推動醫療責任保險制度對醫師之重要性與阻礙

台灣醫事法律學會(原中華民國醫事法律學會)理事長

高添富MD.LLM.PhD

台灣老人急重症醫學會/國內保險與健保之醫事因應研討會 2015/12/17

[課程大綱]

前言:事故補償,風險救濟,過失賠償

醫師責任保險對醫師之重要性

.醫師責任保險

.當前醫療生態之危機: 執業醫師的困境

.醫療糾紛之危機  

.推動我國醫師責任保險之障礙

.我國醫師責任保險業務不振之缺失

().保險業者問題分析

().被保險人醫師問題分析

().保險業務不振之原因

.我國醫師責任保險與美國保險制度之比較

.醫師責任保險改進之道

.不保事項

.保費一元化

.依科別訂保險費率不公平

.民事責任不以刑事論斷

.長尾問題

.如何推動醫師責任保險

.理想的醫師責任保險政策

.專科醫學會集體投保:大數法則,同質性高

.立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影

. 醫師責任保險合作社構想

.其他的避險工具,未來可期

().自己保險

().專屬保險公司

().相互保險公司

().信託或再保險模式美國模式

結論:未來我國醫療責任保險的期望

一.  醫師責任保險可以貫徹過失賠償損害填補,解決百分之三十的醫療過失事故

二.  解決醫療糾紛的藍圖

三.  醫療行為以故意為限,負刑事責任

前言:事故補償,風險救濟,過失賠償

. 補償=賠償+救濟

().事故補償,風險救濟,過失賠償十二箴言

1.過失賠償:過失責任要賠償indemnity

過失行為造成的醫療過失要損害填補。

2.風險救濟:無過失責任要救濟 Relief

非過失行為造成的醫療風險要定額救濟。

3.事故補償:無關過失責任要補償Compensation

無關過失行為(無關過失,不論對錯) 也就是不論行為人有無故意或過失都要補償,包括過失行為及非過失行為造成的醫療事故,都要限額補償。

().事故補償是上位觀念,補償=賠償+救濟

().選擇基金模式或保險式

「基金」或「保險」的最大差別就在於:

1.基金模式是一分一毛拼湊,大家有錢出錢有難同當,但損失多少就要能賠多少,且只是一賠一的硬碰硬而已。

2,.保險模式來說,保險是「一種集合多數具有相同危險之個體,藉數理與經驗,預測平均損失成本,使少數個體因意外事故所致之損失,由全體合理分攤之一種制度」,「人人為我,我為人人」。

保險為射倖契約(Aleatory),醫師與保險公司採「對價平衡原則」,如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發生時時最高可理賠到200萬,全年累積理賠可達到400萬,依保險大數法則下有一賠廿以上的倍率。

 

.過失賠償:損害填補

().過失責任要賠償INDEMNITY

過失行為的歸責原因是醫療疏失 Medical Negligence,其責任基礎為過失責任,所以必須依「損害填補原則」及「不當得利禁止原則」,以填補受害者所受損害及所失利益。法源依據為民法第184 條:「因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。」,所以過失責任時要對被害人「損害填補」賠償。

().過失責任:事實自證原則 RES IPSA LOQUITUR

().損害債權

1.佛羅里達州:真正點燃導火線的是聯邦破產法(Bankruptcy Code),該法給予「誠實且不幸運」的債務人們一個重新開始的機會,與其讓債權人的債權得到全面的執行,更傾向讓債務人脫身。當佛州州法的強制投保例外,搭配聯邦破產法後,最終這些不投保的醫師除了可以免於破產的風險外,甚至可以不繳納賠償金,且因為法院免除了破產風險,佛州醫事委員會(Board of Medicine)也不能以撤銷證照作為懲處。

2.我國刑法356條損害債權罪

刑法第356條規定,債務人於將受強制執行之際,意圖損害債權人之債權,而毀壞、處分或隱匿其財產者,處二年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。

刑法第214條規定,明知為不實之事項,而使公務員登載於職務上所掌之公文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。民法244條規定,債務人所為之無償行為,有害及債權者,債權人得聲請法院撤銷之。

當債務人收到本票裁定、假扣押裁定、支付命令裁定、判決書後,為保護其財產,不被查封拍賣,請敎律師或代書,立即將其財產移轉登記第三人,即構成刑法第356條之罪,如果移轉登記是出於虛偽意思表示,另構成刑法第214條偽造文書罪,債務人逃避債務,到判決書或裁定後,將其財產出售給第三人或虛偽意思表示(民法第87條)將財產移轉登記給親友,即構成損害債權罪(脫產罪)。債權人可以依民法第244條規定,塗銷移轉登記。債務人所為之有償行為,於行為時明知有損害於債權人之權利者,以受益人於受益時亦知其情事者為限,債權人得聲請法院撤銷之。債務人之行為非以財產為標的,或僅有害於以給付特定物為標的之債權者,不適用前二項之規定。債權人依第一項或第二項之規定聲請法院撤銷時,得並聲請命受益人或轉得人回復原狀。但轉得人於轉得時不知有撤銷原因者,不在此限。

().任意責任保險,以承保「過失賠償責任」為原則,係以被保險人為保障對象:任意責任保險之基礎在於被保險人基於債務不履行或侵權行為所生之賠償責任,而我國民法又以「過失責任」基本原則,故可認為任意責任保險所承保者係「過失賠償責任」。保險法第九十條規定:「責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償責任」,可知被保險人是否「依法應負賠償責任」,為保險人給付責任之前提。

 

.風險救濟:定額救濟.無過失責任要救濟 RELIEF;

非過失行為的醫療風險造成的醫療事故才是醫療糾紛之源。

.事故補償:限額補償,無關過失責任要補償COMPENSATION.

補償是一種針對可避免的醫療事故,以不論對錯、無關過失責任下,提供一基本保障的醫療事故行政補償,期待減少司法侵權行為的損害賠償責任與訴訟勞費。補償是上位觀念,含括救濟(無過失)與賠償(過失)

 

醫師責任保險對醫師之重要性

.醫師責任保險

().責任保險功能

1.被保險人對他人之身體傷害或財產損害依法應負賠償責任下時,保險人代負賠償之責

2.被保險人受起訴請求賠償時,保險人有防禦該訴訟之權利與義務

3.該訴訟或請求,保險人應儘速加以調查,和解。

().醫師責任保險可以分散危險消化損失

    「專門職業責任保險」係承保被保險人於執行業務時。因過失行為Negligent Acts,錯誤Errors或疏漏Omission或業務錯失Malpractice致第三人遭受損害害,依法應由被保險人負賠償責任,而由該第三人於保險期間內提出賠償請求時,由保險人負賠償之責,又稱為「錯誤與疏漏保險」E&O

其中的「醫師業務責任保險」就是被保險人於執行醫師業務時,因過失,錯誤或疏漏,違反其業務上應盡的責任,直接引致病人體傷或業或死亡,依法應由被保險人負賠償責任,而在保險期間內受賠償請求時,承保公司對被保險人負賠償之責。

().醫師需要什麼保障?

結合醫師風險管理機制:工保險作目標.包含風險管理:事前減少出險,事中出面和解(醫師退居二線),事後保險理賠(保險法第95:第三人直接請求權)

關於醫師個人的風險管理的機制方面來說,包括有1.提供醫師法律顧問,並希望提供一份「法律顧問證書」懸掛在掛號處,至少有鎮邪的作用。2.處理緊急危機:最好有一個機動小組可以馬上隨時出動以處理醫療糾紛的危機,站在當事人旁邊,還要實際行動實際幫他解決問題而不只是在嘴巴上講講,光說不練。3.推廣醫事法學教育,對象不只是律師醫師,也希望跟司法官有一個溝通管道。4.爭取醫師權益及法學研究, 內部作業就是建立一個醫療法法制智庫,就是專門研究醫事法學、爭取醫師權利或甚至主動出擊替醫師權益打官司。最後5.醫院管理規劃,有醫院經營人事管理.醫院藥材儀器採購醫院電腦化.醫師財產遺產節稅規劃醫師生涯規劃

美國的TheDoctor Company—由醫師組成的醫責任保險公司

1.仿照美國的TDC:成員醫師、律師、地方有力人士、保險公司理賠及公証公司。

2.二十四小時相關法律諮詢分析療糾紛諮詢

3. 醫師不必出面, 由基金會機動調派律師醫師、公關機動出面調解,負責出面調解協商諮詢

4.有醫療事故死亡時基金會會先以第三者名義致贈慰撫金十萬,重傷害二萬。

醫師風險管理機制:工作目標

5.避免媒體黑道騷擾,保全醫師聲譽出面協調。業務不中斷,聲譽不受影響,營運不減少

6.醫師有人身護衛。保護醫師人身安全,讓出事醫師完全不必面對病家並減少媒體二度傷害

7.法院訴訟協助及律師服務。--專家鑑定人出庭制度

 

1.社會風氣丕變。2.醫病關係不良,防衛醫療自保。3.全民健保--醫療

人民公社破產。國人平均一年就醫約15次,不過卻有人一年看診次數高達582次。健保局19日公布最新門診就醫次數,結果發現,2012年全台門診就醫次數超過100次者,約有3.3萬人。其中有148歲男性看診次數高達582次。4.醫療政策財團化,片面醫藥分業,醫師不納入勞基法。5.公權力不彰。6.醫療糾紛刑法化。

()健康保險公司操縱美國的醫療制度

1.美國緬因州老婦產科醫師十年前他的保險費每年繳2300美元,以後逐年增加,到去年高達36,000(每天平均100美元),而每次的接生的費用為六百元。

2.許多醫療生能都被大幅修改:自然分娩住院1,剖腹生產第3天出院,因全國每年出生4百萬新生兒,產婦少住一天,一年可省下4兆美金,造成新生兒脫水,嚴重體重不足的健康問題,嬰兒「黃膽過高」造成「腦性麻痺」

3.其他醫療手段方面如門診儘量不打針,抗生素用最強最新的,剖腹產後馬上進食,新生兒黃膽在家照光治療居家護理,

.醫療糾紛之危機  

一年內有百分之十一的醫師發生過醫療糾紛。根據民國八十一年統計[1]有百分之四十四的醫師,在其執業生涯中,曾經有過醫療糾紛的經驗。而在最近五年內,則有百分之二十六的醫師,曾經遭遇到醫療糾紛。另外,有百分之十一的醫師,在過去一年(民國八十年)裡,曾經遭遇醫療糾紛。 

醫療糾紛發生機率較高的醫師,主要具有下列特性:(1)年紀大;(2)男性;(3)執業科別為外科、婦產科、骨科與麻醉科;(4)高所得;(5)以檢覈考試取得資格,並具有專科醫師證書。有四成發生在公立醫院,近三分之一發生在醫學中心或準醫學中心。

().解決醫療糾紛耗費鉅額成本

     台灣在過去一年內,醫師花在補償病人醫療傷害的支出,約為二億七千萬元,平均每位醫師負擔13690元。醫師為處理醫療糾紛案件所花費的處理成本,平均每件約為十三萬元。利用此一結果可估計,

台灣地區在過去一年裡,醫師為處理醫療糾紛所花費的時間成本、請託(或訴訟)費用與律師費等,約為三億七千萬元,平均每位醫師花費18535元。

醫師為醫療糾紛案件所花費的每一元支出中,只有約四角是用於補償病人損失的支出,而其餘的六角則是所謂的交易成本。

().司法上的改革緩不濟急缺乏一套圓滿的解決醫療糾紛處理法案

1.醫療事故除罪化(去刑化)

2.醫療專業法庭及醫師參審制(參審法官的訓練)

3.醫療鑑定人制化(接受檢察官及被告律師的交互詰問)

4.衛生署的醫事審議委員會回歸專業

() 醫師沒有風險管理的概念---逃避式的防衛醫療:

百分之七十四的醫師,因擔心遇到醫療糾紛的困擾,而保持較完整的病歷資料。,

百分之六十八的醫師因此增加檢驗項目或治療程序

百分之五十七因此增加病人複診次數。

約六成的醫師,則會增加每次診病時間。

近四成的醫師有,以減少門診的次數和時間,來避免醫療糾紛

高達八成以減少治療沒有把握或病況不佳的病例,來避免醫療糾紛困擾。

2010628---一項新的研究發現,恐懼醫療事故被起訴的事很普遍,導致91%的醫師在所有專業行業實施防衛性醫療,醫囑比需要更多的測試和手續,以保護自己免於訴訟。最大的區別是,相對於女性醫師有86.5%,男性醫師中有92.6%的表示他們執行防禦性醫療的做法。美國衛生及公共服務部門US Department of Health and Human Services 2003年研究,估算出防衛性醫療每年花費六百億,但美國醫師公會American Medical Association將其定為兩千億。而2008年普華永道會計師事務所的衛生機構研究PricewaterhouseCoopers' Health Research Institute計算出防衛性醫療支出每年兩千一百億,或佔全部醫療保健花費的10%。由馬薩諸塞州醫學協會Massachusetts Massachusetts Medical Society 2008年的一項研究發現,單獨在那州,83%醫師每年實施防衛性醫療的費用至少十四億。超過20%X光、電腦斷層掃描、核磁共振攝影及超音波;18%的實驗室試驗;28%的專業轉診;13%入院人次的醫囑,都為了防衛性的目的。發表在2005年美國醫學協會雜誌Journal of the American Medical Association針對824名賓夕法尼亞州醫師所做的調查顯示,93%承認採取風險規避手段risk-aversion tactics,例如過度醫囑檢驗、放棄高風險手續,及避免重病病患[2][i]

2012912 -據來自美國婦產科醫學會(ACOG)的一項新的調查,儘管醫療事故訴訟的壓力有所緩和,大多數產科/婦科醫生仍採取防衛性行動,如看更少的高危險患者以避免被起訴。美國婦產科醫學會ACOG調查其成員顯示,由於醫療事故保險高費用或利用性的結果,從2009年到2011年有51.1 %的會員至少改變一次他們的執業做法。在那些執業產科醫師18.1 %的人減少高危產科患者的看診,15.1 %進行更多剖腹生產分娩和13.5 %停止剖腹產後的嘗試陰道分娩。那些執業的婦科醫師12.4 %較少施行手術,和5.2 %急降重大手術。

在以前美國婦產科醫學會醫療責任調查(發布於2009年)的這種局面更差,當時顯示,59.2%的產科/婦科醫生應對醫療事故保險問題,作出這種防衛醫療行動。此後的改善可能反映在保險費的下降,以及2012年美國婦產科醫學會的調查顯示醫生花了他們總收入的12.4 %在醫療事故保險費,比2009年的18 %下降。醫療責任監測Medical Liability Monitor刊物合計從2008年至2011年,圖示產科/婦科,內科,外科保費的下降。

最新的調查顯示,產科/婦科醫生前三年所報的的索賠比例從2009年的45 %,下降到2012年的42.3 %。無論是從和解或陪審團裁決產生的所有已決賠款的平均金額-從在2009年的512,049美元,縮減至2012年的510,473美元。同樣地在此期間,平均神經功能受損嬰兒的支付額自近乎1,100,000美元下降至982,051美元。儘管如此,根據美國婦產科醫學會,一些已經考慮轉移到較少訴訟的州或城市,或已經成為醫院和其他大型機構的員工,以保護自己。

在產科索賠中最常見的主要指稱(28.8 %)是嬰兒的神經功能受損,其次是死胎或新生兒死亡(14.4 % )。婦科索賠的首要原因是重大傷害(29.1 % ),第二名為診斷錯誤或延誤診斷(22.1 %),這些診斷索賠案件大約4成涉及癌症。

大多數控告的患者從未拿到過一塊錢。在調查的終審索賠closed claims中,29%由原告撤回,3.7 %為了產科/婦科醫生和解而沒有收任何款項,而11.2 %是由法官駁回。在終審索賠中有38.7%,原告收到金錢而雙方當事人和解。

餘下的17.4 %是由陪審團或法院判決,或者通過某種形式的替代性爭端解決方式解決。在這些訴訟程序中,原告34.4 %回家時帶著錢。當金錢轉手都符合時,在所有原告中粗估約有45 %收到,約55 %沒有收到某些支付。

Strunk醫師指出:即使原告損失,就是醫生損失「不值得的索賠Meritless claims可能需要花數年和產科/婦科近$ 50,000元成本去防衛才能解決」他說:「此外,在索賠期間及已經獲得解決後的過程當中,伴隨的嚴重心理壓力,都將會影響醫生執業的能力。[3]

.推動我國醫師責任保險之障礙

一 我國醫師責任保險業務不振之缺失

().保險業者問題分析

1.醫師對責任保險有興趣的多實際要保的不多。

2.索賠率上升,執業不當(Malpractice)索賠之平均成本,亦急遽上升。賠償金額亦無上限

 

 

3.保險費一直高漲,因「索賠頻率」及「索賠幅度」及有關「訴訟費用」的高漲所致。

4.醫師怕事,輕意同意被害人的鉅額索賠

5.醫界法界尚未建立「醫術法學規則」,無法確認與施行「正式同意標準」之治療。

().被保險人醫師問題分析

1.保險理賠金(一百萬至二百萬)不足應付索賠金額

2.訂定保費所依醫師分類未顧及業務內容,營業額或執業地點不同,所冒風險差距亦甚大,也因而無法防止逆選擇。

3.保險業者不願息事寧人,被害人以刑逼民心態

4.醫療糾紛時黑道介入,醫師人身安全堪憂。

5.雖有專屬索賠律師團體,未必能符合實際需求。

6.訴訟時刑律師費用保險公司只負擔一半

7.不能以「事故發生基礎」無法保障醫師退休後或意外事件是在保單期滿之後索賠時的賠償

().保險業務不振之原因
A.
客觀環境之限制

1.我國人民權利意識薄弱,責任意識尚未建立。處理醫療糾紛仍以非理性抗爭為求償手段。

2.保險知識不普及,醫師沒有風險管理之概念。

3.醫療過失未能去刑化,強制調解或責任保險理賠都不能馬上發揮效果。

B.保單之疏漏與規範不詳盡

1.承保金額太小:

2.被保人方面的問題:依甲乙丙的科別分類不適當,

3.我國醫師業務責任保險單之承保範圍過於狹窄

4.有關不保項目中保險人之責任期間問題

5.採用「事故發生基礎」規定,被保險人在保單滿期六個月內為提出賠償之情事時,保險人不再負責,時效僅六個月,對被保人甚不公平,保險人可藉此逃避其責任.

.我國醫師責任保險與美國之比較

().承保對象分類之比較

1.美國P.S.D.承保對象,為醫生、外科醫師及牙科醫師專業責任保險,各州共同特徵按醫生所從事業務性質危險性大小而分成數個等級,等級愈高者,危險性愈大,收取保費較高。特殊外科手術或心臟外科手術,但臨床上婦科手術不會比大外科手術醫師危險。

2.我國醫師業務責任保險,承保對象一般分為三類:婦產科為丙類。富邦產物保險公司分為五類. 中醫為甲類,婦產科、麻醉科歸為最高級戊類。

 

().保險事故發生原因之比較

美國P.S.D醫生、外科醫師及牙科醫師專業責任保險,有總合的分析亦有個別的統計,如下:

第一等:例:藥物副作用。

第二等:例:怠於對癌症的診斷。

第三等:例:外科手術錯誤、程序不當。

第四等:例:外科手術後遺留紗帶於體內、缺乏患者正式同意。

第五等:出生有關之不當治療、麻醉不良反應。

我國的醫師責任保險業務中並未考慮此方面

 

我國醫師責任保險改進之道

.不保事項

.依科別訂保險費率不公平

.保費一元化

.民事責任不以刑事論斷病人控訴刑事附帶民事為主

.長尾問題

 

.不保事項

不保事項--除外責任(以富邦產險公司醫師責任保險保單為例)

?     對於直接或間接因下列事由所致之賠償請求,不負理賠責任:

        任何被保險人之故意、不誠實、惡意行為。

        被保險人於執行業務時,因受酒類、毒品或麻醉劑之影響。

        被保險人非基於診斷上或治療上之理由提供醫療服務。

        被保險人因從事整型外科或美容手術所發生之賠償請求,但因意外事故或天生畸型而必須採取重建手術者,不在此限。

        任何與人工流產手術、結紮或與不孕症有關之治療手術。

        被保險人為達到第三人減肥之目的而建議或使用減肥藥物。

        與嚴重急性呼吸道症後群(SARS)、後天免疫力缺乏症(AIDS),或其病原體有關者。

        因基因受損或操縱基因所致。

        被保險人因牙醫業務行為所為之全身性麻醉,或在全身性麻醉下所為之牙醫業務行為。

        被保險人由於不正當治療、濫用鴉片、嗎啡等毒劑藥品所致者。

?     對於下列賠償責任,不負賠償之責:

        被保險人違反保密義務而引起之賠償責任。

        罰金、罰鍰、懲罰性賠償金及任何多倍性賠償金。

        因血庫之經營所引發之賠償請求;但因本保單所載之業務行為而供血或提供血製品者,不在此限。

        被保險人以契約或協議所承受之賠償責任。但縱無該項契約或協議存在時仍應由被保險人負賠償責任者,不在此限。

        在中華民國台灣地區(含金門、馬祖及政府統治權所及之其他地區)以外所發生者。

        被保險人被撤銷醫師資格、被撤銷開業執照,或受停業處分,而仍繼續執行醫師業務。

        因核子分裂或輻射作用所致之賠償請求,但因使用本保險單載明之放射器材者,不在此限。

        被保險人因具有醫院、療養院、診所、實驗所或其他事業機構之所有人、合夥人、監督人或經理人之身份,而非直接醫療行為所致者。

        被保險人之僱用醫師獨立執行醫師業務。

        戰爭、類似戰爭(不論宣戰與否)、敵人侵略、外敵行為、叛亂、內戰、強力霸佔或被征用。

        被保險人之受僱人因執行職務而致死亡或受有體傷。

        被保險人違反醫師法所規定之強制診療義務。

        被保險人執行未經主管機關許可之業務或其他非法行為所發生之賠償責任。

.依科別訂保險費率不公平

().保險費率不公平

類別

科別

牙醫、中醫

一般內科、家醫科、皮膚科、性病科、病理科、神經內科、胸腔、內科、復健科、感染控制科、檢驗科、一般科、健檢科。

小兒科、耳鼻喉科、眼科、精神科、核醫科、放射線科、新陳代謝科、腫瘤科、疼痛科、腎臟科、腸胃科、心臟科。

外科(一般外科、骨科、小兒外科、胸腔外科、心臟血管科、大腸直腸科、整形外科、神經外科、泌尿科)

婦產科、麻醉科

醫師專業責任保險費率之訂定-.基本保險費

 

()保額一百萬

() 保額二百萬

甲類                 

1

2

乙類

27 

4 萬零5

丙類:

3 3

4 9 5

丁類

4 萬零5  

6 萬零7 5

戊類

5 9

8 8 5

 

().我國醫師責任保險費率建議應依美國保險制度承保對象分類方式

1.分類應考慮個別醫師的業務量及內容差異
 (1).
工作內容:門診為主或從事小手術如人工流產手術

 (2).業務量多寡

 (3).接生或開危險性高的重大手術,施行婦癌根治性手術

2.醫師本身的特性也應列入考慮:

年齡大醫療糾紛發生機率較高,但年齡輕經驗不夠,也較容易發生醫療糾紛。醫療糾紛發生機率較高的醫師特性:  (1).年紀大 (2)男性 (3).職業科別為外科、婦產科、骨科與麻醉科 (4).高所得 (5).以檢覆考試取得資格,並具有專科醫師證書。

().承保對象分類的建議

不以科別分甲乙丙三種,而以手術種類別來分四等,而訂保費,如第二等加50%,第三等加100%,第四等加200%

第一等:門診:不從事外科手術的醫生。只看門診或和非侵襲性檢查,超音波, X光顯影。

第二等:+門診手術:從事較次要手術或不構成大手術的助產程序等之醫師。如人工流產手術,電燒,切片,切開排膿,內視鏡(需局部麻醉或簡易靜脈全麻)

第三等:+門診手術+開腹手術,含接生NSDC/S大外科手術以及由直腸肛門醫師執行之外科手術。如剖腹生產,子宮切除,乳房整型(需插管全身麻醉)

第四等:+門診手術+開腹手術+特殊外科手術。如子宮根治性手術,開顱手術,開心手術,器官移手術(需插管全身麻醉二小時以上)

 

.保費一元化:急重症醫師醫療疏失率,不會其他醫師更多.

責任基礎:過失責任

保險法第90:責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償之責。

醫療法第82:醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。

 

 

.民事責任不以刑事論斷病人控訴刑事附帶民事為主

().抗辯與訴訟

被保險人因發生保險契約承保之意外事故,致被起訴或受賠償請求時:

        本公司經被保險人之委託,得就民事部份協助被保險人進行抗辯或和解,所生費用由本公司負擔,但應賠償金額超過保險金額者,若非因本公司之故意或過失所致本公司僅按保險金額與應賠償金額之比例分攤之;被保險人經本公司要求,有到法院應訊並協助覓取有關證據及證人之義務。

        本公司經被保險人委託進行抗辯或和解,就訴訟上之捨棄、認諾、撤回、和解,非經被保險人書面同意不得為之。

        被保險人因發生保險契約承保之意外事故,致被起訴或受賠償請求時:本公司經被保險人之委託,得就民事部份協助被保險人進行抗辯或和解,所生費用由本公司負擔,但應賠償金額超過保險金額者,若非因本公司之故意或過失所致本公司僅按保險金額與應賠償金額之比例分攤之;被保險人經本公司要求,有到法院應訊並協助覓取有關證據及證人之義務。

保險法第33(減少損失的費用律師費用)1:「保險人對於要保人或被保險人,為避免或減輕損害之必要行為所生之費用,負償還之責。其償還數額與賠償金額,合計雖超過保險金額,仍應償還。」

().保險人的參與權

保險法第93:保險人得約定被保險人對於第三人就其責任所為之承認、和解或賠償,未經其參與者,不受拘束。但經要保人或被保險人通知保險人參與而無正當 理由拒絕或藉故遲延者,不在此限。

依保險§93規定,保險人得於保險條款中為和解參與權之約定,一般責任保險實務亦均有此一和解參與權條款。和          解參與權之目的,在於避免被保險人因為定有責任保險契約而隨意對於第三人承認超過實際責任範圍之賠償責任,          或與人達成不合理之高額和解或賠償,致有害於保險人及危險共同體之利益。
(
).責任保險人之適當和解義務

在保險法已約定保險人有和解參與權之下,應承認保險人對於和解條件有同意之權。所稱「同意權」,非指該和解契約非經保險人同意不生效力,而係指和解結果須經保險人同意,始對保險人  發生效力,而得以該和解結果作為認定責任保險損害額之基礎。
   
為避免保險人濫用和解同意權,致損及被保險人之利益,有學者肯定保險人負有和解義務, 而因保險人無正當理由拒絕同意,致和解不成立;如訴訟結果,被保險人應負              之賠償金額,超過保險金額者,保險人對於該超過部分,亦應負賠償責任 否則即構成不完             全給付。而保險人負擔超過保險金額之責任,無違反對價衡平原則[4]

.長尾問題---索賠基礎的修正

().訂定追朔日條款Retroactive Date追朔日之前被保險人之錯失行為所致之損害,保人不賠償.問題是保單所訂之追朔日通常即為保單生效日同一天。

().延長報告期間批單Reporting Endorsement.---凡事故發生在原保單追朔日以後,保單滿期日以前而在延長報告期間提出賠償請求時,視為在保單滿期前一日之請求,保險人仍需負責

如何延長報告期間批單.?

.購買三年期方式延長報告期間剩餘潛在索賠.

.美國保單免費提供

().下列情況免費提供Reporting Endorsement

1.被保險人死亡時,提供給其受益人

2.若在65 歲以後退休且在退休前年曾繼續本公司投保者.

().保險人完全失能,以下情況亦免費提供

1.因疾病或意外,完全且持續失能至少六個月

2.由一位非被保險人親友之醫師証明被保險人的確不能繼續執行業務

 

.如何推動醫師責任保險.

.理想的醫師責任保險政策

().醫師強制入保,大數法則,保費一元化

().合理期待原則Reasonable Expectations Rules:

美法院所採致力於保險雙方平等化的一種方法,即一般人立於醫師相同立場,會合理的期待「醫師業務責任保險」承保醫師合法地所能實施之所有醫療行為。

().最大善意契約原則

保險批單第五條定有被保險人應立即採取必要措施以減少損失之義務。保險法第三十三條:保險人對於要保人或被保險人,為避免或減輕損害之必要行為所生之費用,若與賠償金額合計超過保險金額,即使未達防止或減少損害之效果。基於危難應救之人及保險為最大善意契約原則,以及醫療法規定醫師對病患負有緊急救難或轉診救醫之義務,應鼓勵不顧一切盡力救助,因此所生之費用若與賠償金額合計超過保險金額,保險人仍應償還。

().由保險人全權出面和解調解,病家訴訟求償的對象應該為保險人,維持正常的醫病關係。,

().保險包含風險管理:事前減少出險,事中出面和解(醫師退居二線),事後保險

理賠(保險法第95:第三人直接請求權)

關於醫師個人的風險管理的機制方面來說,包括有1.提供醫師法律顧問。2.處理緊急危機:最好有一個機動小組可以馬上隨時出動以處理醫療糾紛的危機,站在當事人旁邊,還要實際行動實際幫他解決問題而不只是在嘴巴上講講,光說不練。3.推廣醫事法學教育,對象不只是律師醫師,也希望跟司法官有一個溝通管道。4.爭取醫師權益及法學研究, 內部作業就是建立一個醫療法法制智庫,就是專門研究醫事法學、爭取醫師權利或甚至主動出擊替醫師權益打官司。最後5.醫院管理規劃,包括 醫院經營人事管理醫院藥材儀器採購.醫院電腦化.醫師財產遺產節稅規劃醫師生涯規劃。

().loss ratio賠款率(賠付率,損失率:保險公司在某一時期中支付的賠償費在收入保險費中所占比率):其實保險公司穩賺不賠

 

.專科醫學會集體投保:大數法則,同質性高

    先用專科醫學會的集體投保醫師責任保險.由台灣婦產科醫學會開始作示範,並由學會負責理賠鑑定。先用專科醫學會會員集體投保方式分散風險,因其同質性高,在大數法則下可減免不少保費。日後並可循序漸進:

    依台灣婦產科醫學會模式,推廣至全國十八個專科醫學會、中醫及牙科。

.立法強制醫師投保醫師專業責任保險,否則不發給執業執照,立竿見影

透過「醫事人員執業登記及繼續教育辦法」 強制醫師投保責任保險,否則不發給執業執照,讓被害人可透過責任保險損害填補,實際拿到足額賠償金。

.醫師責任保險合作社構想

(). 台灣婦產科專科醫學會醫師責任保險合作社/台灣老人急重症醫學會醫師責任保險合作社

1.醫師股東兼被保險人,保費分紅。

2.承保醫師依實際業務量風險經驗公平分等級,目標保險費率每年不超過10 (免佣金),保險金額至少500 ,以應付實際現實為原則,但個人仍需負擔自負額。

3.利用醫師公會現成的嚴密組織管理,可減少行政loading費用

4.前置作業由財團法人醫師風險管理基金會執行或委託風險管理公司執行,包括專屬律師團,保全與公關 。

5.可向國內外再保公司投保再保險。

6.附加醫師個人人壽保險,公共意外責任險,增加合作社盈餘。

7.學術研究:醫師責任保險研究基金,研發醫術法學規則

().台北市醫師公會成立「台北市醫師責任保險合作社」

用合作社的方式來經營醫師責任保險呢?因為參加的醫師人人都是股東,不會像現在一年繳了78萬,沒出事就好像丟到水裡面,只激起一點點漣漪,出了事最高賠償額不過200 萬,都不夠塞大開的獅子口的牙縫,但在我們保險合作社經營目標中,不出事的社員不但年底可以保費分紅回饋回來,出了事也預定以500 萬為最高賠償額。最重要的是剛才提到的醫師責任附加一些人壽保險,不但給會員優待,尚有高保費佣金利潤,都可以做為合作社的股本,分擔責任保險的風險,才能要解決醫療糾紛所帶來的醫師財務衝擊。

().全聯會成立「台灣醫師責任保險合作社」

最後再由「中華民國醫師公會全國聯合會」統籌轉型,日後也可循保險合作社模式進行,成立全國性醫師責任保險合作社。

.其他的避險工具,未來可期

目前政府基於公平競爭與稅賦考量,以不開放合作社之設立為原則。醫療團體或可爭取,利用各縣市現有醫師公會開辦,是否核准大有疑問。

().自己保險

I.自留,即依照購買保險方式,自提保險費以作損失準備,遇有損失時自該項損失準備金沖抵

II.缺點是:

(1)稅前提存之保險費不得列為當期費用

(2)風險並未轉移,亦無足夠之「同質危險單位」

  可資分散危險

(3)所提累積準備不足彌補巨災損失。

().專屬保險公司

I.即非保險業之大規模企業,為節省費用及增加承保業務之彈性,而投資設立之附屬保險機構,被保險人之持有人亦即專屬保險公司資產之持有人。醫師責任保險專屬保險公司,透過醫師公會成立一家「專屬保險公司」.進一步成立海外專屬保險公司自己保險,或相互保險公司之構想。

據研究透過相關資料,運用並針對損失率、投保人數、資本額大小及所得稅、簽單模式作現金流量分析,醫師可透過公會成立一家「專屬保險公司」,承保醫師會員責任風險,於財務上具有可行性,

1.為增加經營的長期穩定性,必須透過風險管理方法中損害防阻訓練的落實,降低損失發生的機會與程度,方可促使損失率穩定。

2.經營穩定之後可藉由出險加費、連續無出險減費率公平措施,或者考慮透過股利發放方式或回饋被保險人.降低良質醫師會員保費負擔。

3.醫師會員因性質及利害關係一致, 專屬保險公司可放寬核賠條件,在不公開原則下行損失和解理賠,避免傳統商業保險訴訟為必要之理賠方式,為業師樂見。

4.若專屬保險公司欲在國內成立,應以稅負低廉吸引前來設立,若礙於法令無法直接成立,可由醫師社員基於共同利益,集資共同經營一類似的相互保險組織,以合作社之變通方式成立如台北市醫師公會責任保險合作社。

5. 若專屬保險公司欲在國外成立,應考慮進出便利性、稅負負擔及專業服務。資本額應至少在三分之一自留保費水準,以利長期穩健經營[5]

II.缺點是

(1)業務能量有限

(2)無法篩檢不良危險

(3)只有最低資本額,財務基礎薄弱。

 

().相互保險公司

相互保險公司互有、互治、互享之「三互」組織特色。即無股本,而以負債性質之基金(fund)為其資金來源

.公司立場(1)以保戶利益為經營目標:提供保戶較低成本保險。(2)不易被其他公司控管。(3)公司形象良好:相互保險公司係以保戶利益為經營目標。(4)資金獲取不易(5)多角化經營空間有限:僅能向下控股

2.保戶立場(1)兼具顧客及公司所有人之雙重身分(2)具董事選舉與被選舉權(3)分享公司盈餘:以保單分紅方式將其部份盈餘分享回饋或降低保險金額因應之。

().信託或再保險模式美國模式

1.Hawaii Association of Physicians for Indemnification HAPI,(400)

2.Cooperative of Ameriocan Physicians-Mutual Protection Trust CAP-MPT,(6000)

3.模式

A.信託業而非保險業

B.免稅

C.如鄉下俱樂部,繳相同費用,每年開銷平均分擔

D.以再保險方式經營。

結論:未來我國醫療責任保險的期望

.醫師責任保險可以貫徹過失賠償損害填補,解決百分之三十的醫療過失事故

最簡單易行的就是貫徹過失賠償,只要強制執業醫師,投保責任保險即可:

1.降低保費:集體投保,大數法則下,保費可以大幅下降

2.費率依門診手術,門診手術或大型手術區分

3.各科保費一元化:醫師過失才賠,與風險高低無關。

4.醫師安心執業,病人保證獲得足夠賠償。

5.產險公司風險管理

平時除了加強醫師風險管理教育外,出險時保險人接手參與,並代理被保險人直接與被害人談判、訴訟及理賠,減少醫師直接面對家屬的尷尬與衝突。


問卷調查:您能接受強制參加學會的集體投保責任保險嗎?    70%接受

台灣婦產科醫學會會員年會統計三九一名   2005/4/28

.解決醫療糾紛的藍圖

().過失賠償:立法強制醫師投保醫師專業責任保險,立竿見影。

透過「醫事人員執業登記及繼續教育辦法」 強制醫師投保責任保險,否則不發給執業執照,讓被害人可透過責任保險損害填補,實際拿到足額賠償金。

().風險救濟:整合醫療風險救濟基金制度,水到渠成

1.統籌成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

2.高危險科去除醫療風險就沒有醫療生態失衡問題。

3.「醫療糾紛處理與醫療事故補償法」宜改為「醫療糾紛處理與醫療風險救濟法」,即可三讀通過,公告施行。

(). 事故補償:醫療事故補償基金,緣木求魚。

宜立法推動「醫事人員強制責任保險」,限額補償,給予受害人基本保障,從長商議。

三醫療行為以故意為限,負刑事責任[第二屆台灣醫法保險論壇]

台灣醫事法律學會(原中華民國醫事法律學會),預1055月舉辦

---醫療行為以故意為限,負刑事責任

理事長   :高添富醫師 MD.LLM.PhD
主辦單位:台灣醫事法律學會/銘傳大學法律學院

協辦單位:醫師公會全國聯合會/ 台北市醫師公會


 
[1]醫療糾紛對醫療成本之影響:台灣西醫師的實證研究 中央研究院週報1998 01 09 日 出版 第 653

[2] Mark Crane ,New Study Finds 91% of Physicians Practice Defensive MedicineMedscape Medical News, June 28, 2010,Medscape OB/GYN & Women's Health, http://www.medscape.com/viewarticle/724254.

[3]摘譯自Robert Lowes,「Malpractice Suits Continue to Put Ob/Gyns on Defensive,Medscape Medical News, September12,2012,Medscape OB/GYN & Women's Health, http://www.medscape.com/viewarticle/770777?src=mpnews&uac=64803EN&spon=16]

[4]葉啟洲責任保險人之適當和解義務,台灣法學雜誌192期,頁90-94 http://blog.xuite.net/luciferleiluhe/twblog/156284172/track

 

[5]陳真明 我國成立醫師責任專屬保險公司之財務可行性研究現金流量分析 國立高雄第一科技大學風險管理與保險系碩士論文20026


 

 

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考