[司法醫學] 肩難產和臂叢神經損傷

[鴨嘴大夫眉批]

婦女在妊娠37週時入院接受催生。在分娩期間,遇到肩難產。嬰兒出生時體重為910盎司,右臂被發現軟弱無办,控告與分娩有關的人,聲稱她在陰道分娩期間遇到肩難產的風險增加。在進行陰道分娩前,產科醫生需要在醫護標準t下獲得患者的知情同意t,而他沒有這樣做。

專家認為,作為獲得知情同意的一部分,需要討論有關於肩難產的風險,如果遇到肩難產,可能會損傷嬰兒的臂叢神經,以及選擇剖腹產。患者的專家作證說,只有當產科醫生認為操作已經鬆開肩膀,醫護標準要求醫生分娩嬰兒時,面對肩難產只能使用輕度牽引。如果在使用輕度牽引時遇到任何阻力,則表明肩部難產仍然存在,因此必須立即停止牽引,並採用新的操作方式來釋放肩膀。他認為,當肩關節仍然嵌塞時,產科醫生偏離了醫護標準對胎兒頭部施加超過輕微的牽引力,並且斷言由於使用過度的側向牽引會導致右臂神經叢嚴重永久性損傷,如果施行剖腹產分娩,損傷就不會發生。嬰兒專家認為,無論干預和治療如何,她的受傷都是永久性的。

這起案件以95萬美元結案為。可見:一旦遇到肩難產,分娩嬰兒的人必須停止任何牽引,並且在進行一次或多次適當的操作之前,不要施加任何牽引。這也需要在分娩時的分娩記錄單中的圖表中記錄,並且許多機構使用基於清單的方法h來確保沒有忽略關鍵信息。這應該在任何時候執行額外操作以分娩肩部時完成,即使當時傷害不明顯。對於在分娩過程中遇到肩部難產引起臂叢神經損傷的醫療事故案件,總是聲稱分娩嬰兒的人使用過度牽引力,因為這會將人與傷害聯繫起來。雖然辯方經常這樣解釋,在頭部分娩後肩臂被卡在恥骨聯合s時,即使沒有牽引頭部臂叢神經就已受傷,但在為案子辯護例方面並不總是成功的。

案由

2012年,弗吉尼亞州一名婦女開始接受第七次懷孕的產前檢查,在此期間她被診斷為II型糖尿病和肥胖症。鑑於她有巨嬰的生產史,她在妊娠37週時入院接受催生induction of labor。在分娩期間,遇到肩難產shoulder dystocia。嬰兒出生時體重為910盎司(4790公克),右臂被發現軟弱無办limp。她被診斷出涉及第五六七八頸椎C5C6C7C8神經根nerve roots和肌肉的臂叢神經損傷brachial plexus injury。磁共振成像magnetic resonance imaging顯示至少2處神經根撕脫傷nerve root avulsions,並且由外科醫生直接觀察,他們進行了廣泛的神經移植手術nerve graft,試圖恢復嬰兒右臂的一些功能。儘管嬰兒的右臂功能和運動範圍有所改善,但她並未恢復受損神經的正常功能,也沒有恢復其受神經支配的肌肉的正常功能。

這名婦女控告與分娩有關的人,聲稱在她的護理過程中,病史,身體檢查和測試顯示,她在陰道分娩期間遇到肩難產的風險增加。患者的專家認為,在進行陰道分娩前,產科醫生需要在醫護標準standard of care下獲得患者的知情同意informed consent,而他沒有這樣做。專家認為,作為獲得知情同意的一部分,需要討論有關於肩難產的風險,如果遇到肩難產,可能會損傷嬰兒的臂叢神經,以及選擇剖腹產。患者的專家作證說,只有當產科醫生認為操作maneuver已經鬆開肩膀,醫護標準要求醫生分娩嬰兒時,面對肩難產只能使用輕度牽引gentle traction。如果在使用輕度牽引時遇到任何阻力,則表明肩部難產仍然存在,因此必須立即停止牽引,並採用新的操作方式來釋放肩膀。他認為,當肩關節仍然嵌塞時,產科醫生偏離了醫護標準對胎兒頭部施加超過輕微的牽引力,並且斷言由於使用過度的側向牽引會導致右臂神經叢嚴重永久性損傷,如果施行剖腹產分娩,損傷就不會發生。嬰兒專家認為,無論干預和治療如何,她的受傷都是永久性的。

在證詞deposition期間,產科醫生證實他懷疑胎兒巨嬰macrosomia,但是他沒有與患者討論他的懷疑。待產及分娩護士作證說,在分娩前,產科醫生告訴她,他預期會是一個大嬰兒,且他們可能會遇到肩難產。他還作證說,他在胎兒頭部施加牽引力三次:一次在McRoberts操作(將產婦大腿壓向腹部使髖骨屈曲)之後,一次在恥骨上施壓suprapubic pressure之後,以及一次在後臂分娩之後。他在分娩記錄單上寫道:「我們必須小心避免過度的牽引力。」,他還聲稱,肩難產是一種無法預測的unpredictable,不可預防的unpreventable產科緊急情況,並採用標準的產科操作。此外,他爭辯說,傷害是由產科醫生曾經觸及胎頭之前的母體生產的宮縮力maternal forces of labor所造成的。患者的專家回應說,這種母體力量損傷臂叢神經的機制mechanism只是一個未經證實的假設。

判決:這起案件以95萬美元結案

分析

對於在分娩過程中遇到肩部難產引起臂叢神經損傷的醫療事故malpractice cases案件,總是聲稱分娩嬰兒的人使用過度牽引力,因為這會將人與傷害聯繫起來。雖然辯方經常這樣解釋,在頭部分娩後肩臂被卡在恥骨聯合symphysis時,即使沒有牽引頭部臂叢神經就已受傷,但在為案子辯護例方面並不總是成功的。一旦遇到肩難產,分娩嬰兒的人必須停止任何牽引,並且在進行一次或多次適當的操作之前,不要施加任何牽引。這也需要在分娩時的分娩記錄單delivery note中的圖表中記錄,並且許多機構使用基於清單的方法check list-based approach來確保沒有忽略關鍵信息。這應該在任何時候執行額外操作以分娩肩部時完成,即使當時傷害不明顯。

[摘譯自Dawn Collins,Shoulder dystocia and brachial plexus injury , Obstetrics-Gynecology & Women's Health, Malpractice, Pregnancy and Birth, May 10, 2018,http://www.contemporaryobgyn.net/obstetrics-gynecology-womens-health/shoulder-dystocia-and-brachial-plexus-injury?cfcache=true&rememberme=1&elq_mid=1659&elq_cid=499916.]

肩難產發生率

肩難產是一種導致嚴重不良妊娠結局的產科急症,可以引起產婦子宮破裂、 宮頸或會陰嚴重撕裂、 產後出血; 新生兒臂叢神經損傷、 鎖骨、 肱骨骨折、 窒息、 顱內出血、 缺氧缺血性腦病甚至死亡等。其中, 新生兒臂叢神經損傷最為常見,發生率為8%23%,是產科醫療訴訟和糾紛的常見原因。

肩難產發生率不高,一般在0.2%3.0%,與新生兒出生體重有關,出生體重在25004000 g時, 肩難產發生率為 0.3%1.0%; >40004500 g 時, 為5%7%;>45004750 g時, 為14.3%; >47505000 g時,為21.1%。但因其準確預測性不高, 是每位助產者不得不時常面對的危急狀況。(https://kknews.cc/zh-tw/baby/6a99jp.html)

肩難產的處理

一.   一般處理

降低床頭,鼓勵產婦深呼吸,不要屏氣用力,防止胎肩嵌頓加重。

二.   屈大腿法

產婦平躺,雙腿極度屈曲貼近腹部, 雙手抱膝, 頭部抬高下頜貼近胸部, 這是肩難產處理的首選方法, 也是惟一必須實施的處理方法, 有效率達90%


McRoberts體位法操作,產婦大腿屈峀曲)

三.   恥骨聯合上加壓手法

手的放法如心肺復甦術,切忌按壓宮底,讓助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒肩胛骨後方,向胎兒腹部按壓,進行連續性用力按壓或是間斷性用力均可,可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 秒失敗後,則考慮下一步的處理方法。


(恥骨上加壓法減少胉兒雙肩峰徑,使前肩內收轉向骨盆斜徑)

四.   充分的會陰切開術

五.   其他操作 包括娩後肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法。

旋轉手法Woods操作法,從前方進入到後肩的前部,向耻骨輕輕肩向耻骨。旋轉手法Rubin操作法,從後方進入到前肩的後部,旋轉到斜徑上。

六.    其他方法

1.      胎頭回納法 (Zavanelli法) 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下,以正枕前位或正枕後位將胎頭回納入陰道, 並立即進行剖宮產術分娩。

2.      恥骨聯合切開術。

3.      鎖骨切斷法。(https://kknews.cc/zh-tw/baby/6a99jp.html)

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