婦產科內視鏡手術的醫療事故

一般來說,婦產科內視鏡手術是R2(第二年住院醫師)跟的刀。

內視鏡手術的醫療過失

若主治醫師因為門診太忙,比較慢一點到開刀房,若有R2藝高膽大,就自行先用trocar穿孔器穿進腹壁,再等主治醫師來操刀。但因為R2經驗不夠,力道沒有抓穩,一不小心就傷及腹腔內的腸內動脈。雖然這種併發症的發生率只有千分之三,但住院醫師明知自己的技術仍不行,尚未訓練到符合一般客觀的醫療水準,主觀注意義務方面,雖有「結果預見可能性」,也有「結果迴避可能性」,但應注意,能注意而不注意,所以最後發生了這種醫療事故,就是「醫療過失」。

內視鏡手術的醫療不幸

但是如果是主治醫師親自操刀動手術,同樣也可能發生了腸內動脈穿刺的併發症,因為主治醫師本身已有數千個成功案例,而且是因為這個病人實在是太瘦了,所以即使主治醫師的經驗很好,而且也知道如何努力去避免發生這種併發症,但最後仍不免發生了,這種醫療事故就是「醫療不幸」。

也就是說「醫療不幸」雖有「結果預見可能性」,但沒有「結果迴避可能性」。臨床上包括醫療併發症(如切除子宮有百分之三會傷及輸尿管)及藥物副作用(吃阿斯匹靈止痛劑會胃出血)。「醫療不幸」因有「結果預見可能性」,主治醫師必須先跟病人說明有千分之三的機率會發生血管受傷出血,在取得病人知情後簽署手術同意書了,示病人願意自承風險了,而主治醫師這麼有經驗,當然會小心翼翼,刻意去避免這種血管穿孔的併發症的發生,但因為沒有「結果迴避可能性」,最後仍不免發生才成立了「醫療不幸」。

另外,病人做完手術之後因為傷口疼痛,醫師有處方阿斯匹靈的止痛劑。因為阿斯匹靈會造成胃出血,所以有「結果預見可能性」,主治醫師也知道病人的胃不好,所以都有加胃藥,並且有主囑咐護理人員,若病人有咖啡色嘔吐物,就要馬上停藥並通知主治醫師,結果雖然醫師已盡力去防阻這種藥物副作用的發生,但因為病人有胃潰瘍病史,所以最後仍不免發生胃出血,所以這種醫療事故也是屬於醫療風險的「醫療不幸」。

醫學沒有百分百,其不確定性就是醫療不幸

時至今日,即使目前有的診斷工具敏感度高,如乳房X光攝影敏感度為75%,而超音波的肝癌腫瘤診斷率也可高達90%。但鑑定報告說診斷工具有90%敏感度時,即使說該醫師誤診,因為一般醫師也都有百分之十的錯誤機會,所以未必即為該醫師誤診有罪判決的根據。醫學的不確定性,所以沒有「超越合理懷疑的證明」的刑事責任,因為刑事證據講求「超越合理懷疑的證明」beyond the resonable doubt(刑訴155條:證據之證明力,由法院本於確信自由判斷。但不得違背經驗法則及論理法則。),就是因為百分之九十的正確診斷率仍不是百之百,所以當然在未達超越合理懷疑的證明程度下,醫師誤診應該沒有刑事責任,但因為民事法證據只講求「優勢證據法則」,雖只有百分之十的誤診率,卻可作為醫師民事過失損害賠償的證據。

問題是能達到百分之九十診斷率者,是指「以各該醫療領域,依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷」,即必須是超音波的專科醫師也才能達到90%的最高標準,而無法能達百分百的診斷率,所以法官也只才能要求他得負百分之十錯誤診斷率的民事責任,如何能超越合理懷疑的證明必須負刑事責任?其他臨床的診斷正確性亦同,如急性闌尾炎有20%合理誤診率,醫療或手術的成功率,如心臟二尖瓣膜置換的心臟手術成功率為95%,在醫師說明沒有百分百成功率的告知下,只要有得到病人同意願意接受醫師處置,病人就要自承風險,當然醫師也必須能證明他已盡了最大努力去防阻錯誤或不幸的發生,最終仍不免發生了,亦即可能因誤診或手術,不幸導致病人死亡,則此種醫療不幸仍是在醫療上可容許的危險範圍內,所以不只是民事不必賠償,又因為醫師並無主觀故意意圖及犯行,當然更無刑事責任可言。

內視鏡手術的醫療意外

「醫療意外」是指沒有「結果預見可能性」,也沒有「結果迴避可能性」,臨床上指的就是「疾病合併症」(如生產合併羊水栓塞)及「藥物急性過敏反應」(全身麻醉造成麻醉高熱症致死)。例如病人在接受婦產科內視鏡檢查時,必須做全身麻醉,插管之外,若添加了靜脈注射普洛福Propofol,有的病人會發生支氣管痙攣窒息,因腦部缺氧過久而變成植物人。這種藥物過敏反應是個人的體質問題,事先病人不知,所以沒有「結果預見可能性」,且因無法事先得知就無法避免使用或換藥,才會發生這種醫療事故,所以也沒有「結果迴避可能性」,可見這種體質所引起的急性過敏反應,只是一個醫療意外。

讓醫界與法界說同一種共同語言

「醫療意外」是指沒有「結果預見可能性」,也沒有「結果迴避可能性」,臨床上指的就是「疾病合併症」及「藥物急性過敏反應」,而「醫療不幸」有「結果預見可能性」,但沒有「結果迴避可能性」, 臨床上指的就是「醫療併發症」和「藥物副作用」,而「醫療意外」及「醫療不幸」合稱為醫療風險。

相信只要是醫師,任何一位醫師有這種法學概念,就可以把臨床上發生的任何的醫療事故,都可以將其分類得清清楚楚。一但發生了醫療事故,首先就可區別,這種醫療事故到底是醫療過失?或是還是醫療風險?若是醫療風險,到底是醫療不幸?還是醫療意外?

就是出庭到法官面前,可以理直氣壯的告訴法官,說這位病人麻醉後昏迷,是因為體質上對藥物過敏,正是沒有「結果預見可能性」,也沒有「結果迴避可能性」的醫療意外,臨床上發生率不高,是屬於可容許的危險。法官發現當事人醫師跟他講同樣一種語言,當然可以輕意瞭解醫師在說些什麼,也因而肯定醫療行為的不確定性,這種醫療意外醫生也束手無策,沒有辦法避免,怎麼可以怪,込醫師的過失呢?自然就無罪開釋了。

這就是透過醫療風險理論,讓醫界法界取得共識,不再是雞同鴨講,這也應是每一位醫師法律人的最大共同期望。

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