[保險醫學] 醫療行為與理賠(整理)

壹 一般醫療行為理賠

. 住院安胎到底賠不賠

傷害險並未將安胎列為除外責任,但健康險則有排除條款規定,健康險保單條款通常會將懷孕、流產或分娩列為除外責任,而不理賠。有些保單對於這些除外責任還會有「但書」約定,寫明針對什麼特殊情況可以不受除外責任限制,有些保單則沒「但書」約定。

. 懷孕與保險理賠

住院醫療費用保險單示範條款(日額型)除外責任第七條:「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

()懷孕相關疾病:

1.子宮外孕。2.葡萄胎。3.前置胎盤。 4.胎盤早期剝離。5.產後大出血

6.子癲前症。7.子癇症。8.萎縮性胚胎。9.胎兒染色體異常之手術。

()因醫療行為所必要之流產,包含:

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

()醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.
在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.
胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a.
胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.
胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.
骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.
骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤。
b.
子癲前症及子癇症。
c.
胎盤早期剝離。
d.
早期破水超過24小時合併感染現象。
e.
母體心肺疾病:
(a)
嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)
經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)
嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。」

. 感染新流感到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠

日前桃園有名男子被懷疑感染新流感而在醫院隔離,是否納入醫療險理賠範圍?壽險業者表示,該男子到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠。

壽險業者表示,申請醫療理賠,須檢視所附單據是否正確無缺,尤其申請疾病醫療保險金,醫院診斷證明書須記載入、出院日期,申請給付時,請醫師加註急診、門診日期、加護病房等字樣。除住院理賠外,通常住院前、後一週門診也可納入醫療費用。

. H1N1保險公司可以理賠嗎?

1.民眾罹患法定傳染病,醫療險一樣可申請理賠

H1N1新型流感來勢洶洶,衛生署已宣布列入第一類法定傳染病。不少壽險業者宣布,依「從新從優」原則,不管是新、舊醫療險,如果保戶感染新流感,保險公司都會負起理賠責任。

壽險業者解釋,民國87年元月以前銷售的醫療險保單示範條款,將法定傳染病列為除外不保項目,主要是考量法定傳染病有政府照顧。但87年起實施「住院醫療費用保險單示範條款」,將「法定傳染病」自「除外責任」中刪除,民眾罹患法定傳染病,一樣可申請理賠。

民國9711起,保險局又公布新的示範條款,一年期以下的醫療險附約也須「從新從優」來認定。換句話說,目前長年期及短年期醫療險均已將法定傳染病列入理賠範圍。全球人壽表示,公司保戶若因H1N1新型流感而住進負壓隔離病房時,相關住院給付視同加護病房給付方式。

2.出國到H1N1疫情國家,「海外突發疾病醫療保險金」旅平險不可少

大都會人壽表示,民眾如果必須出國,除了一定要做好相關手部衛生及呼吸道衛生,也應未雨綢繆做好醫療保險,新旅行平安險同時附加投保「海外突發疾病醫療保險金」更為重要,因為H1N1潛伏期約1-7日,對於出國天數愈長、暴險機率愈大的的旅行者更為迫切,更應做好海外感染的風險保障。

大都會人壽的「新旅行平安險」提供最高可附加20%的海外突發門診住院醫療,以支應在海外任何疾病所產生的醫療費用,防範包括流感在內的各類疾病風險。 根據大都會人壽近期對出國旅行者所做調查中發現,意外身故保險金、意外醫療、海外突發疾病醫療的保障均是民眾投保旅行平安險時所重視不可或缺的的三大要素,僅需添加一些保費,但是獲得全方位保障是值得的。

貳 醫療行為所致成死亡、殘廢,不論是故意造成或意外造成,保險公司均不負理賠之責

臺灣板橋地方法院97年保險字第14號民事判決要旨:「醫師法第 28 條所稱醫療業務,凡以治療、矯正、或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療,或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部,均屬醫療行為,施以整型美容等相關手術亦屬之。原告所受殘廢結果係抽脂醫療手術所致,依造系爭意外傷殘保險附約條款約定,醫療行為所致成死亡、殘廢為除外事由,不論該死亡、殘廢結果係醫療行為故意造成或意外造成,保險公司均不負理賠之責。因此,原告主張因「意外傷害事故」發生殘廢結果,請求被告給付意外殘廢理賠金,自無足取。」

. 醫療疏失,意外險賠不賠?

醫療疏失的理賠問題,在「意外險」上是否被認定為理賠範圍,可就真的是「視情況而定」。類似北城醫院的打錯針事件,加上屏東崇愛診所的給錯藥烏龍這兩次的打錯針、給錯藥的外來、突發意外事件所導致的疏失,便都在理賠範圍。但至於類似開刀時預期可能產生的意外,如器官移植所產生的排斥危險;或因病菌感染而導致的意外醫療事件,如漢他病毒傳染等,則非意外險的理賠範圍。

民眾仍應透過無論意外與否,只要是醫療上的相關費用均能獲得給付的醫療險來獲得彌補。因此無論是因醫療疏失所導致的住院費用、手術費用甚或看護費用等,都能在醫療險獲得理賠。對於院方的疏失行為,無論該醫院有無投保責任險,民眾均能提出賠償請求,並要求院方負起醫療人員疏失的連帶賠償責任。

. 整型手術失敗賠不賠?

國內知名女整型醫師林OO,日前遭藝人白冰冰控訴,將她的姪女整形成「大小眼」,且對此事件的態度相當冷漠,因此要求林醫師除了要把姪女割雙眼皮的費用25千元退還之外,連複診費12千元以及為了手術來回美國、台灣的機票錢也要一併求償,合計共10萬元。而針對這類整形的意外事件,保險應不應該給付,業者所持的看法則有不同。\

雖然一般住院醫療險保單條款中,已明確將「美容手術、外科整型」等列為除外責任,但在傷害險也就是俗稱的意外險保單條款中,並未有此一除外事項,因此大部分的業者認為,原則上只要能明確判定因醫療疏失所造成的傷害,且有附加傷害醫療險的話,應該都可以申請傷害醫療險的理賠。但醫療疏失的認定,並不如一般人想像的容易,有時候醫院或醫師不願承認,或認為根本與醫療疏失無關,這時候便需經由客觀的第三人如醫事審議委員會加以認定,甚或透過法律訴訟,由法院判定到底醫師有沒有疏失,才能決定保戶是否能獲得傷害醫療的理賠。

. 藥物過敏變成植物人,仍判賠

黃婦八十九年三月間因身體不適至醫院急診,施打藥物後出現噁心嘔吐、手部過敏等現象,醫師又為她施打「頭苞子菌素同類藥品」,卻引發過敏性休克,經急救雖恢復心跳,卻成為植物人,經向國內知名壽險公司請求給付保險金被拒而訴請理賠,台南地院判決應給付保險金一千四百萬元,該間壽險公司不服提上訴。

保險公司主張,使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之機率甚小,故被上訴人發生過敏性休克應係出於自身體質較為特殊與常人不同所致,自難認係「外來」事故,而不符合意外事故定義,且主張醫院的診斷證明書所載的「意外事件」和保險契約的意外事故定義不同;並認為衛生署及藥害救濟審議委員會審議雖駁回藥害救濟申請,但不得作為是認定醫療過失的憑據。

台南高分院則認為,使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克的機率僅約千分之一至百萬分之一,符合突發事故,故仍維持原判,但還可以上訴。

. 生產併發症醫療險理賠

過去生產引發的併發症與醫療行為,都不能獲得醫療險理賠。但從今年起,婦女的保障提高了,包括「懷孕、流產、分娩」引發的併發症與必要醫療行為,均須列入實支實付型及日額給付型醫療險的理賠範圍內。

. 醫療風險不屬「意外」之範疇?

臺灣高等法院臺中分院93年度保險上字第15號要旨:依「傷害保險單示範條款」修正對照表,財政部八十五年間修定傷害保險條款時,雖將第九條「除外責任(原因)」,其中第九款「因藥物過敏或醫療所致者」刪除,其理由為「原第九款意外傷害事故發生後,亦有醫療行為,本款是否給付視個案而定」。可知並非所有「醫療所致之傷害」皆應理賠,而應依個案情況論之。

本件若為醫療疏失所致之傷害,對被保險人及醫師而言,仍屬「意外」,但若為醫療風險,此本為醫師事前可得預期、評估其發生機率、經醫師專業考量而為之事項,即不屬「意外」之範疇。

. 檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」,屬法醫學上之意外,並不能證明即為保險法所指之「意外」

1.      臺灣高等法院96年保險上易字第13號民事裁判:「法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpected sudden death,與保險學上之意外為accident自不相同。保險學上之意外頻率、意外死亡給付之英文分別為accident frequencyaccident death benefit,足證保險學上之意外為accident,與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death 有異。

即法醫學係將運動、洗浴、驚恐等原因造成之死亡歸類為「自然死」,然與保險法所指意外係非由疾病引起之外來突發事故不同。unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」,依法醫學及醫學上之解釋,包含「急病暴斃身亡」在內,非僅指外力致死之意外,與保險法上意外 accident ,係專指外來突發之災害而言,兩者所指之範圍顯然不同。

本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」。

2.      臺灣桃園地方法院94年度保險字第4號裁判:按「意外傷害事故,係指被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡;前款所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。

訴外人甲係因泡澡時,在木桶內溺水而死亡之事實。檢察官因認並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,故而在此情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位。易言之,檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」之文句,乃屬法醫上之意外,法醫學上所稱之「意外」,其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣,前開所證明者,僅為本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」。

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