抽脂麻醉休克猝死是醫療意外風險

報載李進良嘉仕美整形診所的醫師涉業務過失致死。2018123 日晚診所內專長是減肥抽脂的劉姓醫師(43歲)下午一點起在為港籍馬姓女子(52歲)進行「自體脂肪移植手術」,抽脂部位包括手臂、大腿和背部,抽出的脂肪準備移植到胸部等處。由於抽脂範圍很廣,至下午6時許,馬女突然沒有呼吸心跳,血壓下降,抽脂麻醉休克猝死。醫師趕緊進行急救,並去電一一九求救,但馬女經送醫搶救後仍不治,警方已將進行手術的劉姓醫師、葉姓麻醉科醫師(60歲)及2名護理師帶回,訊後將4人依業務過失致死罪嫌送辦。(https://goo.gl/jvkhCo

國民公審,有罪推定原則

其實抽脂手術安全性相當高,是醫院及整形外科醫美診所的常規手術,且無需住院。抽脂會致命的主因有二:一是手術時麻醉過敏反應或麻醉過熱;二是手術後產生的脂肪栓塞症候群。兩者都是突發性、外來性、不可預料的醫療意外。報載檢方將解剖遺體,希望釐清的重點包括:馬婦一次抽脂三千多西西是否過量?葉姓麻醉師是否有按照程序監測病患、有無不當麻醉?

其實解剖重點應該是要釐清死因,到底病人是因為麻醉過敏?或脂肪栓塞症候群致死?可嘆國民公審有罪推定原則,都一口咬定,一致認為一定是手術醫師或麻醉醫師的業務過失,連流動護士,刷手護士也被依業務過失致死罪嫌送辦,甚至連掛個院長名義的李進良也被平白無辜捲入風波,始料未及。

是麻醉過敏反應嗎?

麻醉過敏反應的案例俯拾皆是:20180115日一名70歲婦人前往台北市的「渾然天成」醫美診所進行痔瘡手術,不過施打麻醉藥後婦人卻忽然失去呼吸心跳,緊急送醫仍宣告不治,檢警也將擇期相驗查明死因https://goo.gl/7t4CTM)。201229日台中一名有心臟病史的五歲男童,在父母陪同下到醫院進行割包皮手術;疑似在全身麻醉術後猝死。家屬不滿醫院沒有「生命偵測器」,加上未告知手術風險,指控醫院醫療疏失害男童喪命;家屬抬棺到醫院抗議,院方卻沒有出面回應 (https://goo.gl/oEt3pX) 20111127日台中市有一名五歲男童,到牙醫診所拔蛀牙,卻在施打麻醉針之後,休克猝死,男童是一名腦性麻痺患者,母親痛哭不捨,辛苦扶養的兒子,竟然因為拔牙過世,質疑醫師有疏失。 (https://goo.gl/zNE2a2)

甚至還有麻醉藥誘發惡性高熱也會猝死。20050122日高雄地區一名三歲男童上月盲腸炎開刀,因對麻醉藥過敏,出現惡性高熱,死在手術台上。 (https://goo.gl/eNkn8j) 。可知惡性高熱是病人因全身麻醉而導致的嚴重反應,是因為使用特定全身麻醉藥而引發的罕見危及生命病症,一般是因為吸入麻醉劑或是稱為琥珀膽鹼的神經肌肉阻滯藥所造成。在一些被麻醉者身上,這些藥物會造成骨骼肌呼吸作用劇烈且不受控制的增加,因此會影響血液的供氧能力、移除二氧化碳能力以及體溫調節能力,若沒有立刻處理,可能會導致循環性虛脫及死亡。台灣惡性高熱死亡率為二成八六,是歐美國家的五點七倍。

惡性高熱和遺傳有關,多半是顯性基因失調,(第19號染色體突變),西方國家孩童發生率為15千分之一,成人5萬至15萬分之一。惡性高熱多半是出現在病患暴露在特定麻醉藥品當下,或是之後不久就出現。沒有簡單且直接的測試可以診斷惡性高熱。(https://goo.gl/DLSk8a)

還是脂肪栓塞症候群?

抽脂手術最常遇到的併發症是皮膚表面凹凸不平,極為罕見但卻非常嚴重的併發症則是脂肪栓塞,發生率約十萬分之一,一旦造成肺栓塞,臨床上約有20-30%的患者,會因未及時接受治療而死亡,若能及時診斷和給予抗凝血劑治療,可降低死亡率。抽脂導致肺栓塞,術前不易查出,可見肺栓塞是抽脂的潛在風險之一,發生率約十萬分之一,危險群主要是術前營養和水分不足者、以及曾數次減肥者,但這些人可能術前評估時,就會被認為不適合做抽脂手術;若評估身體健康可做手術者,很難在術前就先查出,是否會產生肺栓塞(https://goo.gl/c8q6WT)。

在身體局部抽出大量脂肪時,如果有脂肪微粒進入血管,經循環阻塞住肺部血管,可能引發肺栓塞,此併發症多出現在抽脂手術後24小時至72小時之間,原因是抽脂過程中產生的脂肪細粒經由血液循環跑到肺臟、腦部、腎臟等重要器官,而造成營養該器官的血管栓塞,因而產生該器官的急性功能衰竭所致。發生時會出現呼吸困難、心跳加快、冒冷汗、血壓降低,然後休克、昏迷等症狀,有效的治療方法是趕快至大醫院急救,予以大量輸液、類固醇注射及呼吸器幫助呼吸等。其實極輕微的脂肪栓塞是抽脂過程的正常現象,若預防得宜,臨床上是不應會造成脂肪栓塞症候群之併發症的(https://goo.gl/vQG2ut)。

麻醉過敏反應是醫療意外

由於本案病人是在長達五六個小時抽脂手術後,突然血壓下降,沒有呼吸心跳而休克猝死,惟脂肪栓塞症候群併發症一般多出現在抽脂手術後24小時至72小時之間,原因是抽脂過程中產生的脂肪細粒經由血液循環跑到肺臟、腦部、腎臟等重要器官,而造成營養該器官的血管栓塞,因而產生該器官的急性功能衰竭所致,顯然時間上看來,本案較有可能係抽脂麻醉休克猝死。

報載又針對本案麻醉醫師的前科大作文章譁眾取寵,謂麻醉醫師葉春興於二○○七年就曾有抽脂手術失敗,導致病患隔天因術後併發脂肪栓塞死亡的前科,當時他與醫師張炯銘分別被判刑十個月與五個月徒刑、得易科罰金和緩刑。二○○四年間,葉春興醫師也疑因麻醉不當,讓一名四歲男童在割包皮手術中死亡。北檢當時認定,葉麻醉前未評估測試,插管後也沒監測男童的呼吸二氧化碳濃度,依業務過失致死起訴,但葉獲判無罪云云(https://goo.gl/2h54Ah)

依據衛生署9014日衛署藥字第0900002488號函各醫療院所:如於病患使用麻醉劑產生惡性高熱時,應於有效解救時間內給予解藥dantrolene,否則此類申請藥害救濟之個案,將不被准予救濟(https://goo.gl/VXtNiG)。反面解釋意即,若不幸發生這類相關的藥物不良反應的醫療傷害,可向藥害救濟基金會提出申請,代表麻醉藥的急性過敏反應,也是藥害風險救擠濟範疇。

可見包括麻醉惡性高熱及麻醉過敏反應的猝死,即為使正當使用合法藥物而受害者,獲得及時救濟,特制定本法(藥害救濟法第1條)所及,而依藥害定義:指因藥物不良反應致死亡、障礙或嚴重疾病(藥害救濟法第3條第1項第1款)。麻醉惡性高熱及過敏反應均是病患個人的體質或基因的問題,發生過敏反應就是一種藥害風險,並非麻醉醫師,或手術醫師的業務過失問題,更不是上刀護理人員的業務疏失,可見包括麻醉醫師葉春興之前的兩個案例,全都是藥害救濟的醫療意外。

醫療意外醫師有業務過失嗎?

可見不論是麻醉急性過敏反應休克猝死或脂肪栓塞症候群(肺栓塞)致死,這兩種都是突發性、外來性、不可預料性的醫療意外,也就是所謂的沒有「結果預見可能性」,也沒有「結果迴避可能性」的醫療風險。無論醫師有否盡到注意義務,醫療行為有否達到醫療水準,發生這種意外的悲劇是沒有人樂意見到的,就跟生產時產婦的羊水栓塞症一樣,也是一種接生的醫療意外風險,如果任何醫療行為的意外事故都要由醫師負責,還有那位醫師敢去冒險救人?

現在好不容易立法通過了生產事故(風險)救濟條例,羊水栓塞等醫療傷害已經被我國政府及民眾接受了這種醫療意外,並不是接生醫師的業務過失,就是把產科醫生抓去關上五年,也沒有辦法防止這種不幸意外的發生,法律要追究的不是這個醫療意外本身的不可避免性,而是如何給予受害者救濟,免得防禦醫療下,產婦找不到產科醫師敢冒險接生,這才是生產事故(風險)救濟條例的立法旨意。

醫療風險免責化

同樣的,醫療法一定要先通過「醫療風險免責化」,正如當年行政院衛生署版在增訂醫療法第82條之1的草案原訂為:「醫事人員執行醫療業務致病人死傷者,以故意或違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為為限,負刑事上之責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以各該醫療領域依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷。」。其中的「但屬於醫療上可容許之風險,不罰」在此次修法中但未明文列出,反而刪除。修法沒有把高風險科中,沒有「結果迴避可能性」的醫療風險事故(包括醫療意外及醫療不幸)責任排除在外,顯然對醫療生態的丕變,無濟於事。

就是用達文西來開刀,用人工智慧AI來看病,任何醫療風險也沒有辦法避免,就是把所有的AI都槍斃了,麻醉藥就不會急性過敏了嗎?脂肪就不會栓塞了嗎?把所有產科醫生都關起來,羊水就不會栓塞了嗎?醫療風險又不是醫師的錯,要醫師如何除錯?如果醫療風險都可以吃除錯,還有病人會死嗎?

這次醫療法第82條修法故意閃掉注意的主觀義務部份,仍在違反注意的客觀義務醫護醫療水準部份原地踏步,就是不提「醫療風險免責化」這塊醫師最承擔不起的重,法學人士心知肚明就是不放下來讓醫師喘一口氣,似乎一點社會責任的同情心同理心都沒有?

故意殺人的凶手還認為有教化可能,都要廢死刑了,醫師行醫救人無心過失還要坐牢?甚至還要為意外風險承擔凶手責任,十目所指法網難逃,難怪鴨嘴大夫怎麼樣也想不通,何必再奢談業務過失去刑化?只好舉白旗投降,棄法重回醫學領域。

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