懷孕九週變雙胞胎

病人47歲生過一胎以後忽然想生,可是平時月經已經很不準,必須用到濾泡成熟激素卵子才會成熟,連續找了三個月正常排卵但都沒有懷孕,後來病人就放棄了,唯一的收穫就是月經週期變得很順。

病人說她懷孕了

做了半年再來看門診的時候,病人告訴鴨嘴大夫說她已經懷孕了,照陰道超波證實確診,病人居然連排卵藥都沒有吃就懷孕了,令人驚豔。不過病人覺得肚子有點不舒服,照超音波的時候子宮腔確有一點淤血,表示有先兆性流產的現象,連忙開始安胎,並囑每週固定時間來追蹤檢查,若有出血或痛就要診或掛急診。照超音波追蹤兩週以來,已是妊娠第8週了,發現妊娠囊大小正常,但胚胎的臀冠長發育偏小,正常應該1.8公分,但病人只有1.0公分而已,但心跳正常,就先跟病人說明有20%的自然流產率,尤其高齡流產率更高。

怕受精卵萎縮,無疾而終

不過在妊娠囊上方看到一個實體的東西,因為太小不能確定是什麼?也不像, 胎,因為若是兩個妊娠囊兩個胚胎,當然一目了然就是雙胞胎,但在一個妊娠囊內怎麼可能會有兩個胚胎?難不成是單絨毛膜單羊膜的雙胞胎?

鴨嘴大夫只好再繼承權追蹤,下週再說了。只想到高齡孕婦,病人也不離不棄,鴨嘴大夫責任重大,更要卯足全力成人之美。其實鴨嘴大夫更怕的,下週胚胎大小沒有成長,就是有心跳也是受精卵萎縮,徒勞無功。所以孕婦說她孕吐到連吃黃體素配一口水都吐出來,以至於一週沒有吃到安胎藥,結果子宮腔內的淤血反而更明顯增加了,連鴨嘴大夫更緊張起來,三令五申,寧吐也要她吃安胎藥,否則實在不看好這次的意外懷孕,就是怕受精卵萎縮,無疾而終。

懷孕九週變雙胞胎

結果511號妊娠第9週來追蹤檢查的時候,正常預期妊娠囊長徑要達6公分,病人52.4公分差強人意,臀冠長CRL2.4公分,居然發現有兩個分開的胚胎都有心跳,而且臀冠長一個2.11公分,一個2,19公分,符合近妊娠第9週大小。但與開始一樣,只見一個妊娠囊一個絨毛膜,兩個胚胎之間找不到絨毛膜或羊膜,好像同在一個羊膜腔內,那豈不是併發症最多的「單絨毛膜單羊膜雙胞胎」?那可是會發生輸血症候群,臍帶糾纏不清,甚至分裂不全形成連體嬰,故鴨嘴大夫來建議她轉診去醫學中心高險妊娠門診作詳細檢查。

不過鴨嘴大夫再屏氣凝神,放大超音波影像翻箱倒篋找了老半天,終於看到了二個胚胎之間有層膜中隔,至少知道是雙羊膜,即使單絨毛膜其併發症就少多了,胎死腹中的機會也比較少了,可見雙胞胎有幾個絨毛膜幾個羊膜,事關緊要,鴨嘴大夫真給病人嚇出一身冷汗。

. 雙絨毛膜雙羊膜

正常雙胞胎就是異卵雙胞胎,雙絨毛膜雙羊膜,胚胎各自為政,不在話下,但同卵雙胞胎就容易發生絨毛膜及羊膜的問題,所以如果是雙胎妊娠,應該在懷孕第6-14週進行絨毛膜性的診斷,因為圍產兒的預後主要取決於雙胎的絨毛膜性,而不是合子(卵)性。

雙絨毛膜雙羊膜每個寶寶有自己的絨毛膜、胎盤和羊水腔;70%是異卵30%是同卵,是發生率最高,也是胎兒併發症最小的;早期超音波下可見兩個胚囊和兩個卵黃囊,寶寶間有較厚的膜(四層,通常>2mm)。

  

. 單絨毛膜雙羊膜

兩個寶寶一定是同卵雙胞胎,共用一個絨毛膜因此也共用同一個胎盤,但有各自分開的羊水腔(睡不同房間);是最常見的同卵雙胞胎的形式,約佔70%,大約400對雙胞胎會出現一對;因為共用胎盤,15~30%的寶寶會有雙胞胎輸血症候群;如果其中一個寶寶無法存活,通常會造成另一個寶寶的併發症;早期超音波可見單一胚囊,但是有兩個卵黃囊,甚至可見很細很細的羊水隔間;中期超音波可見兩個寶寶間的膜(兩層,通常<2mm) (http://bit.ly/2wG0FQH)

單絨毛膜雙胞胎可能會發生一系列的特殊併發症,如雙胎輸血綜合征TTTS,選擇性生長受限sIUGR,動脈反向灌注序列TRAPS ,貧血-多血質序列TAPS 等。而且由於胎盤存在血管交通吻合的特點,如果其中之一發生胎死宮內的話,會造成存活胎兒的腦損傷,造成腦癱等嚴重後遺症。因此診斷絨毛膜性對於雙胎的評估及孕期管理至關重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的 3-4 倍,在妊娠 24 周之前發生流產的相對風險係數是後者的 9-10 倍。(https://dxy.com/column/2356

. 單絨毛膜單羊膜

兩個寶寶一定是同卵雙胞胎,共用一個絨毛膜、共用同一個胎盤也共用一個羊水腔(睡同一個房間);是最少見的同卵雙胞胎的形式,約佔5%;佔所有雙胞胎妊娠的1~2%;早期超音波只見單一胚囊,單一羊水腔,單一卵黃囊,但是有兩個心跳!是併發症最多且寶寶死亡率最高的一種雙胞胎妊娠,除了約10~15%的雙胞胎輸血症候群(TTTS)、動脈反向灌注序列、雙胞胎栓塞症候群、若一個寶寶無法存活會對存活的寶寶造成嚴重併發症,另外一種僅見於單絨毛單羊水的雙胞胎的症候群,臍帶糾結都可能輕易造成寶寶無法存活或嚴重早產。(http://bit.ly/2wE6j5Z)

單羊膜腔雙胞胎形成的原因為受精卵在受孕8天後才分裂成兩個胚胎,而此時羊膜早已形成,所以造成這兩個胚胎都在同一個羊膜腔內,大約1﹪的同卵雙胞胎為單羊膜腔。確定診斷是在產前超音波檢查時無法在兩個胚胎間發現有一分隔的胎膜。單羊膜腔雙胞胎危險性會大大增加,主要造成胎兒死亡的原因為臍帶互相纏繞,據統計至少一半以上會有併發症。處理原則為密切觀察,因無法事先預測胎兒何時會出問題。資料顯示單羊膜腔雙胞胎妊娠比較少到達3032週,但何時是生產的最佳時機仍有爭論。(http://bit.ly/2KosFu3)

結論:雙胞胎有幾個絨毛膜幾個羊膜,事關緊要

面對雙胞胎妊娠,最重要的是要在早期確定其種類,尤其要在第一孕期,最好是10週左右完成超音波的鑑別和預產期的矯正,因為隨者胎兒越長越大,可以用來鑑別其不同的特徵會慢慢消失,比如說原本是兩個胎盤可能在中期時融合,還有peak sign 會在中期變的不明顯而讓當時產檢的醫師誤以為是單一絨毛膜。(http://bit.ly/2wE6j5Z)

研究顯示,比起單胞胎,雙胞胎尤其是單羊水腔的寶寶有大概1.2~2倍的機會有先天性的異常,常見的包括:中線結構的異常:像唇顎裂、腹壁裂、神經管缺損,最極端的例子即為連體嬰;心臟血管的異常:導因於雙胞胎間的血管連通(共用胎盤)在一個寶寶夭折後可能造成活著的寶寶嚴重貧血/低血壓,而造成小頭症(microcephaly)、水腦、腸阻塞、腎臟發育不全、四肢缺損……,以及在子宮內過度擁擠造成的變形:腳掌變形、頭骨不對稱、骨盆腔脫位……。因此,第一孕期要有明確的超音波診斷雙胞胎類別、頸後透明袋。

根據美國婦產科醫學會的建議,單絨毛膜的雙胞胎妊娠在16~18週後每2~3週接受超音波的檢查,以期能確實掌握胎兒的生長情況、羊水量,來監控是否有胎兒間的輸血症候群(TTTS)、子宮內生長受限(IUGR)的發生,並且,所有雙胞胎妊娠都建議在18~22週時針對結構的發展接受高層次超音波的篩檢!( http://bit.ly/2wE6j5Z)

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