藥物流產後流血一個多月

最近鴨嘴大夫連續碰到兩位前醫經手的藥物人工流產的案例,不約而同都是吃了RU486 順利流產後,滴滴答答不斷的出血超過一個多月,回去複診醫生用超音波看也沒有看到什麼不完全流產的跡象,用盡宮縮藥、止血劑、黃體素、雌激素,甚至催產素都無動於衷照常出血不止。

可能是亂經?

理論上,藥物人工流產本來就是比人工流產手術後的宮縮差,所以藥物流產後出血長達10天到兩個星期都還可以接受,畢竟它是靠藥物排空胚胎等妊娠物,不像人工流產手術是用真空吸引,一次徹底掏空,所以術後惡露通常會在7天之排空。但若使藥物流產後流血一個多月也並不尋常,而造成這樣不正常出血不外有兩個可能。

第一是人工流產後的內分泌失調所引起的不正常出血,就是所謂的亂經。可想而知,本來在懷孕當中卵巢是要維持胚胎的生命,突然被終止了,內分泌難免就會有些凌亂。一般人人工流產後也經常可以發現有的是月經遲遲不來,或是不到二十天就大量出血有如來了月經,這都是典型的該來不來,或不該來一直來的亂經,也不是什麼大不了的事情。只要確定是亂經,醫師只要用黃體素及止血劑來調整,再怎麼亂的月經也可以用黃體素來調整正常,這種利用賀爾蒙藥物的退行性出血,等同是一種內科的「清宮術」一樣,讓子宮內膜全部剝落殆盡,再度製造一次月經,重新出發。

或是妊妊娠物沒有排乾淨?

但是第二也有一個可能就是,因為藥物流產時子宮收縮反應不好,尚有少許的殘餘妊娠物組織,蓄留在子宮裡面排不出來,使得子宮復舊不全,所以才會一直滴滴答答出血。這種情況又不是像人工流產手術,沒有把胚胎拿乾淨的不完全流產,所以超音波影像也看不出來,但是根本的治療方法還是要把這些殘餘的妊娠物組織跟一些小血塊全部清除乾淨,就是所謂的「抽經術」,用一隻小小的月經規則術的塑膠吸管,利用真空吸引機,在子宮頸旁神經阻斷下抽吸,不到五分鐘之內,在病人幾乎還沒有察覺痛前就把子宮那些東西清除乾淨,完成抽經術。,有如月經規則術一樣,等同是重新製造出一次月經,之後就再也沒有收縮不好亂出血了,換句話說,之後就再也沒有什麼人工流產留下來的後遺症的相關問題了。

製造一次月經,重新出發

不管是用內科的清宮術或是外科的抽經術,都是等同在製造一次月經,重新出發,目的都可以把困擾一個多月的出血的問題,以及間接造成子宮頸炎的白帶搔擾,或子宮內膜發炎的腹痛腰酸等併發症都也同時治療好了。鴨嘴大夫了的習慣我是你止血之後,都會建議病人做一次子宮頸抹片檢查,因為在陰道的不正常出血,這種例行的防癌檢查顯得特別重要。

如何鑑別診斷

問題的重點是,醫師如何分辨病人是亂經或子宮內有妊妊娠物沒有排乾淨?要能鑑別診斷,才知道要用於內科的調經方式或外科的抽經方式來對症下藥治療?也就是說,如何來證明病人的子宮裡面是否還有殘餘的妊娠物組織,雖然這種情況在藥物人工流產中其實是相當司空見慣的,因為藥物人工流產之後,如果子宮收縮的很好,十天最晚兩個禮拜之內惡露能排乾淨了,就根本不是問題,否則仍要懷疑。所以為了要客觀確定,最好的方法就是抽血檢驗妊娠指數β-HCG,若其值正常小於5,若此時抽血數值大於5,就是表示還有一些殘餘妊娠物未排乾淨,尤其數值在100元以下,驗尿未必能檢驗的出來,但抽血了就一翻兩瞪眼,沒有排乾淨,光用黃體素來調經是徒勞無功的。

有原則就有例外

附帶值得一提的的事,若抽血數值仍大於5,還有兩個情況必須要排除:第一個就是會不會子宮外孕?鴨嘴大夫一定要追問,確定病人在接受藥物流產之前,有作做超音波檢查並確定子宮內有懷孕的妊娠囊,當然除了四萬分之一的「合併妊娠」--就是同時子宮內孕及子宮外孕存在之外,通常可以說只要看到子宮內懷孕,子宮外孕的可能性就被排除了。

另外還有一個可能就是流半個月後,病人是否有過性行為也很重要。因為鴨嘴大夫曾經碰過兩個病人,一位是人工流產手術後恢復的很好,過了3個禮拜之後忽然間又大出血,送到另外一個醫師把再度作人工流產手術後,並將內容物送去病理檢查,發現有絨毛膜胎盤組織,結果前醫被病人控訴人工流產手術沒有拿乾淨。另一案更離譜,是自然生產完後產後惡露都很正常,不料產後兩個月突然大出血,另外一個醫生清除子宮後送病理檢杳,居然也發現有胎盤組織,所以病人告醫生生產的時候胎盤沒有拿乾淨。

兩案都送給鴨嘴大夫鑑定,但見病人作完人工流產手術或分娩後一切正常,惡露也沒有增多並準時結束,表示沒有子宮收縮不全,也沒有子宮發炎的問題。再詢問病人事後有否性行為?兩位均不否認,鴨嘴大夫屈指一算,應該是術後產後子宮恢復良好,後來性行為時懷孕了,但剛做完手術或生產完,子宮就是不可能會恢復再快,尚未完全復舊,也不容易讓胚胎正常成長,所以最後才就大量出血流產了,難怪人工流產手術清除乾淨之後就止血了,連帶病理報告會有胎盤組織。問題真相大白,原來是再度懷孕流產的殘餘胎盤,與之前的手術或生產根本一點都沒有關係,才得以還先前醫師一個清白。所以即使妊娠指數β-HCG抽血數值大於5,最可能仍是殘餘妊娠物的關係,但可不可能因提早性行為致引發二度自然流產,也要提醒病人一下。

流不乾淨,非戰之罪

最後鴨嘴大夫必須強調的就是,RU486藥物人工流產都是靠藥物作用,使子宮劇烈收縮,讓子宮內的胚胎及妊娠物都自行完全排光,醫師只能坐以待痛,並加強藥量,使得子宮收縮陣痛加重,大量出血才能排空。也因此藥物人工流產之後宮縮排空惡露所需要的時間本來就比較長,十天到兩個禮拜都還算是在正常範圍。但是如果真的沒有排乾淨,也不能說是醫生的錯才導致不完全流產,因為醫生都沒有做任何的動作,只是觀察並追蹤病人對藥物的反應如何,子宮恢復的情形如何,大都是站在被動的角色,所以若子宮收縮比較差流不乾淨,也是非戰之罪,其實這就是接受藥物人工流產者所必需承擔的可能併發症。

有時鴨嘴大夫比較多事,有時在觀察4小時之後胚胎業已排出,但病人仍痛不欲生,但見超音波裡子宮內還有一些血塊積在裡面,苦排不出來子宮才會一再絞痛擠壓,試圖排出,此時鴨嘴大夫就會用簡單的月經規則術方式,協助病人將那些血塊排出來,經過簡單的抽經術之後,病人痛苦解脫了如釋重負,日後就比較沒有宮縮不全、亂經出血一個月的問題。

尊重病人的無知

所以這就是鴨嘴大夫怎麼不喜歡做藥物人工流產的原因,尤其4個小時的觀察期中,變數很大,尤其是對35歲以上的婦女,本來就戰戰兢兢,要是知道有抽菸了,更是拒絕往來戶愛莫能助,寧願請病人另請高明,免得鴨嘴大夫惹禍上身,寧缺勿濫明哲保身。

主要優生保健就是婦產科醫師為她的病人,找出一個最安全最完美的終止妊娠的解決方式,而不是要製造問題加深緊張,反而對醫病雙方不利,但藥物人工流產就有反其道而行的煩惱,但若病人執意無知的堅決己見的話,鴨嘴大夫也不能不主隨客便,只是病人不知道,藥物人工流產過程之中,會帶給鴨嘴大夫多大的煩惱與麻煩。

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