藥物流產告知後同意書

本人目前妊娠七週以內，可以選擇人工流產手術或RU486藥物流產方式。惟若選擇藥物流產方式，必須遵循以下說明及指示：

一. 藥物流產時，醫護人員會先盡說明義務（告知後同意書），如有否RU486使用上的禁忌，以及服用第一劑RU486後必須留院觀察一小時，由醫師監測有否對RU486藥物過敏或有否嘔吐、腹瀉等藥物不良反應，由醫師決定是否需改用人工流產手術。

二. 醫師會說明藥物流產的程序過程，尤其必須提醒病人服用第一劑RU486　後.36~48小時，必須回診使用前列腺素400毫克，暫住病房觀察四到六小時，　由醫師檢視有否完全流產，並作超音波檢查証實完全排清。

三. 藥物流產手術與人工流產手術一樣，必須符合優生保健法的規定才能使用藥物流產，未成年少女也必須有監護人簽名同意。

藥物流產的優點

一. 藥物流產是一種安全、便捷、少創傷、無痛的新型非手術終止早孕的途徑。

二. 避免手術流產，無需進入宮腔，感染機會明顯減少。

三. 如果流產失敗，再手術清宮的痛苦也比人工流產輕。

四. 完成藥物流產需3--4天，期間可正常工作。

藥物流產的缺點

一. 引發嚴重副作用的機率達10~15%，尤其在使用前列腺素之後幾小時之內，會有子宮收縮或痙攣的現象，並且出現噁心、嘔吐、下痢等副作用。

二. 藥物流產需分兩次實施，第二次必須留院觀察至排空為止，至少需費時4~6小時;且因未作麻醉，子宮收縮時會嚴重腹痛，必須忍耐，必要時醫師會用儀器清空子宮，協助血塊排出。

三. 藥物流產後陰道出血時間較長，一定要遵照指示服藥並按時回診檢查。

四. 通常藥物流產的成功率為95% ，必要時仍需使用人工流產手術清空子宮。

藥物流產注意事項

自願選擇藥物流產時，因為是用藥物使子宮收縮把胚胎排出來，一般都會有分娩一樣的陣痛，至少四到六個小時，合併大量出血，必須住院觀察，以策安全。

一. 藥物流產方式比較痛，而且不能用止痛藥，否則無法順利流產。

二. 必須配合住院觀察，以俾醫師隨時用陰道超音波檢查流產進度。

三. 若最後血塊排不出來，願意接受醫師的吸引手續清空，不另收費。

四. 若陣痛到八小時以上胚胎仍未能排出，代表藥流失敗，必須再接受人工流產手術（另行付費）。

檢視藥物流產禁忌

一. 妳有否心臟病(心臟瓣膜脫垂)、高血壓、氣喘、貧血或其他隱疾嗎？

二. 妳有否以下使用RU486的十大禁忌症？一定要事先告知醫師：

1.慢性腎上腺衰竭或功能不全者

2.對RU486成分過敏者

3.長期使用類固醇治療

4.出血性疾病或使用凝血劑治療

5.尚未經由超音波掃瞄或生化測驗確定懷孕者

6.妊娠日數已經超過49天

7.疑似子宮外孕者

8.不宜服用前列腺素藥物者’

9.先天性紫質症

10.三十五歲以上婦女，一天抽煙超過10支以上者

不聽醫囑，需自承風險

醫師已告知下列情況不宜作藥物流產，病人仍堅持要自願接受這種風險，萬一發生事故，與醫師無涉。

一. 醫師已告知下列情況可能有静脈血栓，肺栓塞或中風，心肌梗塞之危險：

口年齡超過35歲

口每天抽菸一包以上之重度抽煙者

口服用口服避孕藥者

二. 醫師已告知下列情況可能有子宮破裂的危險者：

口以前做過剖腹產手術

口以前做過子宮肌瘤切除術

口以前做過子宮切開術。

口其他

三. 醫師已告知下列情況不適合作藥物流產者

口心臟病(心臟瓣膜脫垂)　口高血壓

口氣喘　口貧血　口其他隱疾。

本人已經詳細被告知，並坦然告知沒有隱瞞上列藥物流產禁忌。

立同意書人：

配偶或監護人：

關係：

日期：