醫院沒有建立後續通報制度(自醫學看法律)

70歲的洪姓男子於民國99428日晚間,因胸痛、腹痛、冒冷汗前往桃醫急診,經急診醫師診斷觀察,認為並無急性闌尾炎典型症狀,血壓、心電圖等檢查也正常,29日上午即出院。洪男出院後不久,即因盲腸炎破裂引致腹膜炎導致敗血性休克,30日送醫不治。台灣高等法院高院104年度醫上字第18號判決桃醫需賠償家屬164萬餘元定讞之案例,判決理由是因桃醫沒有建立後續通報制度,也未通知疑似急性闌尾炎的洪男回診,導致洪男錯失急救而喪命。

一審判決醫師及醫院並無疏失

一審判決書指出,家屬發現,桃醫放射科醫師在洪男出院近2小時,即從電腦斷層攝影檢查影像判讀洪男有急性闌尾炎,但桃醫沒有建立後續通報制度,也未通知洪男回診,導致洪男錯失急救而喪命,請求賠償。桃醫則主張,急診醫師依洪男主訴及臨床症狀加以鑑別診斷,懷疑為主動脈剝離,經電腦斷層掃描檢查排除,而洪男離院前均未出現急性闌尾炎典型症狀,辦理出院時病情穩定,醫師並無疏失。且急性闌尾炎並不在醫院的緊急通報項目內,主張醫院並無任何疏失。

二審認為桃醫事後發現洪男患有急性闌尾炎未做任何處置

台灣高等法院二審則認為,醫學研究文獻指出,年紀大於55歲的男性急性闌尾炎病人,高達96%比例會在初始症狀發生後48小時內發生闌尾破裂,嚴重危及生命。二審認為,醫療機構若發現此病症,應本於善良管理人的注意義務,對病患為相關診斷、治療或其他必要處置,沒有不為任何處理而任令病患處於高度生命危險的餘地。

二審指出,急診醫師並無過失,但桃醫事後發現洪男患有急性闌尾炎,且短時間內有致命高度可能性,應通知洪男回診,但桃醫未做任何處置,與洪男之死有因果關係,判決桃醫賠償殯葬費、精神慰撫金等共164萬餘元。最高法院今天駁回上訴,全案確定。(http://bit.ly/2NXljPI)

急診醫師懷疑為主動脈剝離,並無疏失

本案急診醫師依洪男主訴及臨床症狀加以鑑別診斷,懷疑為主動脈剝離,經電腦斷層掃描檢查排除,雖然桃醫放射科醫師在洪男出院近2小時,即從電腦斷層攝影檢查影像判讀懷疑洪男有急性闌尾炎,但重點是洪男離院前均未出現急性闌尾炎典型症狀,辦理出院時病情穩定,急診醫師無法予以病人住院觀察或進一步開刀之建議,顯然醫師並無疏失。

高院二審認為醫師們仍被認定無疏失勝訴,蓋二名急診醫師於隔日9:40檢查完畢,電腦斷層掃描病人無主動脈剝離,按壓病人腹部無反彈疼痛,腹部柔軟,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛,急診醫師亦有會診泌尿科醫師,並開立藥物舒緩,法院因而認定,二名急診醫師就病人當時膀胱前方之下腹痛症狀已為必要相當之醫療處置,故其等依臨床判斷未診斷出急性闌尾炎並無疏失。

醫院倘有緊急通報,尚有機會召回病人及時治療

而醫院方面,台灣高等法院二審則以債務不履行判決需賠償死者之子150萬元精神賠償及148千之喪葬費和醫療費用,蓋二審認為桃醫放射科醫師從電腦斷層攝影檢查影像判讀懷疑洪男有急性闌尾炎,院方應通知洪男回診,即使病情不嚴重,至少可先用抗生素治療就沒事了,但桃醫未做任何通知,與洪男之死有因果關係,判決桃醫賠償家屬新台幣164萬元。

結果醫院放射科醫師檢查報告在病人離開急診2小時後,於11:29確認c t檢查結果符合急性闌尾炎,醫審會認倘有緊急通報,尚有機會召回病人及時治療。故桃園醫院未為通知的不作為,不論其他醫院是否將急性闌尾炎列為需緊急通報之情況,乃係未依債之本旨所為之給付,致病人因盲腸炎破裂引致腹膜炎造成敗血性休克而死亡,故需負賠償責任。

不可忽視急診護理評估紀錄

因雙方爭執點中有一項,在於病人自診所轉診到桃醫時,有無主訴腹痛?判決特別提到:在診所的護理評估紀錄中有胸痛及腹痛症狀,故即便主訴欄中未載明病人自己有主訴腹痛,但診所的護理評估紀錄裡,護理人員有寫到,所以不要輕忽:到院前前手診所或醫院的護理評估紀錄。

醫界同盟在臉書上建議風險管理強調不可忽視急診護理評估紀錄( http://bit.ly/2EDm6Ge),頗感贊同。

什麼時候放射線醫師可診斷急性闌尾炎

問題是雖然在病人離開急診2小時後,醫院放射科醫師檢查報告認為符合急性闌尾炎,但這只是放射線檢驗報告的臆斷而已,可供臨床參考,但醫學上疾病診斷的規定是「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」(醫師法第11條第1項前段),只有急診或會診醫師可以診斷治療,什麼時候連,放射線醫師光憑電腦斷層掃瞄就可用來診斷急性闌尾炎?而臨床上親自診療的急診科或外科醫師卻反而一點懷疑都沒有?

但重點是本案親自診療的急診醫師觀察一晚,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛而已,當時若知道放射科醫師檢查報告,豈可依此理由逕行住院開刀?

醫生的認知錯誤會導致誤診

當然也許急診時,可能本案只是初期的急性闌尾炎,連白血球都未升高,按壓病人腹部無反彈疼痛,腹部柔軟,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛,急診醫師亦有會診泌尿科醫師,並開立藥物舒緩,法院才因而認定,二名急診醫師就病人當時膀胱前方之下腹痛症狀已為必要相當之醫療處置,故其等依臨床判斷未診斷出急性闌尾炎並無疏失)。病人可說是隔了一晚出院後,第二天才發生闌尾破裂,導致腹膜炎到敗血病休克死亡。

一項為期8個月,評估在第一次就診後72小時內第二次急診就診時入院的患者的研究。在此期間,共識別並分類了52例確認錯誤confirmed error45%的案件發生錯誤的信息處理,其次是錯誤的驗證(31%),錯誤的信息收集(18%)和錯誤的知識(6%)。其中信息處理的認知錯誤發生率高於其他醫療錯誤。所以  為減少信息處理錯誤的發生率,該研究作者建議醫生額外多花時間在繼續返回緊急就診的患者身上,同樣重要的是,醫生到達工作時有足夠休息和良好飲食。如果病情沒有改善,還鼓勵患者返回急診室,有可能第二次機會看到你的病例,將給予醫生以正確的方式把這些部分組合在一起。([摘譯自Bob Kronemyer,Physician cognitive errors can lead to misdiagnosis ,Aug 22, 2018,Clinical Diagnosis, Obstetrics-Gynecology & Women's Health, contemporary obgyn, http://www.contemporaryobgyn.net/clinical-diagnosis/physician-cognitive-errors-can-lead-misdiagnosis?rememberme=1&elq_mid=3003&elq_cid=499916.]

故若本案病人在病情明顯惡化或沒有任何改善之時,再度急診就醫,有第二次機會讓醫師看到你的病例及病情變化,醫生也必然會額外多花時間,以正確的方式把前後病情及變化組合在一起研判,應該就有機會避免本案悲劇的發生。

家屬病情惡化而未即時送醫,亦有明顯疏失

可見如果本案病人出院了,症狀轉劇或更明顯的急性症狀都出現了,為什麼家屬不會直接送往急診復診?尤其可以想像,病人吃了泌尿科的藥不但沒有改善,甚至腹痛腹脹反而更加明顯,尤其闌尾炎破裂出現急性腹膜炎的症狀時,病人捧著肚子,連走路都會痛至無法忍受,動也不敢動,甚至發高燒畏寒病情更加惡化,才會需要急診開刀治療。否則若病人只是初期的急性闌尾炎,其實泌尿科的藥若有抗生素,有百分之六十的機會,也會因而治好急性闌尾炎或壓制下去了,不致馬上破裂。

由此可見,顯然家屬對該70歲老人的照護亦有明顯疏失,沒有因病情惡化而即時送醫,對該病人錯失急救而喪命,與洪男之死有因果關係,所以家屬「與有過失」。惟考量家屬並非醫療專業人士,但疏於老人的觀察及後續的追蹤照護,家屬至少要負百分之四十的過失責任,故本案桃醫只需賠償家屬新台幣98.4萬元已足。

titles.gif (2030 bytes)
www.drkao.com
本站純為服務性質
本頁資料只供參考