[司法醫學]腹腔鏡全子宮切除術時切斷輸尿管

[鴨嘴大夫眉批]

一名38歲華盛頓的婦女於2011年接受了腹腔鏡全子宮切除術,手術過程中,右側輸尿管被切斷而外科醫生不知道。病人蒙受感染性休克,左腎幾乎完全功能喪失,雙側腎上腺出血,慢性下肢疼痛,繼發於休克的認知障礙,情境抑鬱和焦慮。

病人對涉及該手術的人提起訴訟。婦科醫生沒有在醫院執行腹腔鏡全子宮切除術TLH的特權,患者與醫院達成了300萬美元的和解協議,與婦科醫生和他的診所100萬美元達成和解和自另一名被告拿到15萬美元,總賠償額415萬美元。

.醫源性手術致輸尿管損傷的發生率約0.05%30%

文獻報導醫源性手術致輸尿管損傷的發生率約0.05%30%,其中源於婦科手術者有報導約占總數的82%,所以婦科手術是輸尿管損傷的重災區。(原文網址:https://kknews.cc/zh-tw/health/r3enx.html)

.骨盆腔沾黏婦女接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率為1.79

骨盆腔沾黏婦女接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率為1.79%,較一般正常婦女接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率0.41.5%為高。

臺灣宜蘭地方法院民事判決97年度重醫字第1號裁判意旨:「原告雖再稱:原告之輸尿管係於手術過程中遭切斷,而非僅為損傷,又輸尿管損傷之機率僅為0.4%∼1.5%,何以發生於本件手術過程中云云,然輸尿管源於腎臟,行經骨盆腔至膀胱,因此一般進行骨盆腔手術時會有輸尿管損傷之風險,依據被告羅東博愛醫院及國立臺灣大學醫學院附設 醫院病歷資料,原告已是第3 次接受骨盆腔手術,於本次手術時發現有嚴重骨盆腔沾黏,而嚴重骨盆腔沾黏會改變骨盆腔之解剖構造,使進行骨盆腔手術更為困難,Tele nde's Operative Gynecologyl0960 頁,骨盆腔沾黏婦女接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率為1.79%,較一般正常婦女接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率0.41.5%為高,因此,原告接受骨盆腔手術,發生輸尿管損傷之機率較高。

又原告腹部電腦斷層發現有左側腎水腫,根據臨床經驗,此乃因輸尿管損傷,造成輸尿管狹窄 、輸尿管口徑縮小,使尿液流通受限制所致;若為輸尿管「切斷」,則腎臟內尿液會流至腹腔,較不會形成腎水腫,且原告腹部電腦斷層亦發現無腹腔內異常滲尿,因此,原告之受傷情形為輸尿管損傷,而非輸尿管切斷,以上有行政院 衛生署醫事審議委員會0000000號鑑定書附卷可考,難認被告有醫療疏失之情,是原告此部分主張應無理由」。 

.倘無多種醫療方式可供選擇,或僅有特定之治療方式,無論醫師告知與否,皆不致影響其選擇治療與否及治療方式者,難認醫師違反說明義務

「按醫療機構診治病人時,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應,醫療法第81條定有明文。依此醫師負有說明義務,裨益病患獲得充分資訊後,對於醫療方式有選擇之自主空間。倘無多種醫療方式可供選擇,或僅有特定之治療方式,依一般理性之人所應有之判斷能力,無論醫師告知與否,皆不致影響其選擇治療與否及治療方式者,縱醫師未為告知,或告知有瑕疵、缺漏,尚難認與上開條文意旨悖離。」(http://bit.ly/2K8DLmq)

一名38歲華盛頓的婦女,於2011年接受了腹腔鏡全子宮切除術total laparoscopic hysterectomyTLH)。在手術過程中,右側輸尿管被切斷而外科醫生不知道這一點。患者一直繼續疼痛最終崩潰collapsed,她因感染性休克被空運到另一家的醫院,在那裡她接受了緊急救命life-saving手術。她蒙受感染性休克,左腎幾乎完全功能喪失,雙側腎上腺出血adrenal gland hemorrhages,慢性下肢疼痛,繼發於休克的認知障礙,情境抑鬱situational depression和焦慮。

判決:

對涉及該手術的人提起訴訟。在得知婦科醫生沒有在醫院執行腹腔鏡全子宮切除術TLH的特權後,患者與醫院達成了300萬美元的和解協議。-就在審判之前,與婦科醫生和他的診所100萬美元達成和解和自另一名被告拿到15萬美元,總賠償額total recovery415萬美元。

[摘譯自Dawn Collins, Ureter transected during TLH, May 10, 2018, Shoulder dystocia and brachial plexus injury , Pregnancy and Birth, Malpractice, Obstetrics-Gynecology & Women's Health, http://www.contemporaryobgyn.net/obstetrics-gynecology-womens-health/shoulder-dystocia-and-brachial-plexus-injury/page/0/1?cfcache=true&rememberme=1&elq_mid=1659&elq_cid=499916.]

 

[司法醫學]婦科腹腔鏡下的輸尿管損傷

[鴨嘴大夫眉批]

回顧性分析了近13年來婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的案例,5541例婦科腹腔鏡檢查中有8例輸尿管損傷(0.14%),7例發生在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術/全腹腔鏡子宮切除術(0.45%),1例在非腹腔鏡輔助陰式子宮切除術LAVH0.03%)。 主要的婦科疾病包括子宮腺肌病,子宮內膜異位症和平滑肌瘤。

摘要

[目的]

調查婦科腹腔鏡輸尿管損傷,探討其診斷,治療和預防。

[方法]

回顧性分析了近13年來婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的案例。研究了初次手術initial operations的臨床特點,包括疾病類型,子宮大小,盆腔粘連,手術方式以及輸尿管損傷的診斷,治療和預後方法。

[結果]

5541例婦科腹腔鏡檢查中有8例輸尿管損傷(0.14%),7例發生在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術laparoscopically assisted vaginal hysterectomyLAVH/全腹腔鏡子宮切除術total laparoscopic hysterectomyTLH)(0.45%),1例在非腹腔鏡輔助陰式子宮切除術LAVH0.03%)。 主要的婦科疾病包括子宮腺肌病adenomyosis,子宮內膜異位症和平滑肌瘤。所有患者均有骨盆腔粘連pelvic adhesions4例先前有過骨盆腔手術,7例發現子宮增大。

患者術後0~13天呈現陰道引流增加,腰痛,陰道分泌物增多,噁心嘔吐,發熱,水腫或腹膜炎。輸尿管損傷主要以排泄性尿路圖excretory urogram(靜脈腎盂造影IVP)診斷。 損傷位置有兩名婦女位於骶髂關節sacroiliac joint下緣附近,和6例位於輸尿管下段inferior part of ureter(靠近子宮血管,子宮骶骨韌帶uterosacral ligament和輸尿管膀胱連接處)。兩名患者術後不久即發現受傷, 經由開腹探查手術成功的接受了輸尿管修復。

幾天后才發現損傷的6例患者中,有2例成功進行輸尿管內支架置入internal ureteral stenting治療,其餘4例因輸尿管支架置入術失敗,通過開腹探查手術進行輸尿管修復ureteral repair。所有案例結果都很好。

[結論]

輸尿管損傷在婦科腹腔鏡檢查中是一種罕見且嚴重的併發症。應注意術後如有增加異常引流,發燒,腰痛,陰道分泌物異常和腹膜炎等症狀時,就應該要考慮輸尿管損傷。手術修復Surgical repair是主要的治療方法。

[摘譯自Gao JS et al,Ureteral injury in gynecologic laparoscopies, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004 May;39(5):311-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15196412.].

 

[司法醫學]腹腔鏡骨盆腔手術中輸尿管損傷的回顧

[鴨嘴大夫眉批]

回顧了1966年至2003年腹腔鏡手術中輸尿管損傷的英文出版文獻。在2491例輸尿管腹腔鏡併發症的病例討論中,共報告了70例腹腔鏡手術中輸尿管損傷的病例,發生率<1%至2%。在70例腹腔鏡輔助陰道子宮切除術l期間中有14例(20.0%)發生輸尿管損傷病例。在描述傷害類型的情況下,最常發生橫斷transection70例傷害中佔14例(20.0%)70例輸尿管損傷病例中有17例(24.3%)涉及電燒術。

結論是腹腔鏡輔助陰道子宮切除術是發生損傷的主要手術,電燒術中涉及的器械與腹腔鏡手術中發生的大多數損傷有關。

摘要

本研究的目的是回顧有關腹腔鏡手術中輸尿管損傷的文獻,並確定:1)輸尿管損傷的報告率; 2)初次腹腔鏡手術,發生輸尿管損傷; 3)識出recognition傷害時間(術中與術後); 4)類型,5)位置,以及6)損傷修復方式; 7)涉及輸尿管損傷的腹腔鏡手術器械。

選擇適當的醫學科目標題medical subject headingMSH)術語,並用於搜索Medline電腦數據庫Medline computerized database和在線美國婦產科學院數據庫American College of Obstetricians and Gynecologists database.。回顧了1966年至2003年腹腔鏡手術中輸尿管損傷的英文出版文獻。在2491例輸尿管腹腔鏡併發症的病例討論中,共報告了70例腹腔鏡手術中輸尿管損傷的病例,受傷發生率為<1%至2%。

2491例腹腔鏡檢查以混合組的形式呈現,其中包括病例報告,一系列小研究,以及較長的連續研究。在70例病例中的18例(25.7%)中,沒有描述或指定初次腹腔鏡手術發生的輸尿管損傷。在特定腹腔鏡手術類型的情況下,在70例腹腔鏡輔助陰道子宮切除術laparoscopically assisted vaginal hysterectomyLAVH)期間中有14例(20.0%)發生輸尿管損傷病例。70例中有6例(8.6%)在術中發現輸尿管損傷,70例中有49例(70.0%)術後發現,70例中有15例(21.4%)診斷出來的時間未具體說明。在70例報告的傷害中,有36例(51.4%)沒有特定或描述傷害的類型。

在描述傷害類型的情況下,最常發生橫斷transection70例傷害中佔14例(20.0%)。在70例病例中,46例(65.7%)沒有特定輸尿管損傷的位置。若有特定位置者,傷害最常發生在骨盆邊緣pelvic brim或上方,佔總數70例的10例(14.3%)。70例輸尿管損傷病例中有17例(24.3%)涉及電燒術Electrocautery,但在70例病例中有34例(48.6%)未報告手術腹腔鏡所涉及的器械。70例患者中有43例(61.4%)使用開腹探查laparotomy修復輸尿管損傷。同行評審期刊peer-reviewed journals報導的輸尿管損傷常缺乏初次腹腔鏡手術發生輸尿管損傷的的詳細介紹,或類型,位置,以及涉及輸尿管損傷的器械。

在本回顧分析的腹腔鏡手術中,發現輸尿管損傷的發生率很高。腹腔鏡輔助陰道子宮切除術是發生損傷的主要手術,電燒術electrocoagulation中涉及的器械與腹腔鏡手術中發生的大多數損傷有關。

[摘譯自Ostrzenski A et al,A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery ., Obstet Gynecol Surv. 2003 Dec;58(12):794-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14668660.]

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