推動全聯會成立醫師責任保險合作社,自己保險

醫事法律直播系列(一)

高添富 醫師 MD,LLM,PhD. 2017/01/17

[報告大綱]

前言:

.醫療糾紛分類及民事解決方案

.醫師為什麼需要責任保險?

.台灣醫師責任保險合作社經營方式

.台灣醫師責任保險合作社配套措施

.結論

前言:醫師沒有風險管理的概念

逃避式的防衛醫療---百分之七十四的醫師,因擔心遇到醫療糾紛的困擾,而保持較完整的病歷資料,百分之六十八的醫師因此增加檢驗項目或治療程序,百分之五十七因此增加病人複診次數。約六成的醫師,則會增加每次診病時間。近四成的醫師有,以減少門診的次數和時間,來避免醫療糾紛高達八成以減少治療沒有把握或病況不佳的病例,來避免醫療糾紛困擾。

美國婦產科醫學會ACOG調查員顯示,從2009年到2011年有51.1 %的會員至少改變一次他們的執業做法。在那些執業產科醫師18.1 %的人減少高危產科患者的看診,15.1 %進行更多剖腹生產分娩和13.5 %停止剖腹產後的嘗試陰道分娩。執業的婦科醫師12.4 %較少施行手術,和5.2 %急降重大手術。

2012年美國婦產科醫學會的調查顯示醫生花了他們總收入的12.4 %在醫療事故保險費,比2009年的18 %下降。儘管如此,根據美國婦產科醫學會,一些已經考慮轉移到較少訴訟的州或城市,或已經成為醫院和其他大型機構的員工,以保護自己。

.醫療糾紛分類及民事解決方案

. 醫療事故分類

().醫療事故medical incident

1.醫療過失(medical negligence)

2.醫療不幸(或醫療災禍medical mishap)

3.醫療意外(medical accident)

().非醫療事故:不可避免性的醫療傷害或死亡,如壽終正寢及疾病使然

1.自然死亡 natural death

2.自然病程 natural course

. 醫療風險:醫療不幸與醫療意外

().醫療不幸 medical mishap:

指可預知的醫療併發症或藥物副作用。醫師只要事先已善盡告知後同意的說明義務,即可免責。因其發生率並不高,醫療行為也符合醫療照護水準,若不幸真的發生了手術合併症或嚴重藥物副作用反應,也只能稱之為一種醫療不幸或醫療災禍,醫師已盡最大注意義務亦難豁免,屬於一種醫療風險。

().醫療意外medical accident:

包括疾病合併症或藥物過敏反應。為不可預知,不可抗力之意外或天災 acts of God,醫療意外甚至與醫療行為都完全沒有因果關係者,當然是一種醫療風險。

. 事故補償,風險救濟,過失賠償

十二箴言

1.過失賠償:過失責任要賠償indemnity

過失行為造成的醫療過失要損害填補。

2.風險救濟:無過失責任要救濟 Relief

非過失行為造成的醫療風險要定額救濟。

3.事故補償:無關過失責任要補償Compensation

無關過失行為(無關過失,不論對錯) 也就是不論行為人有無故意或過失都要補償,包括過失行為及非過失行為造成的醫療事故,都要限額補償。

事故補償是上位觀念,補償=賠償+救濟

選擇基金模式或保險模式

.醫師為什麼需要責任保險?

. 責任保險之法律依據

依保險法第九十條規定:「責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償之責。」

保險人負賠償責任之要件:

1.被保險人對「第三人」之賠償責任

2. 被保險人「依法」應負之賠償責任

3. 被保險人受賠償「請求」

. 責任保險功能

1.被保險人對他人之身體傷害或財產損害依法應負賠償責任下時,保險人代負賠償之責

2.被保險人受起訴請求賠償時,保險人有防禦該訴訟之權利與義務

3.該訴訟或請求,保險人應儘速加以調查,和解。

因而得以

1.損害賠償(Indemnity)

2.提供加害人履行債務能力,保障受害人債權,進而安定社會秩序。

3.減少爭議糾紛及訴訟,促成案件順利解決, 進而維持社會安定。

醫師責任保險可以分散危險消化損失

「專門職業責任保險」係承保被保險人於執行業務時,因過失行為Negligent Acts,錯誤Errors或疏漏Omission或業務錯失Malpractice致第三人遭受損害害,依法應由被保險人負賠償責任,而由該第三人於保險期間內提出賠償請求時,由保險人負賠償之責,又稱為「錯誤與疏漏保險」E&O。其中的「醫師業務責任保險」就是被保險人於執行醫師業務時,因過失,錯誤或疏漏,違反其業務上應盡的責任,直接引致病人體傷或業或死亡,依法應由被保險人負賠償責任,而在保險期間內受賠償請求時,承保公司對被保險人負賠償之責。

. 醫師需要什麼保障?

().結合醫師風險管理機制:

1.事前減少出險

2.事發出面和解(醫師退居二線)

3.事後保險理賠(保險法第95:第三人直接請求權)

4.退休後的長尾問題---避孕器穿孔,撿骨發見剪刀

().仿美國的The Doctor Company,由醫師組成的醫師責任保險公司

1.仿照美國的TDC:成員醫師、律師、地方有力人士、保險公司理賠及公証公司。

2.二十四小時相關法律諮詢分析療糾紛諮詢

3. 醫師不必出面, 由基金會機動調派律師醫師、公關機動出面調解,負責出面調解協商諮詢

4.有醫療事故死亡時基金會會先以第三者名義致贈慰撫金十萬,重傷害二萬。

5.避免媒體黑道騷擾,保全醫師聲譽出面協調。業務不中斷,聲譽不受影響,營運不減少

6.醫師有人身護衛。保護醫師人身安全,讓出事醫師完全不必面對病家並減少媒體二度傷害

7.法院訴訟協助及律師服務。--專家鑑定人出庭制度

.台灣醫師責任保險合作社經營方式

. 法源

我國保險法第136條規定:「保險業之組織,以股份有限公司或合作社為限。」,並於140條規定:「保險合作社簽訂之保險契約,以參加紅利分配者為限。」,立法原意,以相互組織為近代保險業發展之新趨勢,而合作制度復為我國憲法規定應於獎勵之事業,組織經營彼此又接近,以保險合作社代替保險法中之相互保險社,並限制訂立分配紅利之保險契約,不僅使相互保險之精神得以發揮,且對保險合作社之發展有正確之方向。

保險合作社之設立,按本法第162條規定,受法定社員人數最低額之限制。即在財產保險不得少於三百人,人身保險不得少於五百人。除先向主管機關申請營業登記外,並須依合作社法籌集股金,依本法第139條規定籌足股金,向主管機關申請設立登記。

民國五十二年,相互保險社改為「保險合作社」,而為現今保險法第一三六條,為配合基本國策,兼謀保險體系及合作社體系之完整,並避免保險機構組織過於繁複,因將相互保險社改為保險合作社。民國七十年,政策上考慮核准「台灣省漁船產物保險合作社」之成立,即為我國第一家以合作社組織形態經營保險業務者。

. 合作社經營方式---自己保險

自己保險

I.自留,即依照購買保險方式,自提保險費以作損失準備,遇有損失時自該項損失準備金沖抵。

II.缺點是:

(1)稅前提存之保險費不得列為當期費用

(2)風險並未轉移,亦無足夠之「同質危險單位」可資分散危險

(3)所提累積準備不足彌補巨災損失。

醫師業務責任保險/醫院綜合意外責任保險
賠款率

. 保險合作社

1.醫師股東兼被保險人,保費分紅。

2.承保醫師依實際業務量,風險經驗公平分級,目標保險費率每年不超過10 萬,保險金額至少500 萬,以應付實際現實為原則,但個人仍需負擔自負額。

3.公會現成的嚴密組織管理,減少行政loading費用

4.前置作業由財團法人醫師風險管理基金會執行。

5.可向國內外再保公司,投保再保險。

6.附加醫師個人人壽保險,增加合作社盈餘。

7.學術研究:研發醫師責任保險研究醫術法學規則

().成立保險合作社資本額

保險公司成立時:依法保險公司成立最少資本額為20億,並需存放一筆資本額15%的「保證金」在財政部。

保險法141:保險業應按資本或基金實收總額百分之十五,繳存保證金於國庫。

保險業設立許可及管理辦法第 2 : 申請設立保險公司,其最低實收資本額為新臺幣二十億元。發起人及股東之出資以現金為限。

保險相關法令中,對於成立保險合作社與保險公司時之法定最低門檻條件,分別制訂不同標準之規定:「合作社」主要強調「人」之結合,屬於「人合組織」;而「公司」則重視「資金」之結合,屬於「資合組織」。

因此,在保險相關法令規定,在籌組保險合作社時,財產保險合作社最低社員人數至少要300人;人身保險合作社最低社員人數至少要500人。至於在成立保險公司成立時,則不在於最低人數之門檻規定,而是必須具備法定最低實收資本額(新台幣20億元)

().資金來源

保險合作社之資金來源,主要有兩種:

1)股金,由社員繳納

2)基金,由合作社基於營運需要向社員或對外告貸之債務,故有償還之義務

().社員關係

基本上,保險合作社係屬於社團法人,其所屬成員即為社員,此種社員關係,係基於社團法而產生;再者,保險合作社本身為保險人,社員因保險契約成為要保人。基此,社員與保險合作社之間除具有社員關係外,尚可能存有保險關係,且此兩種關係各自獨立,社員不會因保險契約消滅而影響社員身份。

().分紅保單

基本上,保險合作社所簽發保險契約多屬分紅保險單,社員對保險合作社享有保單分配紅利之權利;此外,倘保險合作社經營產生盈餘時,社員亦有參與分配盈餘之權利。

().稅賦豁免

基於我國憲法明文獎勵合作社之設立,加上合作社並非以營利為目的,故於相關稅法中規定,對於合作社均有稅賦豁免之規定,諸如免繳納營業稅、營利事業所得稅等。

().賦課式保費

由於保險合作社之社員,具有共同出資、共同經營、共享利益之合作性結合,社員基於社員關係繳納股金外,對於因保險關係而為要保人,亦有繳付保險費之義務。一般而言,其應繳之保險費係採賦課式保費,社員有多退少補之義務,惟實際運作為求簡便起見,亦有改採定額保費計收方式之權宜作法。

(賦課制:係根據整個保險團體每個營業年度實際應給付之保險金以及營業費用總額,計算加入保險者應支付之保險費,課徵實收保險費通常是在營業年度終了之時,因此可以稱為『事後保費徵收制』。一般而言,相互保險公司、相互保險社、保險合作社等合作型保險以採用此種保險費制度為多。)

().保險合作社優點

1.形成危險共同體,危險同質性較高。

2.兼具社員關係與保險關係,利害關係一致。

3.保險單屬於分紅保單,可享有紅利分配。

4.不以追求利潤為目的,保險費相對便宜。

5.社員負擔攤平虧損責任,道德危險因而降低。

6.憲法獎勵合作社設立,有稅賦豁免優惠。

().保險合作社缺點

1.股本募集不多,組織規模不易擴張。

2.權能不易區分,行政經營效率不高。

3.業務同質性高,業務危險分散不易。

4.不追求營業利潤,難以吸收專業人才。

. 科別保費一元化---世紀大騙局

急重症醫師醫療疏失率,不會其他醫師更多;因為高風險科是因為醫療風險事故多,而不是醫師的醫療過失比率高

責任基礎:過失責任

1.保險法第90:責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償之責。

2.醫療法第82:醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。

().依科別訂保險費率不公平

科別分科

基本保險費

().責任保險以承保過失賠償責任為原則

任意責任保險係以被保險人為保障對象:責任保險之基礎在於被保險人基於債務不履行或侵權行為所生之賠償責任,而我國民法又以「過失責任」基本原則,故可認為任意責任保險所承保者係「過失賠償責任」。

保險法第九十條規定:「責任保險人於被保險人對於第三人,依法應負賠償責任,而受賠償之請求時,負賠償責任」,可知被保險人是否「依法應負賠償責任」,為保險人給付責任之前提。

().醫師犯錯機率有何不同?

. 保險費率新分類方式

以門診或手術分及就醫人數分類:

1.不以科別分甲乙丙三種,而以手術種類別(門診或手術)來分四等訂保費,

如第二等加50%,第三等加100%,第四等加200%

2.就醫人數。以每50人次為一單位。

我國醫師責任保險費率,建議應依美國保險制度承保對象分類方式

1.分類應考慮個別醫師的業務量及內容差異

(1).工作內容:門診為主或從事小手術如人工流產手術

(2).業務量多寡

(3).接生或開危險性高的重大手術,如婦癌根治性手術

2.醫師本身的特性也應列入考慮:

醫療糾紛發生機率較高的醫師特性:  (1).年紀大 (2)男性 (3).職業科別為外科、婦產科、骨科與麻醉科 (4).高所得 (5).以檢覆考試取得資格,並具有專科醫師證書。

3.就醫人數: 50人次為一單位

().承保對象分類之比較

1.美國P.S.D.承保對象,為醫生、外科醫師及牙科醫師專業責任保險,各州共同特徵按醫生所從事業務性質危險性大小而分成數個等級,等級愈高者,危險性愈大,收取保費較高。特殊外科手術或心臟外科手術,但臨床上婦科手術不會比大外科手術醫師危險。

2.我國醫師業務責任保險,承保對象一般分為三類:婦產科為丙類。

富邦產物保險公司分為五類. 中醫為甲類,婦產科、麻醉科歸為最高級戊類。

().保險事故發生原因之比較

1.美國P.S.D醫生、外科醫師及牙科醫師專業責任保險,有總合的分析亦有個別的統計,如下:

第一等:例:藥物副作用。

第二等:例:怠於對癌症的診斷。

第三等:例:外科手術錯誤、程序不當。

第四等:例:外科手術後遺留紗帶於體內、缺乏患者正式同意。

第五等:出生有關之不當治療、麻醉不良反應。

2.我國的醫師責任保險業務中並未考慮此方面。

承保對象分類的建議

第一等:門診:不從事外科手術的醫生。只看門診或和非侵襲性檢查,超音波, X光顯影。

第二等:+門診手術:從事較次要手術或不構成大手術的助產程序等之醫師。如人工流產手術,電燒,切片,切開排膿,內視鏡(需局部麻醉或簡易靜脈全麻)

第三等+開腹手術,含接生NSDC/S大外科手術以及由直腸肛門醫師執行之外科手術。如剖腹生產,子宮切除,乳房整型(需插管全身麻醉)

第四等:+特殊外科手術。

如子宮根治性手術,開顱手術,開心手術,器官移手術(需插管全身麻醉二小時以上)

. 長尾問題:

().保險人採用索賠基準,以避開長尾問題

1.事故發生基礎Occurrence Basis和長尾問題:

保險事故是以「事故發生時在保險期內」者。連續或重覆發生時,如何確定事故的確是發生於保險期間內?以危險存在於人體時說Exposure in Residence Theory,自第一次暴露於藥物,經過漫長的潛伏期至症狀明顯提出賠償請求時即為「事故發生」,此期間可長達數十年,形成長尾責任Long Tail

2.保險人採用「索賠基準」可以避開長尾問題

保險事故是以「病人求償時」開始起算,可以避開長尾問題。

().追溯日條款

凡在追溯日之前被保險人之錯失行為所致之損害,保險人不賠償。而保單所訂之追溯日通常即為保單生效日,美其名為追溯,其實保險人乃不追溯承擔保單生效前發生,而在保單生效後索賠之醫療過失責任。

().延長報告期間批單Reporting Endorsement

保契約終止時被保險人有權交付額外保費以獲得延長報告期間批單。在此期間提出賠償請求者,視為在保單期滿前一日之請求,保險人仍需負責。

如何延長報告期間批單?

1.購買三年期方式延長報告期間剩餘潛在索賠.

2.美國保單免費提供

(1).下列情況免費提供Reporting Endorsement

A.被保險人死亡時,提供給其受益人

B.若在65 歲以後退休且在退休前年曾繼續本公司投保者.

(2).保險人完全失能,以下情況,亦免費提供。

A.因疾病或意外,完全且持續失能至少六個月。

B.由一位非被保險人親友之醫師証明,被保險人的確不能繼續執行業務。

.台灣醫師責任保險合作社配套措施

. 醫療過失去刑化

四大理由:

.過失行為之處罰,以有特別規定者為限。

.醫療過失未達超越合理懷疑的證明,所以沒有刑事責任。

.枉法裁判或仲裁罪或違法行刑罪,皆以故意為構成要件。

.避免醫師防衛醫療。

故本文配合之前衛生署修法草案,建議增訂醫療法第82條之1草案為:「醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意為限,負刑事上之責任。」

. 醫療風險免責化

在發生醫療風險的事故時,不論是故意或過失,例外應刑事、民事責任都能豁免。蓋醫療風險包括「醫療不幸」與「醫療意外」,係因兩者皆為無「結果迴避可能性」者,均屬於醫療上可容許的危險。不僅於此,醫療意外又無「結果預見可能性」,所以完全是不可抗力,不可意料的突發事件,而醫療不幸雖有結果預見可能性,但只要

1.醫師善盡說明義務,並取得病人告知後同意,

2.證明醫師業已盡最大努力防阻醫療併發症及藥物副作用的發生,

3.醫師盡客觀注意義務,醫療行為符合醫療水準

若最後若乃不免發生醫療事故時,則亦不能歸責醫師。

醫療風險免責化;民事除外,刑事不罰

故本文配合之前的衛生署修法草案,建議醫療法第82條增訂但書為:「醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。但屬於醫療上可容許之風險除外。」或修改衛生署醫療法第82條之1的修法草案訂為:「醫事人員執行醫療業務致病人死傷者,以故意違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為為限,負刑事上之責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以各該醫療領域依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷。」,以達到醫療風險民事除外,刑事不罰的醫療風險免責化。

. 醫療糾紛去刑事訴訟化

().院內關懷(院內和解):解決醫療過失事故(占三成)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第4 條第2 項關懷小組:

醫療糾紛關懷小組之成員應包含法律、醫學、心理、社會工作及地方主管機關等相關專業人員。

6Sorry條款:

依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中,醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述,不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。

().強制行政調處(衛生局主管機關調解):解決醫療風險事故(占七成)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第7條初步鑑定:

中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理下列事項之:一、醫療行為與不良結果有無具有因果關係。二、醫療行為有無符合醫療常規。

16條第1項強制調處:

醫療機構或醫事人員(可修定為當事人)經調解會通知到場進行調解者,無正當理由不得拒絕到場。違反者處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰(58)

醫療糾紛去刑訴化

().司法訴訟(司法調解先行)

醫療糾紛處理與醫療事故補償法草案第11(民事訴訟強制調解)

12(刑事案件調解前置原則)

. 整合醫療風險受害救濟制度

1.財團法人藥害救濟基金 (內科)

2.預防接種受害救濟要點(小兒科)

3.生育事故救濟計畫(婦產科)

4.急症風險受害救濟基金(急診科)

5.手術風險受害救濟基金(外科)

6.麻醉風險受害救濟基金(麻醉科)

整合成一個醫療風險受害救濟基金會,及時定額救濟受害人。

. 強制執業醫師投保

沒有投保,衛生局不發給執業執照

().大數法則

().合理期待原則Reasonable Expectations Rules: 

美法院所採致力於保險雙方平等化的一種方法,即一般人立於醫師相同立場,會合理的期待「醫師業務責任保險」承保醫師合法地所能實施之所有醫療行為。

().最大善意契約原則

保險批單第五條定有被保險人應立即採取必要措施以減少損失之義務。基於危難應救之人及保險為最大善意契約原則,以及醫療法規定醫師對病患負有緊急救難或轉診救醫之義務,應鼓勵不顧一切盡力救助,因此所生之費用若與賠償金額合計超過保險金額,保險人仍應償還。

問卷調查:您能接受強制參加學會的集體投保責任保險嗎?    70%接受

Loss Ratio賠款率(賠付率,損失率):保險公司在某一時期中支付的賠償費在收入保險費中所占比率

.結論

.台灣醫師責任保險合作社的保費費率以手術種類及就醫人數精算最公平

.台灣醫師責任保險合作社的配套措施有:

A.醫療過失去刑化

B.醫療風險受害救濟法

C.醫療風險免責化

D.強制執業醫師投保,否則不發給執業執照。

.為什麼要用合作社的方式來經營醫師責任保險呢?

因為參加的醫師人人都是股東,不會像現在一年繳了78萬,沒出事就好像丟到水裡面,只激起一點點漣漪,出了事最高賠償額不過200 萬,都不夠塞大開的獅子口的牙縫,但在我們保險合作社經營目標中,不出事的社員不但年底可以保費分紅回饋回來,出了事也預定以500 萬為最高賠償額。

最重要的是醫師責任附加一些人壽保險,不但給會員優待,尚有高保費佣金利潤,都可以做為合作社的股本,分擔責任保險的風險,才能要解決醫療糾紛所帶來的醫師財務衝擊。

[隨堂測驗題]

1.台灣醫師責任保險合作社的保費費率,以何種分類最公平?

A.科別。B.手術種類。C.就醫人數。D.科別及手術種類。E.手術種類及就醫人數。

2.下列那一項不是台灣醫師責任保險合作社的配套措施?

A.醫療過失去刑化。B.醫療糾紛去刑化。C.醫療風險受害救濟法。D.醫療風險免責化。E.強制執業醫師投保。

 

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