安胎過度變成葡萄胎

病人家屬一個多月後終於來電證實說,這名人工流產手術後失聯的病人,有依鴨嘴大夫的囑咐,陸續抽血追蹤檢查妊娠指數β-HCG,結果果然是葡萄胎,雖另人扼腕,好在現已正在醫學中心追蹤治療,鴨嘴大夫才稍稍放下心來。葡萄胎妊娠清除之後好好追蹤治療一年,只要不是「破壞性胎塊」或惡性化成「絨毛膜癌」,一年後就可再度懷孕生子了。

懷孕出血二十多天

病人最後一次月經是516日, 妊娠第九週但已陸續流血20多天,就是一直不肯放棄一線希望,直到這二天下腹疼痛出血更多了才來看鴨嘴大夫。即使別的醫師一直用腹部超音波追蹤檢查,看不到妊娠囊有明顯長大,但抽血妊娠指數追蹤又有逐步增加,710日抽血時β-HCG還高達一萬,所以即使吃了口服黃體素安胎仍斷斷續續出血如故,病人仍堅持要安胎看看。

但鴨嘴大夫用陰道超音波一看,只見子宮腔充滿血塊,根本沒有成形的妊娠囊可見,陰道充滿黑色血塊,初步研判顯然至少應是「不可避免行流產」或甚至已是「不完全流產」,當時鴨嘴大夫就曉以大義告訴病人自然流率高達百分之二十,大都是胚胎不健全,不足為惜,只要追蹤一週沒有成長就應該要儘快清除,下次月經一來就可重新出發,快就可以生個健康活潑的嬰孩了。若胚胎不健全或受精卵萎縮,放任不積極處理,夜長夢多,若不造成過期流產,也有變成葡萄胎的可能,所以安排當晚做治療性人工流產清除,病人方知事態嚴重,從善如流。

戰戰兢兢就怕過期流產

受精卵萎縮、胚胎不成長或胎死腹中 (妊娠八週以上為胎兒),都是屬於自然流產,若放任不管不處理受精卵萎縮超過六週以上就是所謂的「過期流產」,所謂「過期流產」,指胚胎或胎兒已死亡滯留在子宮腔內尚未自然排出者,也有教科書定義:胚胎或胎兒在子宮內死亡達2個月以上還未排出者,稱為過期流產,惟胚胎死亡後,胚胎組織壞死、溶解胎盤溶解,產生組織凝血因子溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管內凝血,消耗大量凝血因子,所以死胎稽留子宮時間長久,引起凝血功能障礙的可能性就愈大,導致彌漫性血管內凝血病變D1C,而造成嚴重出血不止。(http://www.drkao.com/2nd_site/diary/671.htm)。

鴨嘴大夫就曾碰到過一位四十七、八歲的婦女,好不容易懷了孕欣喜若狂,但不幸一週後回診就已證實胚胎沒有成長,但病人一拖再拖,到處看診期望有任何奇蹟出現的機會,胎死腹中拖延了六週以上,才又回來找鴨嘴大夫作人工流產手術。鴨嘴大夫觸目驚心,只好依規定預防「彌漫性血管內凝血病變」的標準作業程序,流產手術前應檢測全血細胞計數、出血時間、凝血時間、纖維蛋白原、凝血酶原及「3P'』試驗等。若存在凝血功能異常,應及早使用肝素、纖維蛋白原、輸新鮮血或輸血小板等,防止或避免DIC發生。待凝血功能好轉後再做子宮清除術。(http://cht.a-hospital.com/w/%E8%BF%87%E6%9C%9F%E6%B5%81%E4%BA%A7

幸好病人抽血報告出爐一切正常,問題是約好下午來作人工流產手術了,到時病人又三心兩意臨陣逃脫搞失了聯,遍尋不到,令鴨嘴大夫嚇出一身冷汗,不知那天會有惡耗傳來。因為無法想像,若病人發生彌漫性血管內凝血病變,血液像水龍頭一樣流血不止時,臨時急救轉診,緊急輸新鮮血液都恐措手不及,如何是好?

為什麼現在很少見到葡萄胎妊娠?

而自從1976年台灣引進超音波儀器之後,婦科的過期流產已屬少見,惡名昭彰的葡萄胎妊娠更是鳳毛麟角。蓋超音波一照,子宮內妊娠囊大小一目了然,有沒有依週數成長?有沒有出現心跳?無所遁形。若受精卵萎縮,追蹤一週即可確診,就不會有過期流產不知,導致出血不止的危險外;若胚胎沒有成長,一週之內即可確診,就馬上安排作治療性人工流產手術終止妊娠,清除乾淨就不會再任由絨毛細胞過度生長,水腫而形成葡萄胎妊娠的危機。

印象中,臨床四十三年來,鴨嘴大夫只見一個典型的葡萄胎妊娠,被鴨嘴大夫用超音波的暴風雪影像一下子就診斷出來而早期清除;另外也曾碰過唯一一名。剛滿二十歲的初成年少女,因誤把流產出血兩週的日期當作最後一次月經(經血流不止),自以為才妊娠第六週,其實早已是妊娠第八週合併受精卵萎縮,只是胚胎沒有發育(空包彈)。後來術後一週抽血檢驗妊娠指數,一反常態未回歸正常,數值反而高達五六百,所以依葡萄胎妊娠標準追蹤模式追蹤一年,妊娠指數保持一年正常未見升高,確定沒有惡化成絨毛膜癌才擺脫這一場噩夢,始料未及。

先要排除子宮外孕或葡萄胎病變

回到這位懷孕出血的病人,因為子宮內根本就看不到胚胎,所以初步是當作「不完全流產」作手術清除,手術當中只見吸出一大堆積在子宮腔內的黑色血塊,鴨嘴大夫特地用肉眼檢查一下,沒有發現什麼明顯的妊娠膜狀物,但吸出不少血塊,所以雖不像是子宮外孕無東西可吸,但手術完還是要排除子宮外孕,以免致命,也沒有發現像葡萄一樣的水泡狀物,也無法診斷是。不過鴨嘴大夫膽小如鼠,小心起見還是請這位病人在一週候回來抽血檢查妊娠指數,方能定奪。

問題來了,710日在大陸抽血妊娠指數高達10000,正常術後一週妊娠指數估計應是5以下,就是子宮外孕也多在100200上下,結果一個禮拜後721號的妊娠指數偏高為7705。固然輸卵管妊娠,胚胎發育本來就比較差,,其因為一般到妊娠第七週,著床在輸卵管的子宮外孕早就破了,這名病人到7/21已是妊娠第十週多了,所以子宮外孕的可能性不大了,而鴨嘴大夫不放心的是,手術清除一週後妊娠指數仍高達七千多,反而要懷疑是不是有部份的葡萄胎妊娠病變?三天後7/24再抽一次血追蹤,妊娠指數還是7168.1,並沒有大幅下降的趨勢,顯然愈來愈有可能是部份性的葡萄胎妊娠病變,就是胚胎萎縮終止發育,結果只有絨毛細胞繼續生長變大,進而水腫化,成了葡萄胎。好在病人現在業已陸續在醫學中心追蹤檢查,安全無慮,只要妊娠指數數值不要繼續增高,再加上一點化療,持續追蹤一年之後再懷孕,就沒有什麼問題。

葡萄胎是一種異常的人類妊娠

所謂「葡萄胎」是一種異常的人類妊娠,指在懷孕之後的胚胎發育初期過程中,絨毛膜上的絨毛呈囊狀變性,其特徵為胎盤絨毛間質水腫,形成透明或半透明的薄壁水泡,使得外觀看起來有點像葡萄,所以稱為葡萄胎,葡萄胎也稱水泡狀胎、水泡狀胎塊(Hydatidiform Mole)。

葡萄胎的發生率約為1/1000,它是一種基因的問題,多發生在孕婦年齡兩極的情況,如小於19歲及大於35歲的婦女;如年齡超過40歲,則增加達7.5倍,父親年齡超過45歲,亦有增加4倍的報告,因此生小孩應該趁早。其它可能與葡萄胎有關的危險因子,包括攝取胡蘿蔔素(維他命A)不足,曾有過期流產經驗和社經地位較低婦女(http://www.kgh.com.tw/health/04-119.html)。

胚胎不健康就要放棄

鴨嘴大夫最慘痛的經驗是,曾經有一對年輕夫婦,努力安胎了近三個月才停止出血,問題是剖腹生產時居然娩下一名「外心兒」(心臟在胸腔外面跳)。三十多年前沒有高層次超音波,也沒有3D立體超音波,但病人夫婦傷心欲絕,無法接受鴨嘴大夫的歉意,揚長而去。固然在懷孕初期生長及發育心臟等器官的階段時候,出血就有可能導致器官發育不全,如先天性心臟病的先天性畸形,時有所聞,但這外心兒應是胸裂畸形,就像有的胎兒至妊娠十四週腹裂畸形而腸子外露一樣,兩側胸部無法密合,是否與流出血有關,也不得而知。

若安胎時,遇到嚴重的染色體畸形,可能就直接導致受精卵萎縮或胎死腹中。置之不理超過6個禮拜就有可能變成過期流產,而有發生「彌漫性血管內凝血病變」至出血不止的現象,或是受精卵萎縮延誤處理,胚胎無法成長,任由絨毛繼續成長呈囊狀變性,形成透明或半透明的薄壁水泡,加上胎盤絨毛間質水腫,就會變成葡萄胎妊娠,若未好好處理,有時良性葡萄胎塊也有可能會轉移到肺部去或甚至會惡化成絨毛膜癌,後患無窮。

結論就是,懷孕初期若有先兆性流產的現象,當然要盡量臥床休息安胎,每個禮拜都要安排用陰道超音波追蹤妊娠囊及胚胎的發育大小,以及測試胎兒心跳是否正常。所以除非是健康的胎兒才要留下來,只要一週內妊娠囊沒有正常成長,不管有沒有心跳,不健康的胚胎都不必勉強保留,夜長夢多徒生煩惱,絕無例外。

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