血從哪裡來?---陰道出血一定要醫師內診

病人主訴陰道出血一定要看婦產科醫師作內診,才知道血從哪裡來?而且要在出血當下就去看醫師,不可掉以輕心,也不要事後兩三天了才來看醫師,事過境遷,證據早已流失,查無實據空談無益。

出血源攸關確診

通過內診,婦產科醫師第一個是要看出血的部位,是子宮頸在出血?還是血從子宮頸口裡面流出來的子宮內膜出血?或是子宮頸息肉在出血,或是子宮頸旁邊的陰道裂傷傷口在流血?一目了灰,若陰道內沒血,再上下看看,尿道口或肛門口的痔瘡有否在出血? 眼望穿無所遁形。

接著再來看出血的顏色,子宮頸糜爛和發炎引起的接觸性滲血,或是陰道裂傷的出血大都是鮮紅色,子宮內膜出來的血多呈暗紅色,有時甚至有血塊,痔瘡出血也很鮮紅,當然都有傷口裂洞,痛不欲生不在話下。

見血色即可診斷是在吹牛

明明都是子宮內膜流出來的血,只有中醫師敢說她一看就知道是不是月經,甚至一眼就可以鐵口直斷是亂經,根本是胡說八道睜眼說瞎話。因為四十多年婦產科經驗,鴨嘴大夫還要先曲指一算,再加上內診,研究半天才能作出臆斷,不論是月經、亂經、流產出血,子宮外孕出血,平平都是子宮內膜剝落流出來的血,肉眼看來又有什麼差別?出血多顏色較鮮,出血量中等可能暗紅色,出血再少就可能呈咖啡色分泌物了耳。

當然若是子宮頸出血,正在滲血時血色就比較呈鮮紅色,內診時可看到子宮頸表面一碰就潺潺流血;而子宮內膜出血就可直接看到血自子宮頸口踴出來,量多時會有血塊,顏色較黑,不內診光靠流出的血色來判斷出血點根本不準,遑論要分出是月經,還是亂經,只是中醫師自己在吹牛皮而已。

反而出血的時機至關緊要,出血時間剛好在月經預定期時,或月經週期有超過廿一天以上者,出血就算是正常月經;月經一直來洗,一直沒有停止是子宮收縮止血不好,但若月經來過乾淨了好幾天後木再出血,就是亂經。

最怕癌症誤診,最糗是流產不知

不過不正常出血還是不能忘了調經止血後首先要作一次「子宮頸抹片檢查」並,因為平常就在作常規「子宮頸抹片檢查」了,有不正常出血更要警惕。

此外亂經時也都要回歸婦產科規則一: 「每一位婦女都可能是懷孕了,直到證明並非如此。」及婦產科規則二:「每位孕婦都可能是『子宮外孕』,直到證明並非如此。」所以亂經時,每位婦女都要先排除會不會有懷孕流產的可能性,否則萬一子宮外孕沒有診斷出來可是要吃官司的。鴨嘴大夫就曾栽過跟頭,讓一位老病人氣得老死不相往來,重點是病人卵巢功能一向不好,也說暫時沒有懷孕的心理準備,所以經常亂經月經不來,每次月經過期都會來催經調經,一調就來習以為常。最近月經又晚了一週不來,通常鴨嘴大夫都是在第次調經,月經該來不來時才會建議病人驗孕再說,結果病人一次調經,月經就與以往一樣如期來了,大家都鬆了一口氣,不疑有他。

防衛醫療常規照超音波

問題是過了半個月病人來門診說,她去別家診所,常規作超音波檢查時居然發現有孕,質問鴨嘴大夫為什麼沒有看出來?鴨嘴大夫還真啞口無言以對。蓋催經有出血,病人又經常月經過期,除非每一位亂經病人來門診,二話不說都一律常規照超音波無所遁形,才能發現這種奇蹟吧。可嘆鴨嘴大夫行醫四十年來第一次碰到這種糗事,真的是栽了一個大更斗,問題是害了該老病人從此失去信心,令鴨嘴大夫也懊惱不已。

最近也有一位近50歲的少婦,產後輸卵管結紮過,這個月月經過期,催經第一次月經仍1不來,鴨嘴大夫只敢囁囁嚅嚅建議她驗個孕,還怕挨病人罵呢,蓋產後輸卵管結紮的失敗率可達千分之一,也不可掉以輕心,前車之鑑先驗個尿看看有否懷孕,怎敢一下子就叫病人花錢自費作超音波檢查,簡直不要命了?人家還會以為鴨嘴大夫在巧立名目削病人的錢,但因此診而身敗名裂值得嗎?。

月經血色比血量重要,出血時機才是關鍵

有時病人月經只來一天或只來一二滴,就焦慮不安,其實只要確沒有懷孕或其他不正常的子宮外孕,尤其基隆體溫顯示有排卵札已足,而且月經來時基隆體溫也降下來了,更是令人欣慰,量多量少有何關係?

但病人卻一直很在意月經量太少,胡思亂想是不是髒血會積在子宮裡面?會不會致癌等等,鴨嘴大夫再三保證,只要排除不是先兆性流產的少量出血,經血量多量少不重要,出血時機最重要,只要週期超過了廿一天以上,代表有排卵就可放心了,否則就可能是內分泌失調引起的亂經,就是所謂的「月經該來不來,或月經不該來一直來」的亂經定義,不排卵的亂經有時血崩,一發不可收拾,流那麼多經血幹什麼?

言盡於此,病人仍放不下心來,鴨嘴大夫只好繼續恫嚇病人說,不排卵的亂經,鮮血直流如水龍頭一樣,自候診室一路滴流到診間地面,尤其出血量太多,太鮮還有大血塊,表明簡直就是自血管直接流出來的鮮血,害病人臉色慘白心跳如鹿頻臨休克,老命都不保了,流大量鮮血又有什麼意義?病人方才虛弱的接受現實,安心治療。

鮮血氣化成咖啡色,鮮血混雜膿帶變粉紅色

其實陰道出血這麼複雜,婦產科醫生最關心的還是先找出血從那裡來?對症下藥。血尿肉眼看不出來,但陰道或子宮頸出血一目了然,大都是鮮紅色,但通過七公分的陰道流出來外面時,大都已經氧化變咖啡色了,除非出血量多到來不及氧化出血才會呈暗紅色,但即使陰道出血停止了,一二天之內一定尚可看到子頸周圍的咖啡色分泌物,表示少量出血已開始氣化變色了。所以如果有一個病人說她昨晚陰道出血鮮紅色,不過鴨嘴大夫內診時陰道內居然沒有一點咖啡色分泌物,則有可能是痔瘡出血或膀胱血尿,但可確對不是陰道出血。或有時病人本來就有子宮頸糜爛發炎,膿帶惡臭不治療,一但子宮頸出血,鮮血混雜膿帶,分泌物就變成濃稠的粉紅色厚乳狀,相當醒目。

同理可證,吐血與咳血不同,有時暗紅色咳血怕是支氣管或肺部的出血,丘哇出鮮紅色的血絲,可能是口中喉嚨或鼻腔出血,甚至會不會是食道出血;但若是嘔吐物呈咖啡色,就一定是胃出血的血了,蓋因為胃出血時,血流出到胃囊,馬上遇到胃酸的氧化作用侵蝕,嘔吐物就一定會變成咖啡色的,醫師都知道。

要摸魚也要有醫學常識胃出血免出操

1974年預官廿四期是兩年義務軍官役的第一屆,鴨嘴大夫在衛武營接受三個月基本教育受訓時,每天為被下士教育班長操到汗流夾背,罵到狗血淋頭。鴨嘴大夫天天餓得吃兩大碗白米飯,九點熄燈一覺到天亮吹起床都爬不下床,簡直天天都是地獄日,兩個星期下來內自差點不要當兵的89公斤,一下子掉到65公斤,由此可見當年預官的基本教育訓練,真的不是人過的日子。

閒話不說,重點是有的人就比較聰明耍花招摸魚,話說就有一位天才型的台大醫科學員學以致用,每次都向排長報告說他胃出血,結果都不必出操,當病號只負責整理內務。他最優秀的地方就是懂得抽一筒血後,先喝下去胃裡面再吐出來,就變成咖啡色的胃畯酸加工的胃出血嘔出物,道道地地的胃出血連國防醫學院的醫官也被他瞞過,爽過逃避了三個月的基本訓練。可見出血的學問有多大,連當兵要摸魚也要有學問,更要有醫學常識,信不信由你!

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