性」,如醫療併發症或藥物副作用,後者「無結果預見可能性」,如疾病合併症或藥物過敏反應。

壹 事故補償, 風險救濟, 過失賠償

醫療事故可分為醫療過失與醫療風險,而針對解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度,個人曾提出「事故補償,風險救濟,過失賠償」十二箴言,作為解決方針,循序漸進,即可終結醫療糾紛的民事問題,簡述如下:

一.    事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚。宜改為立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障。

二.    風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成,結合財團法人藥害救濟基金 (內科),預防接種受害救濟要點(小兒科),生育事故救濟計畫(婦產科),急症風險受害救濟基金(急診科),手術風險受害救濟基金(外科),麻醉風險受害救濟基金(麻醉科),整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

三.    過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影。讓受害人透過責任保險,實際拿到足額賠償金,填補被害人的損失。

貳 事故補償,大而不當

. 事故補償責任基礎

無關過失責任Liability regardless of fault的歸責原因是醫療事故Medical Incident,無關過失不論對錯之下,只要發生醫療事故傷害(包括過失行為及非過失行為),為保障受害人,就要先給予受害人補償Compensation。應證強制汽車責任保險法7條:「因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。」。

. 醫療事故補償制度之功效

(). 使合乎專業標準的醫療風險由醫療服務提供者吸收

在目前醫療法律制度下,醫療事故受害者往往不易獲得賠償。由於提起民事訴訟需要支出可觀的訴訟裁判費與律師費,而複雜的程序上舉證與辯論規則,使得訴訟成敗機率不易確定,為了填補病患所受損害,無關過失責任比過失責任使受害人更容易獲得賠償,在司法民事訴訟上,相較於過失責任主義,無關過失責任主義更能提供受害人低成本、快速而成功率高的填補損害救濟。

(). 保障醫療受害人

在發生醫療糾紛時,可以避免當事人因肇事責任的認定及歸屬問題,而延誤了受害人獲得理賠的時效,甚至因為受害人或受害人家屬無法舉證肇事者的過失,而喪失獲得補償的機會。

(). 沒有懲罰醫師,欠缺預防未來傷害之功效

無關過失補償制度為保護被害人,而其無關過失的垢病即在於沒有處罰醫師並改進之機制。因其補償要件與行為人之行為脫鉤,且基金或保費之繳交也與個別加害人之行為無關,可能會產生比傳統訴訟或責任保險體制更嚴重的道德危險問題,學者楊秀儀亦認為無過失補償制度未必能夠為病患提供更好的補償,以瑞典的「病人補償保險」為例,即刻意地和醫事人員懲戒制度分離獨立,不僅將過失之有無排除在理賠要件之外,保險的基金來源(也就是保費),更與醫師的行為完全無關,不會因為其發生醫療傷害事件之多寡而不同,純粹只是為了達成「填補損害」的單一功能而設計。

(). 建立錯誤通報系統與病人安全制度

正因為瑞典的「病人補償保險」,其對醫事人員的懲戒結果並不會影響到「病人補償保險」理賠結果,同樣的,「病人補償保險」理賠程序中所有的文件資料也不會流通到懲戒系統中,這樣的截然二分,被許多論者讚許為有利於損害之填補以及錯誤之發現。

(). 醫療糾紛事實上去刑化的目標

以瑞典所實行之「病人補償保險」為例,自從「病人賠償保險」開辦以來,15年間共發生了35件醫療過失訴訟,而同時間確有高達62,890件的「病人補償保險」案件。從瑞典之經驗可知,在一個醫療糾紛當中,與其提出訴訟,病人反而比較希望能透過一個有效率的管道,得到適當補償與說明。在「病人賠償保險」之下,絕大多數之病患均自發性地選擇保險理賠來解決醫療傷害事故,從外國之經驗可以看出,程序利益與實體利益一樣重要,透過改善目前醫療糾紛的處理程序,使得保險理賠或民事訴訟比刑事訴訟來的便利,則病人自然就不會選擇刑事訴訟程序,達到一個「事實上」去刑化的目標。

. 事故補償,全民負擔

最困難進行,財政負擔又最大的是事故補償:針對所有的「醫療事故」,限額無()過失責任,只要發生醫療事故,不論對錯無關過失,立即予以補償。事故補償採用的責任基礎應是「不論對錯的無過失no fault之絕對責任」,no fault 的重點不在行為人有或無過失,而是不必去証明行為人有否過失下,即予以受害人基本保障範圍內的理賠。所以無過失之絕對責任,也可說是一種不歸責的不追究責任no blame liability型態,有朝一日若能達到全面事故補償,日後即可如北歐不責難補償基金制度一樣,作為醫界得以建立醫療錯誤通報系統,成立病人安全制度的一項重大法源根據。

問題是類似北歐不責難補償基金制度,費用由全民稅金負擔,每個瑞典人每年平均要分攤10美元,每個丹麥人平均要分攤20美元,故必須是高賦稅社會主義國家才有可能實施。在我國目前面臨經濟不景氣,財政危機重重之下,醫療事故補償確不可行,由以下三點即可昭然若揭:

(). 台灣一年醫療傷害補償金預估費用 910

(). 2017年長照險經費1100億,遙遙無期

政府「長照十年計畫」預定二○一七年正式上路,衛福部估計,長照保險需要的總額至少一千億。根據衛福部資料顯示,截至今年三月,國內六十五歲以上人口共計二七二.四萬人,估計二○一八年台灣就正式邁入高齡社會(14%老人),老年人口將提高至三四四.九萬人;二○二五年則進入超高齡社會,上看四七三.六萬人,佔總人口二十%,也就是說,每五位台灣人有一位是銀髮族。目前老年失能人口為四十六萬人,預估二○一六年達五十萬人、二○二一年更上看六十二萬人,勢必將加重勞動人口負擔。迫在眉睫的老人照護問題的一千億經費尚捉襟見肘,遙遙無期,何必要用九百多億經費來推動一個受害人無感,醫師反對,對解決醫療糾紛又毫無效益的醫療事故補償基金制度?

(). 走向福利國家 財長憂財政快撐不下去

何況財政部長張盛和在2015518日表示,臺灣現在「從出生到死亡都有國家照顧」,包括產前檢查、嬰幼兒到5歲前照顧、全民健保,一直到12年國教、各種退休到老年的照顧等等,快要跟北歐一樣了。根據財政部公布的數字,截至今年4月底,平均每位國人負擔債務24萬元。從2015年度的總預算19597億元來看,佔比最高的社會福利支出4,416億元,佔總預算22.5%,其中,針對軍公教人員的退撫支出佔了1,418億元,而關係產業前景的經濟發展支出也不過 2,709億元,嚴重失衡。若從租稅負擔率來看,北歐國家的租稅負擔率很高,例如丹麥、瑞典高達40%50%,而其他歐洲國家約為20%30%,但臺灣目前只有12.6%,社會福利國家的計畫恐壓垮國家財政,「快撐不下去了」。

可見在我國事故補償,最多也只能推動「醫事人員強制責任保險」的保險模式,提供醫療受害者「限額無過失責任」補償的基本保障,但亦不宜過急,先等前兩項風險救濟及過失賠償完成後再作不遲。何況縱使受害人已依強制責任保險規定獲得限額補償,強制責任保險就賠償額所為之規定並無排斥民法有關規定之效力,若其實際損害超過強制責任保險之賠付額者,受害人仍得依民法規定向加害人求償,理直氣壯。

參 風險救濟,水到渠成

. 推動醫療糾紛處理法與醫療風險救濟法

第一件要作的是風險救濟:1.配合政府政策。2.已有前例藥害與疫苗,生育事故救濟計劃,成效驚人。3.直接照顧民眾,最獲人心。4.與社會安全制度接軌。5.解決六大科六大皆空困境.減少72%醫療風險所引起之糾紛。6.醫療風險免責化的執行,減少防衛醫療。

六大科可以整合一個「醫療風險受害救濟基金」,由單一審查委員會來執行,統一救濟標準 ,天時地利人和,應可馬上進行。救濟基金財務可比照藥害與疫苗,由相關廠商捐助,解決高風險科的風險事故才能永續經營(脣寒齒亡)

. 整合單一的醫療風險受害救濟基金

統籌整合成一個醫療風險受害救濟基金會,即時定額救濟受害人,解決六大高風險救命科百分之七十二的風險問題後,方可以減少防禦醫療,平衡醫療生態:

1.財團法人藥害救濟基金 (內科)

2.預防接種受害救濟要點(小兒科)

3.生育事故救濟計畫(婦產科)

4.手術風險受害救濟基金(外科)   -試辦計畫

5.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科) -試辦計畫

6.急症風險受害救濟基金(急診科)

. 醫療風險救濟制度之功效

1.配合國家政策

我國現行的藥害救濟基金會,是為正當使用合法藥物的安全性,提供保障;預防接種受害救濟基金是為推行國家防疫政策,促進公共衛生的發展需要;人道補助藥害血友病患作業是為必要的輸血提供病人安全的照護;而生育事故(風險)救濟基金更是為少子化的老人社會,鼓勵婦女生育的人口政策背書。

2.與福利國家的社會安全制度接軌

風險救濟的社會救助機制,把社會安全制度的照護延伸在意外情況發生開始之時直接運作,對殘障者的救助更能完備。

3.平衡醫療生態,減少防禦醫療

高風險的六大救命科的百分之七十二的風險問題有解決之道後,執業風險就與五官科不分軒輊了。生育事故爭議事件試辦計畫生產」大幅減少生產相關訴訟案件,由100年的30件,降到試辦三年後平均18.5(下降約72%),即相當於哈佛報告的醫療風險比率。

肆 醫療風險才是醫療糾紛之源

由哈佛報告可知,百分之七十二的醫療事故,非因醫師過失所引起,而是醫療風險所致。依「無過失則無責任,無責任則無賠償原則」,醫師自認並無過失,當然不願化錢消災認賠了事,而且醫療風險並不在責任保險的理賠範圍之內,導致許多醫療受害者或家屬不但無法接受如此巨大的瞬息萬變天人永隔,更無法順利得到任何民事賠償,生活無以為繼,最後僵局無法化解,只能由受害者採用法制外非理性的途徑,無理要求並非加害者的醫師來承擔不可抗力的醫療風險責任,醫療糾紛因之而起。醫療風險受害者用結果責任逼迫醫師負擔起他不必負的責任,使得醫師不得不際起防衛醫療自我保護,更使得醫病關係爾虞我詐,醫療生態更加惡化。足見醫療風險必須要用另類的救濟管道來彌補,而且迫在眉睫迫不及待。

至此,一片討伐聲中的「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案就是錯在事故補償大而不當,沒有針對醫療風險即時伸出援手,反而還要用「不論對錯無關過失」概括承受的方式,無端承擔醫師的過失部份責任,才會弄到今日人人喊打飽受唾棄。唯今之計只要痛下針砭,把「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」草案中的「事故補償」部份,改成「風險救濟」四個字就好了,先全力用救濟制度解決醫師無錯,病人無辜,屬於不可抗力act of God的醫療風險,才是化解醫療糾紛迫在眉睫的當務之急。此外並繼續延用草案中許多新的醫療糾紛處理立法,如院內關懷、SORRY條款、私鑑定(初步鑑定:將醫療常規入法) ,行政調處,強制調解否則處罰雙方當事人之後,再加上「風險救濟」的社會安全制度,就可以扭轉乾坤解決全部醫療糾紛了。

伍 醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案之醫療糾紛處理部份可取處

其實撇開大而不當的醫療事故補償,醫療糾紛處理法部份的院內關懷、sorry條款、初步鑑定、強制調解、訴訟調解先行都是草案可取之處,因而一竿子打翻一條船,殊無可惜。

. 院內關懷(院內和解)---解決醫療過失(占三成的醫療糾紛)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第4 條第2 :醫療糾紛關懷小組之成員應包含法律、醫學、心理、社會工作及地方主管機關等相關專業人員。

草案第6條道歉Sorry條款:「依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中,醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述,不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。」

. 行政調處(衛生局主管機關調解)---解決醫療風險(占七成的醫療糾紛)

草案第7:初步鑑定:「中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理下列事項之:一、醫療行為與不良結果有無具有因果關係。二、醫療行為有無符合醫療常規。草案第16條第1:醫療機構或醫事人員(可修定為當事人)經調解會通知到場進行調解者,無正當理由不得拒絕到場。違反者處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰」(58)

. 司法訴訟(司法調解先行)

草案第11:(民事訴訟強制調解),草案第12:「刑事案件調解前置原則」,醫事人員強制責任保險可為醫療民事糾紛劃下句點,但醫療糾紛處理與醫療風險救濟法即可解決百分之七十二的醫療糾紛。

陸 立法推動「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」才是當務之急

可見只要善用院內關懷和解的方式,即可解決占醫療糾紛三成的醫療過失案例,配合強制執業醫師投保醫師責任保險,除了可保障醫師財務穩定經濟無慮,行醫peace of mind外,最重要的是能保證受害人可以得到實質損害填補,而不是紙上富翁而已。

另針對醫師沒有疏失而是醫療意外(如羊水栓塞)或不幸(如已告知可能的藥物副作用)的醫療風險事故,必須調解先行,不可逕行告訴,並強制雙方當事人都要參加調解,接受有公信力的衛生主管機關的調處,就可以化解占醫療糾紛七成的醫療風險案例。因為在調處時,能讓受害人或家屬透過第三人瞭解,自醫療上、法律上都證實該醫療事故確是不可抗力的醫療風險,而非醫師的過失所致,司法訴訟也絕無勝算,同時當事人事先也可利用私鑑定,不必透過訴訟也可先行瞭解真相,讓病家認清並非醫師過失,而且訴訟無望,但即使如此,醫療風險受害人及家屬的最大問題是現實的生計經濟問題仍無法解決,求助無門,所以這個時候欠缺的就是臨門一腳的醫療風險受害救濟制度。

故若立法統籌成立了醫療風險受害救濟制度,並經調處委員開釋,告知受害人有這個管道,並進一步指示教導,由受害人向醫療風險受害救濟基金委員會申請,由醫師配合協助開立相關證明,藉此改善醫病敵意關係,病家因而至少有一筆救濟金可茲急難救助,相信占醫療糾紛百分之七十的醫療風險案例也終於可以圓滿落幕。

由此可見,只要有院內關懷,配合sorry條款,搭配醫師責任保險可以風險管理,協助談判,負責理賠,醫師也為他自己「事實自證原則」的醫療過失(如手術開錯部位,開刀留置紗布)付出錯誤賠償及教訓除錯的代價了;另外不是醫師過失所引起的醫療風險事故,受害人透過私鑑定已初步瞭解真相,再經主管機關強制調解,並且規定雙方當事人都必須到衛生局調處,經由醫療面(醫師公會代表的事實認定)及法律面(律師委員的法律適用)的分析,確認不是醫師的過失所致,但在醫師協助下仍可以順利在三個月內領到急難救助金,療傷止痛不無小補。

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