飛機上忐忑不安的醫師乘客(下)

必須迫降折返,緊急送醫的建議

現實問題是,不論是無因管理或適用好撒馬利亞人法,也不管是否救護人員以外之人,或適用好撒馬利亞人法的於非值勤期間的救護人員,一但碰到病人狀況緊急情況不對,限於人力物力,醫師也束手無策時,依醫療法第73條第1項規定:「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診」,即依「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」之後,原本就必須轉診後送至醫學中心,也就是嚴重到飛機有迫降或折返緊急送醫的需求時,怎麼辦?

站在航空公司的立場,最關心的是到底病情是否真的嚴重到必須緊急迫降緊急送醫不行?急診病人是否不送會死而送了就不死,或是送了也死不送也死,或甚至送不送都不會死,問題是一切成敗生死責任要由誰來承擔?茲事體大,機長當然要請教在場的急救醫師的意見才能決定,尤其碰到可能隨時會猝死的心肌梗塞病人,或意識昏迷嚴重嘔吐的中風患者,或緊急食物過敏導致支氣管痙攣,窒息發紺的案例,甚至只是一個亂流引起的乘客頭部外傷顱內出血,或癲癇發作昏迷不醒,病情可能瞬息萬變,恐怕連醫師也無法敢做太樂觀的預測。甚至在此也特別要語重心長的建議醫師朋友,只有出現一些無法掌握的緊急情況,醫師當場就就要主動提出必須緊急迫降轉診的要求,不要忘了病人喊胸痛,下一分鐘可能就心肌梗塞,心跳停止回天乏術了,或是昏迷不醒病況不明,一下子痙攣死亡措手不及,絕對不可掉以輕心。

尤其若機長或家屬詢問急救醫師是否需要緊急後送時,鴨嘴大大夫也是建議醫師最好從善如流,肯定必須緊急迫降後送,幹嘛逞匹夫之勇?因為機長或座艙長已向醫師請示要不要緊急送醫,代表就是連外行人都有這種危機意識了,所以基本上只要被問到這樣的問題,醫師就一定要肯定回答「迫切需要!」,因為不只是不需要承擔這種風險,一但病人猝死,機長都會推卸責任說他已經請教過醫師,是醫師自己說不必迫降送醫的,連法官也會質疑說,連外行的機長都想到要不要後送了,為什麼專業醫師反而會誤斷,實在難認無疏失之責。尤其要想像長途高空行程,還要經過十幾個小時漫長的高空飛行,其間病情可能會瞬息變化,醫生那有十足辦法掌握病情?所以要以專業的判斷提出能送就要緊急送醫的要求,小心可駛萬年船,否則「我不殺伯仁,伯仁因我而死」,醫師也難逃良心的譴責。

及時雨好撒瑪利亞人法之立法理由

台灣一直到2013116日才增訂緊急醫療救護法第十四條之一及第十四條之二條文(華總一義字第10200003971號);修法增訂緊急醫療救護法第 14-2 條第1項好撒瑪利亞人法Good Samaritan law之後:救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定。及第2: 救護人員於非值勤期間,前項規定亦適用之。

好撒瑪利亞人法之立法理由有五點,就是:一、本條新增。二、針對患者到達醫院前心肺功能停止或沒有正常心跳者,於送到醫院前如未進行任何急救處置,患者存活率大約僅百分之一,如當下有任何人對該患者施予心肺復甦術,則其存活率可達百分之五至十左右;如果施予心肺復甦術再配合使用自動體外心臟電擊去顫器,則患者存活率將可提高至約百分之二十。三、民眾對於需急救之患者本無救助義務,但對於需急救之患者而言,時效乃決定其預後之重要因素。按醫學統計,從心跳停止導致腦部沒有血液供應時算起,四分鐘後腦細胞會因缺氧而開始分解破壞,十分鐘後將產生不可逆壞死,即使救回亦可能是植物人,故爭取搶救之數分鐘生命黃金時效有其必要性。四、急救或許可能發生無法事先預測之風險,然對患者而言仍有利益存在,雖現行民法、刑法已有免除相關民事及刑事責任之規定,惟大部分民眾相關責任仍存疑義,為避免對於民事、刑事責任不必要之誤解或顧慮而影響民眾伸出援手施救之意願,爰增訂本條。五、按本法第四條規定,本法所稱緊急醫療救護人員(以下簡稱救護人員),指醫師、護理人員、救護技術員,為避免救護人員在執行業務與善行義舉間有所爭議,並提升救護人員伸出援手施救之意願,對於救護人員下班後,使用緊急救護設備或施予急救措施者,亦適用本條規定。

所以只要不是在值勤期間工作中的醫師、護理人員、救護技術員等醫護人員至少可以鬆一口氣了,下班後可以勇敢的站起來伸出援手,使用緊急救護設備或施予急救措施救人,因為今後可以適用民法、刑法緊急避難免責之規定了。

不過這其中還有一個伏筆,因為緊急醫療救護法第 14-2 條第2項指的是救護人員於非值勤期間,前項規定亦適用之。換句話說值勤期間的救護人員就無好撒瑪利亞人法之適用,所以除了上班中的急診科醫師外,首當其衝的就是救護車上的救護技術員,因為他們就是在出勤值勤期間救人,皮就要蹦緊一點。因為本條文的反面解釋就是救護人員於上班期間,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,亦不適用民法、刑法緊急避難免責之規定,難怪有的外科醫生公開為文說他見死不救,實在情不得已,蓋醫療過失未除罪化之前,上班期間急救病人還不能適用民法、刑法緊急避難免責之規定,泥菩薩過江,只好先作好防衛醫療,明哲保身。

緊急避難免責之規定尚有模糊空間之時

何況好撒瑪利亞人法雖然適用民法、刑法緊急避難免責之規定,但因並非完全免責,仍有模糊空間,如刑法第 24 條緊急避難規定:「因避免自己或他人生命、身體、自由、財產之緊急危難而出於不得已之行為,不罰。但避難行為過當者,得減輕或免除其刑。前項關於避免自己危難之規定,於公務上或業務上有特別義務者,不適用之。」,避難行為是否過當,就給檢察官、法官太多的司法裁量的解釋空間,且僅是「得」減輕或免除其刑(責)而已。可見我國現行刑法有關緊急避難免責的規定,並沒有明定刑責全免,而避難過當的定義不明,更容易造成個案的疑慮及審判不公。

又如民法第 150 條緊急避難的規定是:「因避免自己或他人生命、身體、自由或財產上急迫之危險所為之行為,不負損害賠償之責。但以避免危險所必要,並未逾越危險所能致之損害程度者為限。前項情形,其危險之發生,如行為人有責任者,應負損害賠償之責。」,更是必須對危險之發生沒有責任,且以避免危險所必要,並未逾越危險所能致之損害程度者為限,才可不負損害賠償之責。反之,醫師若有業務過失,因而對危險之發生有責任,可能又要陷入醫療鑑定兩極,法官適用自由心證的折騰輪迴,可見我國現行民法有關緊急避難免責的規定,也並非完全無條件免責。(陳宜誠律師https://goo.gl/6mWMhI

何況眾所周知,受過醫療專業訓練的醫師,在執行醫療相關業務時,應該要有比一般人更高的注意義務才行,這種千古不變的定律不會因在飛機上就可從寬認定。所以,在我國熱心救人的醫師「有功無賞,弄破要賠」,甚至「救活沒賞,沒救活就有罪」,仍要面對如此複雜的不測法律風險,是否繼續裝睡才能明哲保身,不無疑慮?

病患命數已盡,非醫者之過也會對醫生究責

有疑問的是:若證明是病患命數已盡,非醫者之過也,在§14-2出現前的時代也會對醫生們究責嗎?依鴨嘴大夫的「醫療風險理論」,所謂病患命數已盡,即為不可避免性unavoidable如自然死亡如壽終正寢,或疾病自然歷程如癌症末期者,都是屬於「非醫療事故」,必須是具可避免性,醫師應該避免而未避免者才是醫療事故,所以「非醫療事故」根本就應該不起訴處分。

但就是通過緊急醫療救護法第十四條之二之後,即使依好撒瑪利亞人法,也必須是非值勤期間的醫師才能適用民法、刑法緊急避難免責之規定,否則仍要追究醫師之過。更何況適用民法、刑法緊急避難免責之規定,也並非真的完全免責,仍有上述的模糊空間,如刑法第 24 條緊急避難規定,避難行為是否過當,就給檢察官、法官太多的司法裁量的解釋空間,且僅是「得」減輕或免除其刑(責)而已,並沒有明定刑責全免,而避難過當的定義不明,更容易造成個案的疑慮及審判不公。又如民法第 150 條緊急避難的規定,更是必須對危險之發生沒有責任,且以避免危險所必要,並未逾越危險所能致之損害程度者為限,不負損害賠償之責。反之,醫師若有業務過失,因而對危險之發生有責任,又要陷入折騰輪迴的命運,可見我國現行民法有關緊急避難免責的規定,也並非完全無條件免責。(參考陳宜誠律師https://goo.gl/6mWMhI)。

對照在緊急醫療救護法§14-2出現前的時代,醫師甚至連「無因管理」都不能適用民法、刑法緊急避難免責之規定。所以重點還是在要如何證明病患命數已盡?何況法官也未必能輕易接受鑑定結果,承認病人真的命數已盡,是無法避免的疾病歷程,所以不可能因為不是醫療事故而終止審判,仍要檢視醫師的醫療行為有否疏失?若有疏失,即使醫療救助行為不是死因,與死亡沒有因果關係,也一樣會對醫生究責的,可見急救醫師不時會膽戰心驚如驚弓之鳥,不是沒有原因的。

華航釋出有毒的糖果善意以後,雪上加霜

最近中華航空公司預備與長庚紀念醫院合作,簽訂合作意向書,推出「華航空中愛心醫療專案」,華航將提供2年期金卡會員。當旅客在飛行途中若身體不適時,若華航能在不打擾其他旅客的情況下,尋求醫師專業的協助,華航將提供2年期金卡會員。華航則表示這是與長庚醫院即將簽訂合作意向書的合作案,爲志願性質並無強迫性,並會尊重醫院及醫師專業。

其實此舉聊無新意,蓋鴨嘴大夫在2006年就曾提出這個構想,覺得航空公司也太方便,隨便一通廣播,醫師就要無因管理起來服務,醫師急救病人沒有什麼實質保障,成者不為王敗者定為寇,所以當時覺得醫師公會應該要跟航空公司簽約,如果在上機的時候表明是醫師身分者,可以優先升等頭等艙,而且巧婦難為無米之炊,醫師公會也應該跟航空公司協議規定,每台飛機上都必須準備一些基本急救工具及常備急救藥品,可以由公會設計採購配置,事實上這樣對其他乘客也有絕大的幫忙,航空公司也可以省一筆臨時迫降送醫費用。

不過當時因顧及若事先接受了航公司的升等或貴賓金卡等成立對價關係,變成委任關係而非無因管理,一但適用委任契約,就與無因管理完全不同,就沒有免責要求的權利,茲事體大,還是打消了這種腦筋急轉彎的構想,從此就不敢再提了。

想不到事隔十多年,華航居然也提出金卡合作計劃,始料未及。現在雖有緊急醫療救護法第 14-2 條好撒瑪利亞人法的立法保護,情況對非值勤期間的醫師較有保障,但若成立了有償委任契約,醫師等同是在上班值on call的隨叫隨到的急診班,而且醫師身分曝光無所遁形,就沒有第 14-2 條第2項的適用了,萬一急症病人發生猝死,坐在頭等艙裡的醫師束手無策,也一樣難逃業務過失罪名,雪上加霜。所以人窮不要志短,醫師沒有錢就乖乖的坐經濟艙安心睡覺,至少可以明哲保身。

在臉書,楊斯棓醫師也質疑,這張金卡的代價就是醫師出國還是不能隨心所欲闔眼,代表了登錄、拿了金卡後,空姐都有「保持叫醒你的權利」,認為要提升醫療水準聘請正職醫師才是長久之計。不過楊斯棓昨凌晨貼文也指出,這張金卡的代價就是「你出國還不能隨心所欲的闔眼」,因為登陸了、空姐都知道你因登陸而拿到金卡,也因此保有「隨時叫醒你的權利」(https://goo.gl/G0iK2O),更是獨到見解,足供醫師警愓。

另外異曲同工,華航針對一般的醫師朋友也釋出善意誘餌,為讓空服組員即時了解醫師登機的資訊,也推出「華航空中愛心醫療專案」,便於在飛行途中,當有乘客身體不適時,能夠在不打擾其他旅客的情況下,尋求醫師專業的協助。為感謝醫師熱心,將提供2年期金卡會員,未來搭乘華航時,可使用華航全球機場貴賓室候機、機場專屬報到櫃檯、額外免費託運行李、優先裝卸托運行李、優先選位/候補、精緻旅遊現金折扣等。

同樣吳俊達律師在臉書頁也以「華航醫師金卡的法律風險」為題PO文表示,這張金卡把法律關係弄得複雜化,可能對辦卡醫師不利。因為根據民法第220條(債務人責任之酌定)規定:債務人就其故意或過失之行為,應負責任。(第一項)過失之責任,依事件之特性而有輕重,如其事件非予債務人以利益者,應從輕酌定。(第二項)本來醫師的注意義務,在這種「好意私惠關係」下的協助,基本上是很難產生任何醫療過失責任。但是,因為辦了這張金卡,反而會變成一種有償、受有利益的關係,而在法律責任的標準上可能被提高,責任可能無法從輕酌定。並建議,要辦這張金卡的醫師乘客以後要自備「法律風險免責同意書」上飛機,在飛機上遇到求助時請家屬先簽字再協助。(https://goo.gl/9t3XcQ,生活新聞/自由時報,醫訊》華航金卡換愛心醫療 律師:對辦卡醫師不利,2017-05-16 13:56),律師高見更是值得醫界深思檢討。

形成委任關係就有特別義務

醫師要是事先以個人或集體透過長庚紀念醫院簽訂合作意向書的名義,參加了「華航空中愛心醫療專案」,就成立了特約的委任關係(為委任事務之處理,須為法律行為,而該法律行為,依法應以文字為之者,其處理權之授與,亦應以文字為之。民法第 531 條第1項參照)。醫師登機時即暴露了身分,貴賓招待升等至頭等艙,固然備感榮耀也就無所遁形,但就因委任契約(稱委任者,謂當事人約定,一方委託他方處理事務,他方允為處理之契約,民法第 528 條),在飛行途中當有乘客身體不適時,華航即能夠在不打擾其他旅客的情況下,直接尋求金卡貴賓醫師的專業協助。尤其因為有對價關係,不得拒絕,蓋受任人之權限,依委任契約之訂定。未訂定者,依其委任事務之性質定之。委任人得指定一項或數項事務而為特別委任。或就一切事務,而為概括委任。(民法第 532 條參照)

重點就是醫師收受了華航金卡,接受委任有了對價關係,不是無因管理,而且也因為有了委任契約,醫師就算是在值勤期間,就不能適用緊急醫療法好撒瑪利亞人法的免責規定,即不適用緊急醫療救護法第 14-2 條2項的於「非值勤期間的救護人員」,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定,而必須回歸醫療糾紛的民刑行政法律責任。

也就是說若有醫療疏失,刑法上就必須負業務過失傷害罪及業務過失致人於死罪,依刑法第276條第2項(從事業務之人,因業務上之過失犯前項之罪者,處五年以下有期徒刑或拘役,得併科三千元以下罰金。),及刑法第284條第2項(從事業務之人,因業務上之過失傷害人者,處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金,致重傷者,處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。)治罪,絕無寬宥。

民法也以受任人因處理委任事務有過失,或因逾越權限之行為所生之損害,對於委任人應負賠償之責(民法第 544 條參照)。而民法上所謂過失,以其欠缺注意之程度標準,可分為抽象輕過失、具體輕過失及重大過失三種。所以成立委任契約則應與處理自己事務為同一之注意,負具體輕過失責任,而有償委任契約則應以善良管理人之注意為之,負抽象輕過失責任。

實益上,具體輕過失要看行為人是否盡到自己主觀認為的注意,主觀角度評審是否有過失,民法條文為如自己事務管理,例如民法第88條中但以其錯誤或不知事情,非由表意人自己之過失者為限,具體輕過失是醫師天生不注意,他已經盡到自己主觀上的注意,所以沒有過失。而抽象輕過失一般通說是該過失是否由具有良知並小心謹慎的人會犯的過失,客觀角度評審是否有無過失,民法的條文是規定有沒有進到善良管理人責任,抽象輕過失是客觀上認為醫生應該注意其誤診,所以有過失,侵權的過失均為抽象輕過失。(https://goo.gl/SUKgOq

成立委任契約應與處理自己事務為同一之注意,負具體輕過失責任

雖然為無償無對價委任關係,則應依委任人之指示處理委任事務,並與處理自己事務為同一之注意,所負的責任是具體輕過失責任。依學者林誠二謂應予處理自己事務為同一注意而欠缺者,為具體的輕過失;而黃立教授謂具體輕過失又被稱為『與處理自己事務同一之注意』,此種義務主要用於有特別親密之人間之關係,將責任限於此一尺度甚為公平,因為如合夥可以自行找尋合夥人,自不應就其作不到之注意標準加以指責。

又依民法第 223 條:「應與處理自己事務為同一注意者,如有重大過失,仍應負責。」依學者林誠二謂顯然欠缺普通人之注意者(稍加注意即可避免者),為重大過失。依黃立教授說謂重大過失指對往來上必要之注意,有不尋常程度之疏忽,例如汽車駕駛人不注意馬路,而眼光跟隨路過之美女,不僅違反了交通往來上必要的注意,而是有不尋常程度之疏忽。

有償委任契約應以善良管理人之注意為之,負抽象輕過失責任

一旦接受貴賓招待,升等頭等艙,等同期約向病人請求醫藥費,變成有償委任契約,則依民法第535條後段:「其受有報酬者,應以善良管理人之注意為之。」,則所負的責任變成抽象輕過失責任。依學者林誠二謂應盡善良管理人注意(即依交易上一般觀念,認為有相當之是經驗及誠意之人應盡之注意)而欠缺者,為抽象的輕過失(參見林誠二,民法債編總論(上),自版,899月,第240-241頁);而黃立教授謂抽象輕過失即德民第276條第1項第2款所謂之『殆於為往來上必要之注意』,為此一般化之客觀過失觀念,以往來準則為基礎,如瓦匠就一正常瓦匠之注意義務負責,此種注意義務,民法稱為善良管理人之注意。(參見黃立,民法債編總論,元照,889月,第246頁。)

可見有償委任契約的責任更重,即受任人處理委任事務,應依委任人之指示,並與處理自己事務為同一之注意,其受有報酬者,應以善良管理人之注意為之(民法第535條前段參照),意思是說簽了委任契約之後,委任事務之處理醫師則應依委任人之指示處理機上緊急醫護之委任事務,不得拒絕,且此時醫師為在值勤期間,也即無好撒馬立人法之適用。

優先升等頭等艙,反而陷醫師於不義

故若成立委任契約,關於委任契約因為有對價關係,受任人因處理委任事務有過失,或因逾越權限之行為所生之損害,對於委任人應負賠償之責(第 544 條參照)。受任人因處理委任事務有過失,或因逾越權限之行為所生之損害,對於委任人應負賠償之責。(民法第 544 條參照),所以成立委任契約則應與處理自己事務為同一之注意,負具體輕過失責任,而有償委任契約則應以善良管理人之注意為之,負抽象輕過失責任。而且刑法第 24 條第2項規定「前項關於避免自己危難之規定,於公務上或業務上有特別義務者,不適用之。」,金卡醫師會員就有問題,無法適用緊急避難之免責規定。

所以講一句不客氣的說法,原先醫師就是適用好撒馬利亞人法,也只是「得」免除其刑,最後還要由法官來認定有否醫療過失。尤甚目前在我國法界尚未有醫療過失除罪化的觀念下作出的司法裁量,醫師難保還必須負刑事責任。所以即使有好撒馬利亞人法立法,醫師聽到廣播明哲保身,還是裝聾作啞繼續在你的經濟艙上假睡,高抌無憂的好。而一但拿了金卡升等到商務艙身分一上機就暴露了,寢食難安。若有急症,不待廣播即被自睡蔑夢中被叫醒,因有委任契約又不能拒絕,不得不硬著皮起來,又不知道面對的是什麼樣的疑難雜症,自己也忐忑不安,加上心知肚明不能適用好撒馬利亞法,一樣在台灣航空公司的飛機上,等同在台灣國土,適用台灣醫療過失刑責化的法律責任,不等同在趕鴨子上架?百般無奈。可憐醫生天天看診忙得天昏地暗,難得有一兩次的自由放空旅遊國外,以逃避現實環境,呼吸自由空氣的機會,最後連在機上不受打擾睡個大頭覺,也要如此輾轉反側憂心忡忡,教醫師不過勞死都難,怎麼有可能還會長壽百歲呢。

可見優先升等結果只是免費消費醫師乘客,反而陷醫師於不義。醫師不但不能拒絕病人的醫療法急診要求,旅遊醫療救助成功是理所當然,治療不成難保又有業務過失的法律責任,而且除非先簽訂委任契約,也不可能向病人或航空公司請求醫藥費,註定都是賠本生意。

不如飛機上事先準備急救必備用品要緊

不過不變的是呼應上文2006年鴨嘴大夫的 PO文,鴨嘴大夫仍一心一意期望航空公司能夠先設法補足機上的許多急救的醫療設備及藥品,至少應該要求航空公司在每台飛機上都必需準備的東西,依緊急醫療救護法第 14-1 條1(中央衛生主管機關公告之公共場所,應置有自動體外心臟電擊去顫器或其他必要之緊急救護設備)規定,應包括一台適用在公共場所必備的AED自動體外心臟去顫器Automated external defibrillator。」,或其他必要之心肺復甦器 CPR緊急救護設備,至少可以先挽回心跳停止的病人一命,再緊急迫降急救,以免徒勞無功。

更不要說,急救箱中常備急救必備裝置用品facility及急救藥品如抗過敏,類固醇,三酸甘油舌下片,強心劑,都要事先準備一應俱全,甚至連癲癇抽筋要用的鎮定針劑也要應有盡有,才能萬無一失。甚至電子血壓計,自動體外心臟去顫器,聽診器手電筒,甚至一些簡單的測血糖工具都可以準備。

若萬事皆備,醫師當然可以很勇敢的從機上座位站起來,英雄氣概的盡自己的能力施救,否則要人沒人要藥沒藥,醫師英雄無用武之地,徒呼負負,醫師怎敢逞匹夫之勇,自找苦吃?所以重點是應該航空公司應該跟醫師公會聯絡,接受醫師的建議,看需要添購什麼樣的急救藥品?可以由醫師公會承包長期供應,定期補充,定期更換藥品及儀器更新。

舉辦航空醫學繼續教育,代訓空服員初級急救

除此之外,為了應付機上照顧急症乘客的突發事故及臨時緊急醫療需求,航空公司早就該事先未雨綢繆,求人不如求己,不要寄望機上一定有願意捨身取義,或十分懂得急救的醫師,隨時捶手可得。所以除了航空公司要與醫師公會密切合作事先準備急救必備用品,全權委託醫師公會設計,代購,更新外,還可以委託醫師公會作好一些軟體工作,代訓空服員空中急救基本訓練。甚至航空公司要多與醫師開座談會溝通指導,讓醫師充分得到法律的保障,及瞭解航空公司空中迫降轉診後送的SOP,並開辦航空醫學繼續教育訓練課程,讓醫師進修積分,更使空中急診更有效率,以保障乘客生命安全。

. 委託醫師公會訓練空服員初級急救

由航空公司有償委託醫師公會幫他們設計購置一套急救設備外,並安排空服員輪流接受短期的機上急救訓練,包括測量血壓脈博,排除異物的哈姆立克法,心肺復甦CPR及使用自動體外心臟去顫器 AED,以取得初級急救員資格。醫師公會也可與航空公司合作,開辦航空醫學繼續教育學分,訓練醫師的空中急救力,提高義務航醫的臨場應變,相信許多醫師也樂意學習,備而不用。可以進一步保障飛機乘客的生命安全及気健康權益。

. 舉辦航空公司與醫師的座談會,互通有無

一方面充分保障急救醫師的權益,法律解析讓醫師瞭解他們的法律保障,簽署免責同意書以釐清法律責任;同時也讓醫師能瞭解航空公司的需求,及瞭解航空公司空中迫降轉診後送的SOP,模擬和地面醫師交換對話的內容及對話模式,並取得地面醫師風險自負的承諾,以免有不必要的迫降或應迫降而不迫降的疏失法律責任,至少讓醫師決定要不要緊急降落有所附麗?而不是為了自保,醫師一律要求迫降,過猶不及反而使航空公司損失慘重。

保障急救醫師權益,釐清法律責任

同時為了保障醫師的權益要事先簽署免責同意書自保,以釐清法律責任,至少包括三分文件及一份備忘錄,做一個整體的規劃,不要用私相授受的方式或要醫師要求才拿出來,應當作機上急救的SOP,也就是說,當機上隨機醫師先進行初步急救,清除異物,必要時人工呼吸及心臟按摩CRR,及緊急AED電撃治療之後,病情稍事穩定,機長或座艙長就必須拿出事先準備好的四種制式文作,包括急救同意書、病危通知單、免責同意書及聲明備忘錄以供簽署:

. 自願接受機上急救同意書

由病人或家屬簽名,告知後同意接受醫師緊急醫療,或同意接受臨時有醫療知識能力者義務協助,由機長或座艙長當見証人。

. 命危通知單

一律由醫師開具,家屬簽收。

. 機上急救免責同意書

茲證明           醫師,於出國旅遊非值勤期間,因機上突發事件,義務盡個人最大的專業能力幫忙,家屬感謝醫師的見義勇為,除適用緊急避難的免責條款,不會對義務救護者負擔任何的民法刑法責任之要求。由病人或家屬簽名和機長機或座艙長共同簽名。

. 備忘錄

PS聲明:限於高空航行,機上沒有病情所需的藥物及急救設備,醫護人員及機上人員已善盡最大努力施救,特此證明。由醫師、機長、空服員和家屬共同簽名負責。

醫師決定飛機要不要緊急降落轉診,有所附麗

即使是手無寸鐵的醫師,至少也知道高空飛行最重要的是一定要趕快給病人充分的氧氣,尤其是孕婦,胎兒對缺氧最敏感。當然除非是焦慮緊張或幽閉症候群引起的「過度換氣症候群」才要避免氧氣,否則高空航行,氧氣對病人不可或缺,絕對沒有什麼壞處。所以醫師在初步急救處理給予病人氧氣之後,若沒有心臟衰竭或意識昏迷的問題,即使沒有可用的藥物,保守一點親自或請空服員陪伴病側,隨時測量生命徵象(血壓,脈博)監測外,盡量持續給予病人氧氣及慰問關懷,注意病情發展,還是很重要的。

若病人心跳停止已救活了一次,或格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma ScaleGCS)下降至9分到12分(中度昏迷)或甚至降到3分到8分(重度昏迷),就必須要求機長緊急下降送醫急救,或許仍還有一線生機,尤其是關於心臟血管方面的疾病,猝不及防,如果不是這方面的心臟專家,當然無能承諾病人可以平安抵達目的地,就不能擴張信用逞強,也就是說,在飛機上如果病人垂危,醫師就要馬上決定是不是要降落轉院急救,人命關天,就是義務醫師也不能掉以輕心。尤其若是機長詢問醫師是否需要緊急迫降時?答案一定是肯定的,醫師就應該百分百回答需要!因為醫生無因管理不必逞強負起任何危及病人生命的責任,即使沒有法律責任也有道義責任,所以要作最不好的打算,也是無可奈何。

迫降責任由地面航空專業醫師負責

不過即使要迫降,好在航空公司也有備份,他們公司也有地面上的航空醫學專科醫師會和機上醫師討論病情再作合理確定,如果他們決定不迫降,責任就轉移由他們負責,機上急救醫師只負責照顧病人及保護自己的權益就好了,重點是醫師機上急救不必逞強自承責任,過度自信反而惹禍上身。因此醫師不必杞人憂天,航空公司也有他們緊急迫降送醫的標準作業流程SOP

六年前鴨嘴大夫的一位建中同學,在美國擔任老人醫學科專科醫師的張醫師,那一次專程回國參加建中同學校友會時,就曾聽他說遭遇到機上心臟病發的急症案例。經他緊急處理安頓後,決定要不要迫降送醫時,雖然張醫師有提出緊急救醫的建議,航空公司馬上連絡他們自己在地面上的專任心臟內科航空醫師,用無線電話與現場急救的張醫師聯絡,兩人在電話中討論病情,瞭解病人的血壓脈搏心跳,意識狀態情形,病人安危的責任就轉移由地面上的醫師全權負責,最後由於已快抵達目的地了,還是由地面上的航空醫師決定暫時不必迫降,就先聯絡目的地的醫師待命,最後的決定一切還是有他們航空公司自己的航醫來全權負責決定,風險自負。

這個SOP原則可以讓無因管理的急救醫師減少許多不必要的心裡負擔,而且地面上還有一位專科醫師做靠山backup,急救醫師只要負責機上現場病人現有設備的緊急醫護,及監視病情保持穩定就夠了,就是臨時有突發狀況也可以馬上跟地面上的航空專業醫師聯絡,報告病情並作最後迫降與否的定奪,全由地面的航空公司的醫師決定要不要緊急下降,機上急救的醫師就解除了這個責任的重擔及心理上的壓力,不在話下。

也因為急救醫師會診地面航醫,最後決定要不要緊急降落有所附麗,急救醫師就不會因只求自保,氣急敗壞一律要求迫降救人。所以若能事先透過座談會,瞭解航空公司迫降的標準作業流程,現實上因而減少航空公司許多無謂迫降的鉅額損失及補償乘客的費用,反而可減少許多不必要的浪費,有利無害。

替醫師投保無記名團體保險保單

其實不論有否簽訂委任契約,航空公司都可以投保無記名式的機上醫師團體責任保險(類似醫院責任保險),來保障任何急診醫師行醫的責任風險,就是針對機上見義勇為的醫師,萬一發生醫療糾紛,而被告有嚴重疏失的侵權行為民事賠償時,至少航空公司有責任替義務協助的醫師賠償,不要讓醫師賠了夫人又折兵。而且至少可以鼓勵沒有任何簽約的醫師,聽到廣播時,也可以很有勇氣的出來協助病患。

再怎麼說,一個雖然不是急診或心臟專科的醫師,也至少比一般人懂得一些緊急的處理方式,也至少不會反而做出傷害病人的動作。何況若空服員也接受過一些基本的急救訓練及正確急救觀念,不要讓有些熱心的民眾愈幫愈忙胡亂移動病人,知道簡單的骨折固定或頸圈固定的重要性,或是食物噎到會使用哈姆立克法排除異物,或簡單的口對鼻人工呼吸及心臟按摩CPR這些基本的動作,都是機上乘客的救星,何況空服員和空中少爺一定會做得比一般民眾還好。這時候如果再加上有醫師的協助,應該可以說更加提高對乘客病人的保障,尤其臨時遭遇到機上急症,平時醫師也有機會參加航空醫學講習,對臨床醫師也是一種榮耀及肯定。

不要前金,只要後謝

航空公司也應該多與醫師公會舉辦座談會相互溝通,透過醫師公會提供一些票價優惠專案給醫師會員,或舉辦醫師出國旅遊特價活動,不必私相授受就沒有有償委任契約的束縛及不便。尤其醫師著重的並不是在乎那些金卡或貴賓室,玩得起的醫師不會在乎這些小錢?何況許多醫師不待「華航空中愛心醫療專案」,早就已擁有金卡或翡翠卡了,又何需收受前金期約對價,用委任契約的方式來束縛自己?反之若醫師面對的是有充分的急救裝備,善意的急救環境,法律免責的保障及美麗的空服員助手協助,自己責無旁貸自動自發起來幫助別人,不但不受任何委任契約的約束,又可符合好撒瑪利亞人法的立法旨意,適用民法、刑法緊急避難免責之規定,何樂而不為?所以個人即使未與航空公司簽定委任契約關係,也就是說站在醫生自動自發,自願使用緊急救護設備或施予急救措施,以為免除他人生命之急迫危險,自由選擇參與就不必要受任何契約或條款的約束,也才能符合好撒瑪利亞人法的規定。

惟若醫師見義勇為克盡其功,救人一命或解除病危,功不可沒,對事後航空公司的後謝也不會拒絕,甚至可以大方的接受航空公司贈送的無記名貴賓室證或升等券,或哩程數當酬庸答謝,因不限制本人使用,就不必做任何的承諾,也不必成為暴露個資的依據。

當然若本於委任關係另當別論。民法本來就規定:報酬縱未約定,如依習慣或依委任事務之性質,應給與報酬者,受任人得請求報酬(民法第 547 條1項參照),而且依照民法,非於委任關係終止及為明確報告顛末後,不得請求給付(第 547 條2項後段參照),但若契約另有訂定或委任關係,因非可歸責於受任人之事由,於事務處理未完畢前已終止者,受任人得就其已處理之部分,請求報酬(民法第 548 條參照)。

可見只有基於金卡的委任關係,事後醫師才有醫療費用請求權,無因管理或本於緊急醫療救護法的好撒瑪利亞人法的醫師,雖功不可沒,仍不能請求醫療費用的報酬,故若航空公司用後謝的方式,改以贈送無記名升等卡,貴賓卡或哩程數作為另類後謝金,醫師不但受之無愧,也不會對醫師產生無形的心理壓力,無記名升等卡又不會有個資曝光之虞,甚至可以轉讓家人朋友,意義更十分重大,醫師奔走相告,尉為風氣,相信在充分醫療資備下,醫師們都會毫不猶豫,起身急救,見義勇為絕不後人。甚至對救助有功的醫師,航空公司也可以定期表揚,發給績效獎金,或將來也可以優先任用在各航站醫療所擔任航醫,也是一種無形的鼓勵。

結論:讓醫師自動自發樂當義務航醫,無後顧之憂

醫師不要金卡,而是需要準備充足的機上急救設施facility,一應俱全萬事皆備,又有制式免責證明。一但航機上出現緊急醫療需要,每位醫師乘客也都會毫不猶豫的伸出援手,樂作熱心助人的航醫。醫師盡力而為,並與受過訓的空服急救員一起攜手守護乘客健康,又有後謝及表揚,還是那句旅遊老話:「快快樂樂出國,平平安安回家」是每一位乘客的最大保障,醫師機上義診合法合情合理,醫師能受尊重,又能快快樂樂奉獻自己的專才,何樂而不為?

重點就是要讓熱心公益的醫師,在有充分的急救裝備,善意的急救環境,及法律免責的保障下,有勇氣自動自發見義勇為,航空公司並且要用後謝的方式來鼓勵慰勞醫師,才能獲得乘客醫師及航空公司三贏的局面,確保航空公司的飛機上的乘客的安全,保障飛行的順利,減少無謂迫降的浪費。

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