我要活下去---已是命在旦夕何忍放棄最後一線生機?

 

鴨嘴大夫八十一歲的親人,10月初因腹部主動脈瘤手術後復發,下腹不適,在聯醫當作腸胃炎治療多日無效,休克了才送回原開刀的醫學中心,急診開了八個小時才救回一命。本來逐漸恢復,已能用手寫板溝通。後來因為胰臟炎,膽囊炎,懷疑膽汁流入腹腔,又合併腹內出血,三週前再開腹探查,切除膽囊並清理腹部,手術也開了近六個小時,病情更趨穩定。

老人肺部當然不堪兩次長期間的全身麻醉,原只是動脈氧氣分壓太低,不過院方體貼,二週前先行用葉克膜來協助有部份纖維化及浸潤發炎肺部恢復過來,病情大為好轉。但一週肺部竟因院內抗藥性的細菌感染,肺炎加重至有敗血性休克,造成肝腎衰竭,不得不插管並使用人工自動呼吸器,同時洗腎治療,加強抗生素治療,與生命努力搏鬥當中,大家都定期來為他问加油打氣。

不急救同意書

上週鴨嘴大夫再到加護病房探視,見院方居然拿一張放棄心肺復甦術 DNR,等同是「不急救同意書」給家屬看,但不求急著簽;但家屬居然不諮詢鴨嘴大夫,或其他親人的意見就在找筆準備要簽同意書,被鴨嘴大夫忿然勸阻,並曉以大義。其實什麼是DNR放棄心肺復甦術?不但家屬不懂,連醫護人員也渾然不知。家屬口口聲聲是說老爸不願接受電擊的痛苦 (有錄音或書面證據嗎?),或不願老爸受痛苦折磨?如果病人已經心跳停止昏迷了,電擊怎會有什麼痛苦?說不定又開始心跳了,不就挽回一命了,憑什麼剝奪老爸的生命權?連最後一次機會也不給?何況他們老爸只是急性敗血性休克,休克了就沒知覺,那有什麼痛苦?又不是癌症末期,全身痛苦難捱,才不要在病人最後關頭去作壓胸電擊的動作,因為命救起來,病痛又再度回來,等同是無效醫療,才說要讓末期病人有尊嚴的回歸自然死,安詳往生,沒有話說。若壓胸電擊只是針對急性病患,未預期的突發死亡所做的救命措施,為什麼要棄而不顧呢?說為了減少病人的痛苦,事實上良藥苦口打針插管不會痛嗎?開刀治療不是更痛嗎?病人只要有一線生機,這些病人當然就必須忍受為永續生存的一時痛苦,那有輕言放棄的道理?

末期病人才能簽不急救同意書

可想而知,醫護人員對安寧緩和醫療的法律常識也不夠,過度濫用放棄心肺復甦術DNR,以至於變成宣告死亡的一種工具。其實正常程序必須是在病人死亡之前先向家屬宣告病危通知on critical,但若要家屬簽署不做無意義延命的DNR,首先必須先由兩位專科醫師鑑定,病人是否達到末期病人的標準?(安寧緩和醫療條例第七條第一項第一款,不施行心肺復甦術或維生醫療,應符合下列規定:一、應由二位醫師診斷確為末期病人。及第二項:前項第一款之醫師,應具有相關專科醫師資格。),而依本法第三條第二款:「末期病人:指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。」就上揭定義而言,末期病人係以「罹患嚴重傷病」、「不可治癒」及「近期內死亡」三要件為認定標準,臨床實務上常發生醫師對於末期病人認定之誤解,造成許多照顧危急或末期病人上不必要之爭議。

一.    所謂的嚴重傷病,如參考全民健康保險法第三十六條所規定的重大傷病,依中央健康保險局所公布的重大傷病範圍共有 31 種當中,除了惡性腫瘤外,尚包括有後天免疫缺乏症候群、運動神經元疾病,其殘障等級在中等以上或須使用呼吸器者(如肌萎縮側索硬化症)、慢性腎衰竭而必須接受定期透析治療者、肝昏迷或肝代償不全,以及因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者等等,可為臨床上判斷病人是否為罹患嚴重傷病之例示參考。

二.    所謂的不可治癒,係指儘管窮盡各種可行的治療方式,病人的健康狀態依然無法恢復而言,事實上,醫學界至今尚無法定出一個適用於所有情況的準則,以協助醫師判斷是否「治療對病人完全沒有幫助」(medical futility)。因此,醫師應 該透過有效的溝通與討論,儘可能地引導病人與家屬了解治療過程的利弊,然後達成「不可治癒」之共識,才是比較理想的認定方式。

三.    所謂近期內死亡」,根據美國奧勒岡州尊嚴死法的界定,末期病人係指經醫師診斷罹患不可治癒、無法恢復之疾病並半年內死亡者而言,我國醫學界對於近期內死亡之 認定,一般係指預估存活期為 3 6 個月內,通常不超過 6 個月。(參考劉宜廉,末期病人之醫療拒絕權,醫療法律入門案例導向討論,醫策會出版,20085)

院方決定何時拔管

換句話說,當病人意識不清或陷入昏迷時,只有末期病人,在陷入昏迷或無法清楚表達意願前,未簽署意願書或指定代理人者,才可由其最近親屬出具同意書拒絕心肺復甦術,但不得與末期病人於意識昏迷前明示之意思表示相反。鴨嘴大夫眼見親人的病情在一週之內突然惡化,但惡化三天前才因肺炎及肺部功能恢復良好,方才拿掉葉克膜。本來病情穩定就有機會可轉出普通病房了,如今峰迴路轉,竟又因院内感染導致敗血症休克,結果在插滿維生醫療之後,病情尚十分不穩之際,醫護人員居然要家屬簽不急救同意書DNR

家屬若在不符合末期病人的三個條件下,冒然簽下了DNR,等同是簽下了拔管同意書,放棄維生系統,以及相關的無效醫療。本來院方主治醫師還必須先徵詢家屬意見,決定什麼時候拔管,若簽下了DNR,發球權就在院方的自由心證,最多是告知家屬需要拔管,而不必再徵求同意,到時甚至連家屬要求暫緩一二天讓國外兒女回國探視最後一面的權利,都自動放棄沒有了。何況病情瞬息萬變,也有立馬好轉的時候與機會,面對誤解安寧緩和醫療條例的醫事人員,家屬有必要汲汲去簽放棄急救同意書的必要性嗎?

我要活下去!

目前台灣楊玉欣立委提案的「病人自主權法」尚未通過:預立醫療指示AD (Advance Directives)及預立醫療照顧計劃ACP (Advance Care Planning)都尚未可行,如果是三讀通過了,鴨嘴大夫要簽的預立醫療指示一定是「我要活下去!」,當鴨嘴大夫病危時,要盡量用盡所有的急救方式,絕不放棄維生醫療只用句苟延殘喘的支持療法,即使癌症,傾家盪產也要化療開刀,如果心跳停止也不放棄電擊,心肺復甦術半小時之內可以回復心跳,當然可以繼續治療活下去,如果半小時後仍無法恢復心跳,自然也就宣布死亡,尤其若肺炎併發敗血病休克,急性多重器官衰竭,只好當作宿命。也就是說鴨嘴大夫為什麼要死?為什麼要配合健保政策財源不足而犧牲?為什麼要為無能政府魯蛇長照檢捉襟見肘而壯烈成仁?鴨嘴大一生打拼三四十年,早出晚歸日以繼夜,賺了這麼多錢,一生繳這麼多稅,都還沒有開始享受國家社福回饋,為什麼要汲汲簽下不急救同意書?

何忍放棄最後一線生機?

死亡本來就是一種疾病歷程,對抗病菌成功了,敗血症就霍然而癒,被病菌打敗了,多重器官衰竭,當然最後就壽終正寢魂歸離恨天,也是人的宿命。鴨嘴大夫四十年來經歷多少生離死別,並不是想不開,只是不願家屬一時被誤導,或婦人之仁,因無知而留下終生遺憾,一生良心不安。想當年老媽就是在鴨嘴大夫懷中吐血不止,至電擊時鴨嘴大夫才被醫師請出病床;老爸則是在家中遽逝,送到馬偕電擊急救半小時才宣佈死亡,照顧中風老爸三年形影不離,鴨嘴大夫竟然無法在最後一刻隨伺在旁,給予任何急救行動,至今十五年來,仍引以為畢生之憾。

觸景傷情,鴨嘴大夫不禁又剛想起當年親人的70高齡的岳父也因為胃穿孔開了兩次刀,到長庚胃出血,又因家屬無知再度同意開了無謂的第三次刀,導致肺部萎縮病危昏迷十多天,後來住院一個多月後終於平安出院,還健康的活到90多歲才過世。當年幸好還沒有安寧緩和醫療條例,否則早就被DNR了,還有之後的二十年嗎?結論是,我們的親人已是命在旦夕,在努力為生命搏鬥,家屬何忍放棄最後一線生機,任其自生自滅?

後記:親人往生了

發完勞騷後不到十二小時,鴨嘴大夫的親人居然往生了。親人先是在晚上十一點,家屬通知心跳變慢至45下,可是早上十點鴨嘴大夫去探視時還有120下,病情急轉而下,知道丈大事不妙。鴨嘴大夫趕去加護病房,果然是敗血性休克藥石罔效,肺臟靠人工呼吸器外,繼肝腎衰竭、血小板減少發生彌散性血管內凝血病變DIC,出血不止,接著就是心臟也不行了,顯然全都是疾病的歷程,與二天前簽署的DNR無關。在家屬休息室等候一小時,親人的心下跳更降至38下,已知大勢已去,全體家屬就留守觀察,鴨嘴大夫先行回家静等候通知。果然在凌晨六點,接獲家屬通知醫師說已不行了,趨車趕去時只見心跳已呈直線,只有人工呼吸在運轉。待家屬聚齊時,值班醫師才宣布死亡時間,親人終於正式安祥往生。

因為從頭到尾都是敗血性休克的自然病程,到多重器官衰竭已是窮盡全力施救,足見親人並不因簽署DNR而被迫放棄醫療,鴨嘴大夫也全然釋然了,放下來,接受病情惡化的殘酷現實,除了不捨也沒有話說。也終瞭解,院方只是把DNR當作病危通知,並未因而放棄無效醫療,而家屬也能完成不讓父親飽受電擊之苦的心願下,安祥往生,最終DNR只是一種形式,其實醫病雙方都是在盡全力施救,如今親人得以安祥中往生,一路好走,家屬與鴨嘴大夫心中也都了無遺憾了。

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